Este documento presenta información sobre la inspección visual con ácido acético (IVAA) para la detección temprana del cáncer de cuello uterino. Explica que la IVAA es un método sencillo y de bajo costo que puede realizarse en áreas con recursos limitados. Además, resume los pasos del procedimiento de IVAA, sus fortalezas y limitaciones, y presenta datos sobre su sensibilidad y especificidad. También incluye información sobre el uso de la crioterapia para tratar lesiones intraepiteliales de cuello

1. Inspección Visual con Ácido
Acético – Crioterapia
Dr. Roberto Rodríguez Fajardo
Ginecólogo Oncólogo
IREN NORTE

2. Historia natural del cáncer cervical
Prevención Primaria Prevención Secundaria
Wright T, Schiffman M. Adding a Test for Human Papillomavirus DNA to Cervical-Cancer Screening. The New
England Journal of Medicine. 2003; 348:489-490.

3. CONTROL DE CÁNCER
CERVICAL
Detección
CIN
Infeccion 2/3
Prevenir
Cancer
invasivo
temprano
Cancer
avanzado
Tamizar Tratamiento
Enfermedad
terminal
HPV
Cuidado Paliativo
PROGRESO HISTORICO SE MUEVE EN OPOSICION A LA HISTORIA
NATURAL

4. DETECCIÓN DE CÁNCER DE CÉRVIX
PROBLEMA
o Método de detección a usarse
o Recursos humanos
o Diagnóstico y tratamiento

5. PRUEBA DE TAMIZAJE IDEAL
TENER:
•ALTA SENSIBILIDAD.
•ALTA ESPECIFICIDAD.
•QUE SE PUEDA REALIZAR POCAS VECES EN LA VIDA DE
UNA MUJER.
•ACCESIBLE PARA ÁREAS DE BAJOS RECURSOS.
•BIEN ACEPTADO Y TOLERADO POR LAS MUJERES.
•QUE SE PUEDA REALIZAR CON MUESTRAS TOMADAS POR LA
MISMA MUJER.

6. Métodos de detección del cáncer del cuello uterino .
A pesar de la implementación de programas de tamizaje efectivos ,
Todavía se presentan muertes por Cáncer de Cuello Uterino
Inspección visual con
ácido acético
Inspeccíón visual con
Lugol (VILI)
Papanicolaou convencional (*) Capture ® 2 (hc2, Digene
Corporation, Gaithersburg, MD)

7. DETECCIÓN TEMPRANA
PAPANICOLAOU
Entendido de células exfoliadas
del exo y endocervix
Sensibilidad 30 a 70 %
Especificidad > 90%
Falsos negativos 30 a 50%
Falsos positivos 5 a 70%
Errores en torna y lectura

8. Sensibilidad de la citología: CIN 2+
HART
Tuebingen
Hannover
Jena
French public
French private
Seattle
Canada
Combined
10% 30% 50% 70% 90% 100%0%
Cuzick J, Clavel C, Petry KU, et al. Overview of the European and North American studies on HPV testing in
primary cervical cancer
screening. The International Journal of Cancer.2006;119:1095-1101.
Mayrand HM, Duarte-Franco E, Rodrigues I, et al. Human papillomavirus DNA versus papanicolaou screening tests
CIN 2+

9. CÁNCER DE CÉRVIX
DETECCIÓN
Pasos de un Programa Clásico
• Toma de muestra Reporte
•Fijación Envío y entrega de reporte
• Transp. a laboratorio Evaluación colposcopica
• Procesamiento Resultados
• Lectura Tratamiento

10. DETECCIÓN TEMPRANA
Inspección Visual con Ácido Acético
•Alternativa de tamizaje en países de bajos
recursos
•Evaluación del cuello uterino con
ácido acético y una fuente de luz
•Filosofía “ver y tratar”
•Población objetivo: Mujeres entre 30 y 50
años que hayan tenido RS
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»ofJotat

11. DETECCION TEMPRANA
Inspección Visual con Ácido Acético
Condiciones para el examen:
1. En cualquier momento del ciclo
menstrual.
2. Durante el embarazo (no es óptimo).
3. ITS (recomendación de tratamiento
previo).
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■ téy¡hnHn»É» i IJm—ri»j

12. Evaluación de la usuaria
Realizar una breve anamnesis, incluyendo:
- Historia menstrual.
- Patrón de sangrado ( irregular o postcoital).
- Paridad.
- Primera relación sexual.
- Uso de métodos anticonceptivos.
- Factores de riesgo de cáncer de cuello uterino.

13. Evaluación de la usuaria
Realizar un examen limitado, incluyendo:
- Vulva
- Vagina
- Cuello uterino
- Examen bimanual
- Examen rectovaginal (si se indica)

14. IVAA
Materiales
- Mesa de examen
- Fuente de luz
- Espéculo bivalvo (Cusco o Graves)
- Hisopos de algodón
- Guantes
- Bajalenguas de madera o preservativos
- Solución de ácido acético 3 a 5%
- Solución de cloro al 0,5% para descontaminación
- Formulario de registro
•Jhpiego

17. ••

18. Técnica de la IVAA (I)
► Insertar el espéculo vaginal y exponer
claramente el cuello uterino
 Remover detritus suavemente con un
algodón
► Lavar suavemente el cervix con ácido
acético al 5% por 60 segundos

19. Técnica de la IVAA (II)
► Secar suavemente el cérvix
► Evaluar el cérvix con la ayuda de
una fuente de luz de 100 watts

20. Clasificación de la IVAA en relación
con los resultados clínicos
CLASIFICACIÓN HALLAZGOS CLINICOS
Test positivo Epitelio acetoblanco o placas blancas
elevadas y gruesas, normalmente
cerca de la UEC
Test negativo Epitelio liso, rosado, uniforme y sin
características especiales, ectropión,
pólipo, cervicitis, inflamación o
quistes de Naboth.
Sospecha de cáncer
Ulcera o crecimiento con aspecto de
coliflor; masa fungosa.

21. Importancia clínica y localización de las
lesiones acetoblancas: Lesiones
insignificantes
Lejos de UEC
Áreas acetoblancas
difusas sin contorno
definidos
Una línea
acetoblanca que
aparece justo en el
borde del exocérvix
La apariencia
linear
acetoblanca es
insignificante
Áreas circulares
tenues en el
endocérvix

22. Importancia clínica y localización de las
lesiones acetoblancas: Lesiones
significativas
Áreas acetoblancas gruesas bien
definidas, parecidas a la
leucoplaquia, que aparecen en la
ZT, que se proyectan tanto al
exocérvix como al endocérvix

23. IVAA: Procedimiento
Muy importante:
► Exponer adecuadamente el cérvix
► Respetar los tiempos recomendados

24. No hay magnificación
m

31. RECOMENDACIONES
La inspección visual con ácido acético
debe formar parte del examen
ginecológico habitual de toda paciente.

32. PROTOCOLO IVAA
TOTAL DE PACIENTES: 1921

33. PERDIDAS DE VISTA
TOTAL PV %
IVAA
POSITIVA
132 3 2.3
PAP
POSITIVO
80 21 26.3

34. EXACTITUD DE LA IVAA (NIC 2 + Enfermedades)
Autor, año y país del estudio N° de participantes Sensibilidad % Especificidad %
Denny y col, 2000, Sudáfrica 2885 67 84
Denny y col., 2000, Sudáfrica 2754 70 79
Belinson y col., 2001, China 1997 71 74
U. Zimbabwe/JHPIEGO, 1999 Zimbabwe 2148 77 64
Cronje y col., 2003, Sudáfrica 1093 79 49
Sankaranarayanan y col., 2004 India &
Africa
54 981 79 86
Denny et al., Cáncer 2000; 89: 826-33; Denny et al., Cáncer 2002; 94:1699-707; Belinson et al., Obstet
Gynecol 2001;98: 44144; Lancet 1999; 353: 869-73; Cronje et al., Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 395-400;
Sankaranarayanan et al., Int J Cáncer 2004;110:907-13.

35. POSITIVO / REFERENCIA
44

36. SOSPECHA DE CANCER
45

37. POSITIVO / CRIOTERAPIA
46

39. NEGATIVO
48

40. POSITIVO / REFERENCIA
49

41. SOSPECHA DE CANCER
50

42. POSITIVO / REFERENCIA
51

43. 25
NEGATIVO

44. es
NEGATIVO

45. I
NEGATIVO
54

46. POSITIVO / REFERENCIA
55

47. POSITIVO / REFERENCIA
56

48. POSITIVO / CRIOTERAPIA
57

49. POSITIVO / CRIOTERAPIA
58

50. NEGATIVO
59

51. POSITIVO / CRIOTERAPIA
60

52. POSITIVO / REFERENCIA
61

53. SOSPECHA DE CANCER
62

54. POSITIVO / REFERENCIA
63

55. POSITIVO / CRIOTERAPIA
64

56. POSITIVO / REFERENCIA
65

57. POSITIVO / CRIOTERAPIA
66

58. POSITIVO / REFERENCIA
67

59. POSITIVO / REFERENCIA
68

60. POSITIVO / REFERENCIA
69

61. POSITIVO / REFERENCIA
70

62. POSITIVO / CRIOTERAPIA
71

63. SOSPECHA DE CANCER
72

64. POSITIVO / CRIOTERAPIA
73

65. POSITIVO / CRIOTERAPIA
74

66. SOSPECHA DE CANCER
75

67. POSITIVO / REFERENCIA
76

68. POSITIVO / REFERENCIA
77

69. SOSPECHA DE CANCER
78

70. POSITIVO / CRIOTERAPIA
79

71. POSITIVO / REFERENCIA
80

72. POSITIVO / CRIOTERAPIA
81

73. IVAA
Fortalezas
> Método sencillo, fácil de aprender.
> Bajos costos.
> Aplicabilidad por personal de salud básica.
> Resultado inmediato.
> Requiere de una sola visita.
> Integración a los servicios de atención
primaria de la salud.
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74. IVAA
Limitaciones
> Especificidad moderada lleva a
tratamiento innecesario.
> Es necesario implantar métodos
uniformes de adiestramiento y control
de calidad.
> Limitaciones en mujeres
posmenopáusicas.
> Dependiente del evaluador.
<!•)Jhpiego #P0Xb
» e# >*«« Hov*ew
IXurUi

75. 2.1 INTRODUCTION OF VISUAL INSPECTION (VIA) FOR CERVICAL CANCER SCREENING
STATUS: END OF 2010
■ NATIONAL PROGRAMS: VISUAL INSPECTION IN THE NATIONAL SCREENING NORMS
AND AVAILABLE ON A LIMITED OR UNIVERSAL BASIS THROUGH THE PUBLIC SECTOR
■ PILOT PROGRAMS: VISUAL INSPECTION AVAILABLE THROUGH PILOT OR
DEMONSTRATION PROJECTS ORGANIZED BY THE MIN1STRY OF HEALTH OR NGO
PARTNERS
NOVIA PROGRAM
The ¡nformation represented here has been
col-lected through interviews with individuáis
and organizations involved with the countries
represented and has not been verified with
individual Ministries of Health. Any oversights
or inaccura-cies are unintentional.

76. IVAA:
• Alta sensibilidad ?
• Alta especificidad.
• Que se pueda realizar pocas veces en la vida de una mujer.
• Accesible para areas de bajos recursos.
• Bien aceptado y tolerado por las mujeres.
• Que se pueda realizar con muestras tomadas por la misma.

77. Crioterapia en Lesiones
Intraepiteliales de
Cuello Uterino

78. El Cérvix
Union E-C
Zona de
transformación
Nuevo
UEC
Epitelio escamoso
Metaplasia
inmadura
Metaplasia
madura
Epitelio columnar

79. Terapias Ambulatorias
• Criocirugia
• Vaporizacion con laser
• Asa diatermica (LEEP)
• Cono frio (*)

80. CRIOTERAPIA

81. Principios Biológicos
Transferencia de calor
-Remoción de calor a una velocidad mayor que la
producción por la irrigación sanguínea
Efecto Joule-Thompson
- Fenómeno físico
- Expansión de un gas disminuye la
temperatura
Adaptado del material elaborado por el Dr. D. Ferris, Medical College
of Georgia

82. Principios Biológicos
Daño Celular
-Función de la temperatura letal final y la
duración del congelamiento
Citodestrucción
-Muerte celular
-Producto de la deshidratación intracelular y/o la
formación de cristales de hielo
-Estos perforan la membrana celular
-Perdida de contenido intracelular
Adaptado del material elaborado por el Dr. D. Ferris, Medical College of
Georgia

83. CRIOTERAPIA
Generalidades
• Técnica citodestructiva por congelamiento de
la zona de transformación.
• Usa dioxido de carbono u oxido nitroso.
• Técnica de “doble congelación” 3 - 5 - 3.
«Jhpiego #P0TH
V o# £ihm Moptftw
Uwirvuty

84. Criocirugía
• Optima efectividad con congelamiento:
- 3 a 5 mm mas allá del aplicador y
- Profundidad de mas de 4 mm
• Máxima efectividad para NIC 1 y 2
• Efectividad de 90% para NIC 3

85. Temperaturas Importantes
■ N2O Líquido -195.8
■ N2O Gas - 89.5
■ CO2 Gas - 78.5
■ Punta de CrioStat - 65.0
■ Temperatura Letal <- 20.0

86. Terapia Destructiva
• Cuando no hay evidencia de cáncer invasor
• Lesión limitada al ectocérvix
• Lesión enteramente visible
• Lesión de tamaño pequeño
• Sin involucrar el endocérvix

87. Tasa de
Curacion
(CIN III)
Andersen & Husthe 1992
Olatunbosun et al 1992
Berget et al 1991
Draeby-Kristiansen et al 1991
Creasman et al 1984
Wright 1981
Hemmingson et al 1981
261
70
93
96
770
152
181
84
90
96
92
90
86
84
78
81
91
86
82
75
82
Años de
Observacion
Despues del
Tratamiento
7
5
2
10
2
1-3.5
5-8
Autor Numero
De
Mujeres
Tasa de
Curacion
(total)
CRIOTERAPIA
Eficacia

88. CRIOTERAPIA
Instrucciones para la paciente
• Flujo vaginal claro y abundante hasta por 6 semanas
• Dolor abdominal leve - Analgésico común
• No relaciones sexuales por 4 semanas
• ATENCIÓN A LOS SIGNOS DE ALARMA:
• Fiebre por más de 02 días
• Dolor abdominal bajo severo
• Sangrado profuso o con coágulos
• Seguimiento control en un mes y al año
JIHMKKIIIl
lísfe •Jhpiego #P0TH

89. CRIOTERAPIA
Ventajas
> Efectivo 90-95%, para lesiones pequeñas y medianas
> Accequible y fácil de aprender
> Equipos fáciles de usar
> No se necesita anestesia
> No requiere electricidad
> Mínimos efectos secundarios/complicaciones
> Relativamente económico
QJhpiego

90. CRIOTERAPIA
Desventajas
> Menos efectivo en lesiones grandes.
> No se obtiene tejido para estudio histológico.
> Requiere suministro regular de gas
congelante.
«Jhpiego #P0TH
V o# fjhm Mopftftw
Uwirvuty

91. CRIOTERAPIA
Indicaciones y Condiciones
Pacientes con IVAA POSITIVA La lesión:
1. No es sospechosa de cáncer
2. Ocupa menos del 75% de cuello uterino
3. No se extiende a la pared vaginal o endocérvix
4. Se extiende menos de 2 mm más allá de la punta de la criosonda
La mujer:
• No debe estar gestando
• Ha recibido consejería y dado su consentimiento
«Jhpiego #P0TH
i* o# £ihm Moptftw
Uwirvuty

92. CRIOTERAPIA
Contraindicaciones absolutas
> Embarazo (reevaluar después de 06 semanas del
parto)
> HTA o DM descompensada
> Fiebre alta
> Severa enfermedad inflamatoria cervical
> Hemorragias uterinas anormales
«Jhpiego #POJH

93. CRIOTERAPIA
Instrumentos y equipo
Mesa de examen
Fuente de luz
 Espéculo bivalvo
Bandeja de instrumentos o un contenedor
Unidad de crioterapia
Dióxido de carbono comprimido u óxido nitroso
10
2
«Jhpiego #P0TH

95. CRIOTERAPIA
Procedimiento
«Jhpiego #P0TH
V o# fjhm Mopftftw
Uwirvuty

96. a) Bola de hielo en el cuello uterino inmediatamente después de la crioterapia. b) Aspecto
2 semanas después. c) 3 meses después. d) 1 año después.

97. CRIOTERAPIA
Procedimiento
> Consejería y consentimiento informado.
> Verificar equipo e insumos.
> Colocación de la paciente en la mesa de examen.
> Visualización adecuada del cuello uterino.
> Limpiar secreciones.
nmminMM 1 03«Jhpiego #P0TH

98. Complicaciones
• Estenosis del canal
• Quemadura de la pared vaginal
• Fistula
• Enfermedad inflamatoria pélvica

99. Relación de Fallas Clínicas a las
Características de la Lesión
(Boonistra, Obstet Ginecol 1990)
■ Congelaciones breves asociadas con
tamaño reducido de bola de hielo.
■ Lesiones de comisura.
■ Congelaciones mas largas tienen mejores
resultados.
■ Aplicadores con punta tiene mejor
resultados que los planos.

100. Conclusión
■ La crioterapia es una técnica eficaz de
tratar la displasia del cuello uterino.
■ La crioterapia ha mostrado ser seguro
casi sin complicaciones mayores.

101. Algoritmo de manejo para países en
desarrollo
TAMIZA JE
COL
TRATAMIENTO
TAMIZAJE Y
TRATAMIENTO

102. Algoritmo en el manejo para países en
desarrollo
IVAA
Referencia
Tratamiento

104. GRACIAS