ATENEO CENTRAL<br />20 de Julio de 2011<br />
CASO CLÍNICO<br />SEXO:  FemeninoEDAD: 71 añosOCUPACIÓN:Ama de casa<br />
FRCV 1°:<br /><ul><li>   Hipertensión arterial de 7 años de evolución en tratamiento con ramipril e hidroclorotiazida (Tri...
   Diabetes en tratamiento con rosiglitazona (Diaben®)
   Dislipemia en tratamiento con ezetimibe (estatinas        suspendidas por elevación de CPK)
 Otros: hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina</li></li></ul><li>ANTECEDENTES:<br /><ul><li>2005: comienza con ang...
2007: consulta. Se le realizan exámenes complementarios</li></li></ul><li>Exámenes Complementarios<br />Ecocardiograma dic...
 Fey   70%
 Calcificación valvular mitroaórtica
 Gradiente aórtico: 37/ 20 mmHg; velocidad máxima 3,05 m/ seg (moderada)
 Disfunción diastólica grado I
 IT trivial, PSAP 31 mmHG</li></li></ul><li>Exámenes Complementarios<br />Perfusión Miocárdica SPECT enero 2008:<br /><ul>...
 Positiva por angor
 Negativa para ST
 Imágenes: isquemia miocárdica inferoapical</li></li></ul><li>Conducta<br /><ul><li> Se inicia tratamiento con aspirina, c...
 No hubo mejoría clínica</li></li></ul><li>Exámenes Complementarios<br />Cinecoronariografía junio 2008:<br /><ul><li> Les...
 Lesión del  70%- 80% tercio medio descendente anterior
  1º rama diagonal 70%
 VTG: Fey 60%
 Se efectúa angioplastia con implante de stent liberador de droga en el mismo acto a la arteria descendente anterior</li><...
 Bajo tratamiento con aspirina, clopidogrel, diltiazem y control de factores de riesgo (glucemia, lípidos, hormonas tiroid...
 Julio 2008: disnea al caminar 300 metros
 Semiología: soplo sistólico aórtico 3/6 con 2º ruido disminuido
 ECG: ritmo sinusal, FC 72, SAI. Resto sin alteraciones</li></li></ul><li>Exámenes Complementarios<br />Ergometría agosto ...
 Alcanzó el 78% de la frecuencia cardíaca máxima estimada
 Equivalente a 2,2 METs
 Doble producto alcanzado 17 920
 Presentó disnea durante la prueba, que motivó la detención de la misma
 Comportamiento adecuado de la tensión arterial
 Sin signos de falla cardíaca
 A nivel del ECG, no presentó alteraciones del ST-T ni arritmias</li></li></ul><li>Evolución<br /><ul><li> Comienza progra...
  Sin mejoría sustancial
  Septiembre 2009: nuevo ecocardiograma doppler sin cambios de jerarquía
 Espirometría sin alteraciones
   Octubre 2010: progresa disnea al caminar 50- 100 metros</li></li></ul><li>Exámenes Complementarios<br />Ecocardiograma ...
 Hipertrofia concéntrica leve (SIV 13 mm- PP 11 mm) a predominio septal
 Función sistólica conservada (Fey 70%)
 Raíz de aorta normal (32 mm)
 Leve dilatación de aurícula izquierda (45 mm)</li></li></ul><li>Exámenes Complementarios<br />Ecocardiograma doppler octu...
  Esclerocalcificación valvular aórtica con apertura reducida
  Calcificación valva posterior mitral con apertura conservada</li></li></ul><li>Exámenes Complementarios<br />Ecocardiogr...
 Área valvular aórtica 1 cm2 (0,55 cm/ m2)
 Estenosis aórtica moderada a severa
 Insuficiencia aórtica leve </li></li></ul><li>Exámenes Complementarios<br />Ecocardiograma octubre 2010:<br /><ul><li> Di...
 Área valvular mitral 3 cm2
Insuficiencia mitral leve, area del jet 3 cm2
 Insuficiencia  tricuspídea leve
 Hipertensión pulmonar leve (PSAP 35 mmHG)</li></li></ul><li>Evolución<br /><ul><li> Evaluada por Dr. Perrone y Dr. Tomass...
Doppler carotídeo: leve ateromatosis bilateral sin lesiones hemodinámicamente significativas</li></li></ul><li>Exámenes Co...
 Circunfleja sin lesiones significativas
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20-07-11

  1. 1. ATENEO CENTRAL<br />20 de Julio de 2011<br />
  2. 2. CASO CLÍNICO<br />SEXO: FemeninoEDAD: 71 añosOCUPACIÓN:Ama de casa<br />
  3. 3. FRCV 1°:<br /><ul><li> Hipertensión arterial de 7 años de evolución en tratamiento con ramipril e hidroclorotiazida (Tritace HCT®)
  4. 4. Diabetes en tratamiento con rosiglitazona (Diaben®)
  5. 5. Dislipemia en tratamiento con ezetimibe (estatinas suspendidas por elevación de CPK)
  6. 6. Otros: hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina</li></li></ul><li>ANTECEDENTES:<br /><ul><li>2005: comienza con angor al caminar 100 metros que cede con el reposo
  7. 7. 2007: consulta. Se le realizan exámenes complementarios</li></li></ul><li>Exámenes Complementarios<br />Ecocardiograma diciembre 2007:<br /><ul><li> Ventrículo izquierdo de tamaño y función sistólica normales
  8. 8. Fey 70%
  9. 9. Calcificación valvular mitroaórtica
  10. 10. Gradiente aórtico: 37/ 20 mmHg; velocidad máxima 3,05 m/ seg (moderada)
  11. 11. Disfunción diastólica grado I
  12. 12. IT trivial, PSAP 31 mmHG</li></li></ul><li>Exámenes Complementarios<br />Perfusión Miocárdica SPECT enero 2008:<br /><ul><li> Ergometría suficiente
  13. 13. Positiva por angor
  14. 14. Negativa para ST
  15. 15. Imágenes: isquemia miocárdica inferoapical</li></li></ul><li>Conducta<br /><ul><li> Se inicia tratamiento con aspirina, clopidogrel, diltiazem, trimetazidina
  16. 16. No hubo mejoría clínica</li></li></ul><li>Exámenes Complementarios<br />Cinecoronariografía junio 2008:<br /><ul><li> Lesión del 60% tercio medio de coronaria derecha
  17. 17. Lesión del 70%- 80% tercio medio descendente anterior
  18. 18. 1º rama diagonal 70%
  19. 19. VTG: Fey 60%
  20. 20. Se efectúa angioplastia con implante de stent liberador de droga en el mismo acto a la arteria descendente anterior</li></li></ul><li>Evolución<br /><ul><li> Camina 7 a 8 cuadras diarias sin angor
  21. 21. Bajo tratamiento con aspirina, clopidogrel, diltiazem y control de factores de riesgo (glucemia, lípidos, hormonas tiroideas normales)
  22. 22. Julio 2008: disnea al caminar 300 metros
  23. 23. Semiología: soplo sistólico aórtico 3/6 con 2º ruido disminuido
  24. 24. ECG: ritmo sinusal, FC 72, SAI. Resto sin alteraciones</li></li></ul><li>Exámenes Complementarios<br />Ergometría agosto 2008:<br /><ul><li>Prueba detenida por disnea a los 300 kilográmetros
  25. 25. Alcanzó el 78% de la frecuencia cardíaca máxima estimada
  26. 26. Equivalente a 2,2 METs
  27. 27. Doble producto alcanzado 17 920
  28. 28. Presentó disnea durante la prueba, que motivó la detención de la misma
  29. 29. Comportamiento adecuado de la tensión arterial
  30. 30. Sin signos de falla cardíaca
  31. 31. A nivel del ECG, no presentó alteraciones del ST-T ni arritmias</li></li></ul><li>Evolución<br /><ul><li> Comienza programa de rehabilitación cardiovascular
  32. 32. Sin mejoría sustancial
  33. 33. Septiembre 2009: nuevo ecocardiograma doppler sin cambios de jerarquía
  34. 34. Espirometría sin alteraciones
  35. 35. Octubre 2010: progresa disnea al caminar 50- 100 metros</li></li></ul><li>Exámenes Complementarios<br />Ecocardiograma doppler octubre 2010:<br /><ul><li> Ventrículo izquierdo de tamaño conservado ( VI 49mm -27 mm)
  36. 36. Hipertrofia concéntrica leve (SIV 13 mm- PP 11 mm) a predominio septal
  37. 37. Función sistólica conservada (Fey 70%)
  38. 38. Raíz de aorta normal (32 mm)
  39. 39. Leve dilatación de aurícula izquierda (45 mm)</li></li></ul><li>Exámenes Complementarios<br />Ecocardiograma doppler octubre 2010:<br /><ul><li> Cavidades derechas de tamaño normal
  40. 40. Esclerocalcificación valvular aórtica con apertura reducida
  41. 41. Calcificación valva posterior mitral con apertura conservada</li></li></ul><li>Exámenes Complementarios<br />Ecocardiograma octubre 2010:<br /><ul><li> Velocidad máxima aórtica 4 m/ seg, gradiente máximo 64 mmHg, medio 40 mmHg
  42. 42. Área valvular aórtica 1 cm2 (0,55 cm/ m2)
  43. 43. Estenosis aórtica moderada a severa
  44. 44. Insuficiencia aórtica leve </li></li></ul><li>Exámenes Complementarios<br />Ecocardiograma octubre 2010:<br /><ul><li> Disfunción diastólica grado II
  45. 45. Área valvular mitral 3 cm2
  46. 46. Insuficiencia mitral leve, area del jet 3 cm2
  47. 47. Insuficiencia tricuspídea leve
  48. 48. Hipertensión pulmonar leve (PSAP 35 mmHG)</li></li></ul><li>Evolución<br /><ul><li> Evaluada por Dr. Perrone y Dr. Tomassini , quien sugiere TAC multislice y doppler de vasos del cuello (soplo carotídeo)
  49. 49. Doppler carotídeo: leve ateromatosis bilateral sin lesiones hemodinámicamente significativas</li></li></ul><li>Exámenes Complementarios<br />TAC Multislice:<br /><ul><li> Descendente anterior con lesión del 50% en el borde proximal del stent, que se halla permeable, sin reestenosis. Leve ateromatosis del resto de la arteria
  50. 50. Circunfleja sin lesiones significativas
  51. 51. Coronaria derecha calcificada en tercio medio, sin lesiones significativas</li></li></ul><li>Exámenes Complementarios<br />TAC Multislice:<br /><ul><li> VTG: conservado
  52. 52. Raíz de aorta y aorta ascendente: normales
  53. 53. Válvula aórtica tricúspide: moderadamente calcificada, con apertura disminuida</li></li></ul><li>Evolución<br /><ul><li> Evaluada por Dr. Milano, se decide efectuar CCG pre quirúrgica
  54. 54. Cinecoronariografía ( Marzo 2011): </li></ul>Lesión del 30% en el margen proximal del stent de arteria descendente anterior; arteria coronaria derecha en tercio medio 45%. Gradiente transvalvular aórtico 17 mmHg. Estenosis aórtica leve, insuficiencia mínima. Fey 53%<br />
  55. 55. Evolución<br />Se decide no realizar la cirugía.<br />La paciente, en la actualidad, continúa con los mismos síntomas (angor y disnea CF II-III)<br />Realiza una consulta con otro profesional<br />
  56. 56. Pediría otro estudio complementario ?<br />
  57. 57. Evolución<br />Se realiza ecostress<br />
  58. 58. ACTUALIZACION<br />ESTENOSIS AORTICA<br />Dr. Carlos Dumont<br />
  59. 59.
  60. 60.
  61. 61.
  62. 62.
  63. 63.
  64. 64. INCONSISTENCIA DE LOS CRITERIOS DE SEVERIDAD DE LA ESTENOSIS AÓRTICA<br />
  65. 65.
  66. 66.
  67. 67. BAJO FLUJO PARADOJICO/ESTENSOSIS AORTICA CON BAJO GRADIENTE<br />-512 PACIENTES (RETROSPECTIVO): AVA <0,6 CM/M2, FE > 50%<br />-FLUJO NORMAL (>35ML/M2): 65%<br />-BAJO FLUJO PARADOJICO (<35ML/M2): 35%<br />
  68. 68. BAJO FLUJO PARADOJICO/ESTENSOSIS AORTICA CON BAJO GRADIENTE<br />
  69. 69. BAJO FLUJO PARADOJICO/ESTENSOSIS AORTICA CON BAJO GRADIENTE<br />
  70. 70. -CONCLUSIÓN:<br />-35% de los pacientes con Estenosis Aórtica severa tienen BAJO FLUJO/BAJO GRADIENTE, a pesar de una FE normal.<br />-Patrones asociados con una post-carga global aumentada, remodelado VI concéntrico severo, tienen peor sobrevida, sugiriendo una enfermedad en un estadio mas avanzado.<br />-Esta condición a menudo no es diagnosticada, lo que lleva a subestimar los síntomas y a una demora inapropiada de la cirugía.<br />
  71. 71. LOS SIGNOS DE ESTENOSIS AORTICA SEVERA (ALTO GRADIENTE), PUEDE ESTAR ENMASCARADO POR LA PRESENCIA DE HIPERTENSION CONCOMITANTE<br />
  72. 72. Efecto del flujo<br />
  73. 73. Impacto de la HTA en la Estenosis Aórtica<br />
  74. 74.
  75. 75. DETERIORO DE LA FUNCION VENTRICULAR INTRINSECA <br />
  76. 76. Valor agregado del BNP sobre la velocidad aortica pico<br />Estudio prospectivo, 211 ptes asintomáticos con estenosis aortica moderada-severa<br />
  77. 77. VALOR EL GRADO DE CALCIFICACION DE LA VALVULA<br />
  78. 78. CONCLUSION<br />-Algunos casos de BAJO GRADIENTE, pueden deberse a:<br /> -Hipertensión arterial , debe ser adecuadamente tratada.<br /> -Disfunción miocárdica intrínseca, SPECKLE TRACKING<br />Grado de Calcificación <br />BNP<br />DECISIÓN CLINICA<br />
  79. 79. DOPPLER VS CATETERISMO<br />
  80. 80.
  81. 81.
  82. 82.
  83. 83.
  84. 84. ESTENOSIS AORTICA MODERADA SINTOMÁTICA<br />
  85. 85. CONCLUSION<br />-Algunos casos de BAJO GRADIENTE, pueden deberse a:<br /> -Hipertensión arterial , debe ser adecuadamente tratada.<br /> -Disfunción miocárdica intrínseca, SPECKLE TRACKING<br />Grado de Calcificación <br />BNP<br />DECISIÓN CLINICA<br />

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