Ateneo Central21 de Noviembre de 2012
Sexo• MasculinoEdad• 59 años
Enfermedad actual• Consulta al Servicio de Traumatología de otra institución por  cuadro de dolor dorsal tipo puñalada, qu...
AntecedentesFactores de Riesgo CV• HTA• DLP• Ex TBQ• Antecedentes familiares de enfermedad CV (padre IAM 49  años)Otros an...
Examen FísicoSignos Vitales• TA : 100/75 mmHg, FC: 100 lpm, FR: 16 rpm , T : 36,2 , Sat: 87% a Fi02 21%CV• Ingurgitación y...
ECG ingreso                 34 mm              sumatoria                     ST
Evolución• IAM anterior extenso de 48 hs de evolución• Sintomático al ingreso                           Mortalidad        ...
• Conducta?
Hemodinamia  Lesión 70% CD
PRE
POST
ANTES   DESPUES
Evolución• En la sala de hemodinamia evoluciona  inestable hemodinamicamente con  requerimiento de infusión ev de dopamina...
ECG post ATPC                 15 mm                sumatoria                   ST
Evolución• Regresa a UCO con goteo de dopamina y asistido  con IABP• 6 hs después aproximadamente se decide rotar a  NA (h...
Laboratorio             ingreso      Post ATPC 1º día    2º día    3º día    4 día     5 díaGB           22.000           ...
Curva enzimática300025002000                                      CPK1500                                      TGO        ...
Rx Tórax
Evolución1er día de evolución:Se retira balón de contrapulsación (30 hs aprox)2do día de evolución:Se suspenden inotrópico...
Ecocardiograma• Fracción de eyección VI 35%• Hipoquinesia septum apical, antero apical y  latero apical.• Insuficiencia mi...
ECG al alta: 5to día
TTO al alta•   AAS 200 mg/día•   Prasugrel 10 mg/día•   Carvedilol 3,125 mg c/12 hs•   Enalapril 2,5 mg/día•   Espironolac...
BCIA en el Shock CardiogénicoLo viejo y lo nuevo …
• SC complica el 6-10% de todos los IMCST y continua  siendo la primer causa de muerte, con tasas de  mortalidad hospitala...
Diástole: Inflado del BIA                 . Aumento de la                   perfusión coronaria
Sístole: Desinflado del BIA                • Disminuye el trabajo                cardíaco                • Disminuye el   ...
• El Balón Intraaórtico (BIA) ha sido utilizado desde  hace más de treinta años y aún es el dispositivo de  soporte más co...
BCIA en SCAST complicado con shock cardiogénico
Mechanical Support of the Failing Heart                                  Pre Revascularización
• La evidencia para esta recomendación no está apoyada por un  gran estudio randomizado, sino por registros y estudios  ob...
Que deberían tener en cuenta las       Nuevas Guías …
• Un metanálisis (n=1009, 7 estudios  randomizados, BCPA en STEMI, evaluando  mortalidad a 30 días, mejoría de la FE, stro...
Sin diferencias significativas    en mortalidad a 30 ds
BCIA se asoció a un mayor riesgo de Stroke 2% (95% CI,0–4%; P = 0.03)Se asoció a una mayor tasa de Sangrado 6% (95% CI,1–1...
•El uso de BCIA en el grupo TLse asoció a una  disminución Absoluta de lamortalidad a 30  días del 18%   (p=0.0001) •En el...
• pacientes de grupo BCIA fueron en promedio 7 años más  jóvenes y la frecuencia de los hombres fue 10% más alto  (peor pr...
3 estudios    randomizados, com    parando    dispositivos de    asistencia    ventricular y BCIA    en el tratamiento    ...
COMPLIC
• En SC el uso de dispositivos percutáneos de  asistencia ventricular (DAV), otorgó un  soporte hemodinámico superior al B...
AMI (with or without ST-segment elevation)complicated by cardiogenic shock and if earlyrevascularization (by means of PCI ...
The IABP-SHOCK II trial fue un estudiomulticentrico, abierto , y randomizado       -El procedimiento mas frecuentemente   ...
no hubo diferencia significativa en la mortalidad entrelos 37 pacientes (13,4%) en los que se insertó el balónantes de la ...
BCIA en SCAST complicado con shock cardiogénico
The European Society of Cardiology 2012
Gracias
21-11-2012
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21-11-2012

  1. 1. Ateneo Central21 de Noviembre de 2012
  2. 2. Sexo• MasculinoEdad• 59 años
  3. 3. Enfermedad actual• Consulta al Servicio de Traumatología de otra institución por cuadro de dolor dorsal tipo puñalada, que se irradia a ambos brazos, que inició luego de hacer un esfuerzo físico , sin otros síntomas acompañantes. Se lo interpreta como dolor muscular y recibe analgésicos IM con lo cual cede parcialmente su molestia.• Continua con dolor leve, que desaparece por momentos pero persiste la mayor parte del tiempo por lo cual consulta nuevamente siendo medicado con corticoides.• 48 hs después y ante la persistencia del dolor, consulta a su cardiólogo de cabecera quien le realiza ECG en el que se observa SST anterior extenso y lo deriva de urgencia a esta institución.• Ingresa a esta institución sintomático.
  4. 4. AntecedentesFactores de Riesgo CV• HTA• DLP• Ex TBQ• Antecedentes familiares de enfermedad CV (padre IAM 49 años)Otros antecedentes• Hipotiroideo• Colecistectomía (1989)Medicación actual• Telmisartan 40 mg/día• Amlodipina 5 mg/día• T4 100 mg/día
  5. 5. Examen FísicoSignos Vitales• TA : 100/75 mmHg, FC: 100 lpm, FR: 16 rpm , T : 36,2 , Sat: 87% a Fi02 21%CV• Ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo inspiratorio• Ritmo de galope con R3• SS mitral, 2/6 , con irradiación a axila.• Ch punta no desplazadoRespiratorio• Rales crepitantes bilaterales hasta campo medio.MMII• Pulsos periféricos conservados, simétricos• Sin edemas.Abdomen• Sin visceromegalias• Cicatriz mediana lateral derecha
  6. 6. ECG ingreso 34 mm sumatoria ST
  7. 7. Evolución• IAM anterior extenso de 48 hs de evolución• Sintomático al ingreso Mortalidad intrahospitalaria 6% 17% 38% 81%
  8. 8. • Conducta?
  9. 9. Hemodinamia Lesión 70% CD
  10. 10. PRE
  11. 11. POST
  12. 12. ANTES DESPUES
  13. 13. Evolución• En la sala de hemodinamia evoluciona inestable hemodinamicamente con requerimiento de infusión ev de dopamina (hasta 6,5 gammas)• Se decide asistirlo con balón de contrapulsación intra aórtico.
  14. 14. ECG post ATPC 15 mm sumatoria ST
  15. 15. Evolución• Regresa a UCO con goteo de dopamina y asistido con IABP• 6 hs después aproximadamente se decide rotar a NA (hasta 0,06 gammas)Resto del TTO:• AAS, Prasugrel (carga 60 mg) Rosuvastatina 20 mg/día, Omeprazol 40 mg/día, benzodiacepinas, opiáceos
  16. 16. Laboratorio ingreso Post ATPC 1º día 2º día 3º día 4 día 5 díaGB 22.000 16.190 12.000 10.490 10.180 10.390 (79,9%)Hb 14,9 13 13,2 12,1 12,1 12,8Hcto 43,1 38,9 39,2 36,2 36,1 38,2Pqt 295.000 301.000 248.000Glicemia 159 162 143 111 104 104Uremia 25 27 21 18 31 33Creatinina 0,65 0,73 0,77 0,83 0,92 1,04ClCr c 147 ml/minIono 139/3,9 133/3,7 133/4 133/4,4 133/4,1 133/4,4CPK 2589 2149 1406 571 292 191 170Mb 135TGO 156 141 55 38 27 28LDH 1558 1512 1469 1206 936 699Tropo 1,3
  17. 17. Curva enzimática300025002000 CPK1500 TGO LDH1000 500 0 1 2 3 4 5 6 7
  18. 18. Rx Tórax
  19. 19. Evolución1er día de evolución:Se retira balón de contrapulsación (30 hs aprox)2do día de evolución:Se suspenden inotrópicosSe agrega:• Bisoprolol 1,25 mg• Enalapril 2,5 mg/día• Espironolactona 25 mg/dia
  20. 20. Ecocardiograma• Fracción de eyección VI 35%• Hipoquinesia septum apical, antero apical y latero apical.• Insuficiencia mitral leve.• Insuficiencia tricuspidea leve.
  21. 21. ECG al alta: 5to día
  22. 22. TTO al alta• AAS 200 mg/día• Prasugrel 10 mg/día• Carvedilol 3,125 mg c/12 hs• Enalapril 2,5 mg/día• Espironolactona 25 mg/dia• Rosuvastatina 20 mg/día• Omeprazol
  23. 23. BCIA en el Shock CardiogénicoLo viejo y lo nuevo …
  24. 24. • SC complica el 6-10% de todos los IMCST y continua siendo la primer causa de muerte, con tasas de mortalidad hospitalaria cercanas al 50%.• SC con frecuencia se desarrolla poco después del inicio del infarto agudo de miocardio, generalmente no se diagnostica en la presentación Hospitalaria- En el SHOCK trial registry,293 de los pacientes que desarrollaron SC durante la hospitalización, éste ocurría dentro de las 6 hs en el 50% y dentro de las 24 hs en el 75%
  25. 25. Diástole: Inflado del BIA . Aumento de la perfusión coronaria
  26. 26. Sístole: Desinflado del BIA • Disminuye el trabajo cardíaco • Disminuye el consumo de Oxígeno por el miocardio • Aumenta el Débito Cardíaco
  27. 27. • El Balón Intraaórtico (BIA) ha sido utilizado desde hace más de treinta años y aún es el dispositivo de soporte más comúnmente utilizado, con más de 100.000 implantes anuales• Por actuar en forma indirecta en el corazón, presenta una modesta elevación del índice cardíaco, de aproximadamente 0,2 L/min. Por eso, es frecuente la asociación con drogas inotrópicas que buscan aumentar el gasto cardíaco, aún con el posible riesgo de daño de estos fármacos frente a la presencia de isquemia miocárdica
  28. 28. BCIA en SCAST complicado con shock cardiogénico
  29. 29. Mechanical Support of the Failing Heart Pre Revascularización
  30. 30. • La evidencia para esta recomendación no está apoyada por un gran estudio randomizado, sino por registros y estudios observacionales como SHOCK Trial y el Registro Americano de IAM (NRMI)-2. En estos dos estudios, la adición del BIA al tratamiento de reperfusión con fibrinolíticos redujo la incidencia de mortalidad hospitalaria.• Por otro lado, los pacientes que recibieron terapia de reperfusión a través de ICP primaria no se beneficiaron con la utilización del BIA (Mortalidad de 47% en la ICP con el uso de BIA versus 42% en la ICP sin BIA; p=NS)• La poco concluyente evidencia podría ser una explicación para el uso actual del BCIA en sólo 25-40% de los pacientes con SC, a pesar de las recomendaciones de las guías
  31. 31. Que deberían tener en cuenta las Nuevas Guías …
  32. 32. • Un metanálisis (n=1009, 7 estudios randomizados, BCPA en STEMI, evaluando mortalidad a 30 días, mejoría de la FE, stroke y sangrado.• Un segundo metanálisis (n=10.529, 9 estudios de cohortes) BCPA en shock cardiogénico, revascularizados con trombolíticos o PCI, analizando mortalidad a 30 días.
  33. 33. Sin diferencias significativas en mortalidad a 30 ds
  34. 34. BCIA se asoció a un mayor riesgo de Stroke 2% (95% CI,0–4%; P = 0.03)Se asoció a una mayor tasa de Sangrado 6% (95% CI,1–11%; P = 0.02)
  35. 35. •El uso de BCIA en el grupo TLse asoció a una disminución Absoluta de lamortalidad a 30 días del 18% (p=0.0001) •En el grupo ATPC 1°se asoció a un aumento absoluto de la mortalidad a 30 ds del 6% (95% CI, 3–10%; P = 0.0008).
  36. 36. • pacientes de grupo BCIA fueron en promedio 7 años más jóvenes y la frecuencia de los hombres fue 10% más alto (peor pronostico)• en los estudios de TL, el co-tratamiento con revascularización coronaria fue sustancialmente más frecuente en los pacientes que recibieron terapia de BCIA (Shock Trial= revascularización efectivamente redujo la mortalidad en pacientes con SC)• En los estudios de TL los pacientes mas graves se consideraron estar “muy mal” para beneficiarse con el BCIA y otros murieron antes de que pueda implantarse ( Grupo NO BCIA= Bias de selección)
  37. 37. 3 estudios randomizados, com parando dispositivos de asistencia ventricular y BCIA en el tratamiento del SCLos dispositivos evaluados fueron el Impella Recover y el Tandem Heart
  38. 38. COMPLIC
  39. 39. • En SC el uso de dispositivos percutáneos de asistencia ventricular (DAV), otorgó un soporte hemodinámico superior al BCIA.• No se tradujo en una disminución de la mortalidad a 30 días.• Los DAV presentaron una mayor tasa de complicaciones (especialmente el Tandem Heart).• Por el momento no se puede recomendar el reemplazo del BCIA por los DAV para el tratamiento del SC en pacientes que no responden a la terapia farmacológica.• Ensayos aleatorios controlados son necesarios para una mejor evaluación de los resultados clínicos y eventos adversos
  40. 40. AMI (with or without ST-segment elevation)complicated by cardiogenic shock and if earlyrevascularization (by means of PCI or CABG)was planned
  41. 41. The IABP-SHOCK II trial fue un estudiomulticentrico, abierto , y randomizado -El procedimiento mas frecuentemente usado para revascularización temprana fue ATPC 1°(95.8% dlp) -3.5% dlp se les realizo CRM Urgente o ATPC 1 con subsiguiente CRM -No revascularización : 3.2% - 30 pactes crossovers
  42. 42. no hubo diferencia significativa en la mortalidad entrelos 37 pacientes (13,4%) en los que se insertó el balónantes de la revascularización y los 240 pacientes(86,6%) en los que se insertó el balón después de larevascularización (mortalidad, 36,4% y36,8%, respectivamente, p = 0,96).
  43. 43. BCIA en SCAST complicado con shock cardiogénico
  44. 44. The European Society of Cardiology 2012
  45. 45. Gracias

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