Sesion actualizacion fa oct. 2019

Mª Belén Álvarez Ramos
EPIDEMIOLOGIA:
DIAGNÓSTICO:
Registro en el ECG de intervalos R-R irregulares y ondas P indistinguibles o no definidas
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca más frecuente en nuestro medio, cuya
prevalencia en España se sitúa, según los últimos datos del estudio OFRECE3 (2016) , en el
4,4% en la población mayor de 40 años.
La presencia de FA se asocia a un deterioro de la clase funcional y con un aumento hasta cinco
veces del riesgo de ictus y eventos tromboembólicos .
Así, un dato muy relevante es que hasta el 30% de los ictus son debidos a esta arritmia, siendo
en muchas ocasiones una FA silente, no diagnosticada previamente. Entre el 10 y el 40% de los
pacientes con FA requieren hospitalización cada año. Además se asocia a un incremento del
riesgo entre 1,5-2,0 veces de mortalidad . El gasto debido a la FA no hace sino aumentar,
debido al envejecimiento de la población, con una alta prevalencia de comorbilidades.

FISIOPATOLOGIA :
ESTRATEGIA DE TTO
REMODELADO
ESTRUCTURAL
IRREVERSIBLE DE LAS
AURICULAS
Episodios cortos de FA: daño en el miocardio auricular: aumenta riesgo de ACV

• FA que no ha sido diagnosticada antes,
independientemente de los síntomas
FA diagnosticada por
primera vez
• Autolimitada (la mayoria en 48h, pueden durar
hasta 7 dias)FA paroxística
• FA que se mantiene más de 7 dias, incluídos los que
se terminan por CVE o CV farmacologicaFA persistente
• FA continua , >= 1 año, tras adoptar estrategia
control de la FC
FA persistente de larga
duracion
• No se adoptan medidas para control del ritmo
• Aceptada por médico y paciente
FA permanente
Patrones de la fibrilación auricular

• Disfunción de VI (diastólica/sistólica), HTA de larga evoluc.
Pronóstico desfavorable
FA secundaria a enf. Cardiaca
estructural
• Rachas auriculares y episodios frecuentes y cortos de FA parox.
frecuente en pac. jóvenes y muy sintomática
FA focal
• FA en portadores de variantes genéticas comunes que se asocian a
la aparición precoz de la FAFA poligénica
• FA de nueva aparición (generalmente autolimitada) tras cirugia
mayor (habit. Cardiaca )en pacientes que estaban en RS previo a la
cirugia y no tenían antecedentes de FA
FA postoperatoria
• FA en pac. con estenosis mitral, tras cirugia de válvula mitral u
otras valvulopatías
FA en pacientes con estenosis
mitral y válvulas cardiacas
protésicas
• FA paroxística relacionada con la duración e intensidad del ejercicio
(aumento del tono vagal y del volumen auricular
FA en atletas
• FA en pacientes con miocardiopatías hereditarias ( mecanismo
arritmogénico de muerte súbita)FA monogénica
Tipos clínicos de fibrilación auricular

Abordaje integral del paciente con FA
¿Inestabilidad hemodinámica?
¿Existencia de factores precipitantes?
¿Necesidad de control de frecuencia cardiaca?
Evaluación y decisión sobre el control del ritmo cardiaco
¿Necesidad de anticoagulación?

Abordaje del paciente con FA en urgencias
La primera evaluación del paciente debe dirigirse a establecer si se
encuentra estable desde el punto de vista clínico y hemodinámico.
Si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica (hipotensión
arterial asociada a disfunción orgánica con riesgo vital inmediato) en
la que la FA pueda tener parte, se debe tratar de terminarla
inmediatamente mediante la cardioversión eléctrica sincronizada
En los pacientes estables, se planteará si hay factores
desencadenantes (el más frecuente en los SUH es la sepsis, sobre
todo en ancianos) para tratarlos en primer lugar.
Si valoramos que prácticamente no hay
posibilidad de recuperar el ritmo sinusal, hay
que tratar de controlar la frecuencia c.

Control de la frecuencia cardiaca en la FA
en urgencias
VIDA
SEDENTARIA
DIGOXINA B-BLOQUEANTES
DILTIAZEM VERAPAMILO
Siempre evaluar, causas subyacentes:
infección, ttnos endocrinos, anemia y
embolia pulmonar
FEV1 r(<40%)

Control de frecuencia cardiaca en la FA en urgencias
VIDA ACTIVA
¿Enfermedad asociada?
No/HTA ICC EPOC
B-bloqueantes
Diltiazem
Verapamil
Digoxina
Digoxina
Carvedilol
Bisoprolol
Metoprolol
(si ICC no aguda)
Diltiazem
Verapamil
Digoxina
B-bloqueantes cardioselectivos

Control de frecuencia cardiaca en paciente
con FA en urgencias
OBJETIVO: FC < 110 en reposo

Abordaje del paciente con FA en urgencias: CONTROL DE FRECUENCIA
Digoxina: 1 amp = 0.50 mg
1 comp = 0.25 mg
Dosis de carga en las primeras 24h, para digitalización rápida:
0.25mg/0.50 mg. iv lento+ 0.25 amp./6-8 h. (menos dosis en
ancianos e insuf. Renal)
Oral: 1 comp /c. 24h. (1/2 comp. en ancianos e insuf. renal)

BISOPROLOL:Inicial 2.5 mg /12h v.o. (max.10 mg/c. 24h),
cardioselectivo, uso en ICC
CARVEDILOL: Inicial : 6.25 mg/c. 12h v.o. (máx.25 mg/c.12h).Bloqueo α,
β1, β2. Uso en ICC
DILTIAZEM: Inicial : 30-60 mg /8h v.o. (máx.120-180 retard/c.12h)
VERAPAMIL: Inicial:40-80 mg/8h. v.o. (máx. 180 mg-Retard/12h)

Control de FC en el pac. con FA en urgencias
Guia ESC 2016/rev.2017

Estrategia de control de los FR en el pac. con FA: control de frecuencia
Fracción de eyección reducida (< 40%)
Tto: IECA o ARA II,
Antag. Recep. Mineralocorticoides ( esplerona ,
espironolactona), desfibriladores y terapia de
resincronización cardiaca,
inhibidores de los receptores de la angiotensina y
de la neprilisina ( IRAN)
Retrasar inicio tto beta- bloq, en fase aguda ICC
OJO: digoxina e IR
Fracción de eyección conservada
( 50%)
Control de FC + valorar CVE diferida
Fracción de eyección rango medio
(40-49%)
No hay estrategia especifica de tto
FA+ICC (ACO +…)

Estrategia de control de los FR en el pac. con FA:
control de frecuencia
El sacubitrilo/valsartán, un inhibidor de la neprilisina y del
receptor de la angiotensina.
El sacubitrilo/valsartán se recomienda en sustitución de los IECA para
pacientes con IC y FEVI reducida sintomáticos a pesar de tratamiento
óptimo (entendido como el que incluye IECA + bloqueadores beta + ARM)
con el fin de reducir el riesgo de muerte y hospitalización (recomendación
I B)
Desde la perspectiva de la incorporación del sacubitrilo/valsartán a la
práctica clínica, merece la pena destacar la importancia de, por una parte,
tener en cuenta el tipo de paciente incluido en los ensayos clínicos para
decidir a quién se prescribe (pues ese perfil será el que más se va a
beneficiar del fármaco a la vez que se minimiza el riesgo de efectos
adversos, especialmente la hipotensión) y, por otra, el abordaje de la
medicación previa, con particular atención a la retirada del IECA al
menos 36 h antes de introducir el sacubitrilo/ valsartán.
( SEC Monogr. 2017;5(1):3-10 )

ABORDAJE del paciente con FA en urgencias

Control del RITMO CARDIACO en la FA en urgencias
•CARDIOVERSION ELECTRICA SINCRONIZADA
Inestable
(EAP, Shock)
•ACO segun tabla
•CONTROL de FC
> 48h. e INR< 2
•Cardiopatía: ICC, HTA con HVI,C,Isquémica:
AMIODARONA
•No cardiopatía: FLECAINIDA,PROPAFENONA,
AMIODARONA
< 48h. o INR >2

CONTROL del RITMO del paciente con FA
en urgencias

Control del RITMO CARDIACO en la FA <48 h.
Los antiarrítmicos
NO se mezclan

Abordaje del paciente con FA en urgencias: CONTROL DE RITMO

Abordaje del paciente con FA en urgencias: CONTROL DEL RITMO
No aprobado por la Comisión de
farmacia del HUCA

Amiodarona: 1amp.= 150mg
1 comp.= 200 mg
300 mg en 100 ml , SG 5% en 30 min (5 mg/Kg P.)
 900 mg /24 h. (6 amp. en 500 ml , SG 5% a 21 ml/h.
Oral:
 1 comp. /12h. durante siete días (posteriormente un
comp. cada 24h)

Flecainida:
1 comp = 100 mg
1 amp.15ml/150 mg
Cardioversión:
via oral , dosis única 200 mg si P< 70 kg, 300mg si P > 70 kg)
via iv: 2 mg Kg P, diluir en 100 ml s.gluc.5% en 30 min
(dosis máx.150 mg)
Mantenimiento: v.o 50 mg/12 h (máx. 200 mg/12h.)

Abordaje del paciente con FA en urgencias: CONTROL DE RITMO
Propafenona:
1 comp.= 150 mg o 300 mg
1 amp.= 70 mg/20 ml
Cardioversión: v.o. dosis única 450 mg si < 70 kg (600 mg si >
70 kg)
via ev: Dosis inicial: 1 mg/kg IV en 10 min. Puede considerarse
una dosis inicial de hasta 2 mg/kg (máximo 140 mg).
Dosis de mantenimiento: Perfusión 0,3 mg/kg/h. Para un
paciente de 70 Kg, diluir 3 amp (210 mg) en 190 ml de suero
glucosado 5% (0,84 mg/ml) e infundir a 25 ml/h.
Mantenimiento: v.o 150 mg/8h (máx. 300 mg/8h)

Abordaje del paciente con FA en urgencias : ANTICOAGULACION
PREDICCIÓN DEL RIESGO DE ACV Y EMBOLIA SISTÉMICA:
Factor riesgo CHA2-DS2-VASc (riesgo de ACV) Puntos
Signos de ICC o evidencia objetiva de FEV1 reduc. +1
HTA, TA en reposo >140/190mmHg en al menos
dos ocasiones o tto antihipertensivo en curso
+1
Edad >= 75 años +2
Diabetes Mellitus ( glucosa en ayunas >125
mg/dl) o tto oral hipoglucemiante y/o insulina
+1
ACV, AIT o tromboembolia previos +2
Enfermedad vascular (infarto de miocardio,
enf.arterial periferica o placa aortica previos)
+1
Edad entre 65 y 74 años +1
Categoria de sexo (femenino) +1

PREVENCION DE TROMBOEMBOLISMO EN FA:
Fibrilación auricular valvular, FA en presencia de:
Estenosis mitral moderada/severa de origen reumatico
Prótesis valvular mecánica
NO se incluyen pac. con prótesis biológicas
Anticoagulacion con ACO: warfarina
No está aprobado (estudio RE-ALING 2013 con davigatran vs warfarina ,
resultados adversos en prevención) utilizar los NACO en FA valvular
En pac. con FA valvular no se recomienda el uso de la escala CHAS2-
DS2-VASC, el resultado no modifica la conducta, se deben anticoagular
únicamente con warfarina. (INR 2-3)

PREVENCION DE TROMBOEMBOLISMO EN FA:
ANTICOAGULACION EN PAC. CON FA NO VALVULAR
(FANV):
CHA2DS2-VASCc:
> = 2 : ACO : antagonistas de la vitam.K acenocumarol ,
warfarina// NACO : dabigatrán, rivaroxaban, apixaban
= 1 ACO/NACO (mejor) o AAS 75-325 mg/24h
= 0 nada (mejor) o AAS

Abordaje del paciente con FA en urgencias.: ANTICOAGULACION

ESCALA DE RIESGO HEMORRAGICO HAS-BLED
HTA, TA sistolica > 160 +1
Disfunción renal / hepática (3 veces valor normal) +1
Antecedente de ICTUS +1
Historia de sangrado +1
INR lábil (alto o inestable) +1
Edad >65 +1
Fármacos (AINE, AAS) y abuso de alcohol +1
HAS - BLED > 3 , indica elevado riesgo hemorrágico , no
contraindica anticoagulación cuando está indicada, pero sí se
deben extremar los cuidados para evitar hemorragias.

CARDIOVERSIÓN ELECTRICA de FA en urgencias
FA con inestabilidad hemodinámica,
debe usarse HBPM concomitante
FA < 48 h. con alto riesgo
tromboembólico, se recomienda HBPM
pericardioversión seguida de ACO a
largo plazo
FA>48 h o cronologia incierta: es
necesario anticoagulación 3 semanas
antes y 4 semanas ds de la CVE

Abordaje del paciente con FA en urgencias:

Control del RITMO CARDIACO en la FA en urgencias

Paciente de 45 años que
acude por Palpitaciones
Antecedentes personales:
WPW descubierto en una
revisión deportiva hace unos 10
años. Le realizaron prueba de
esfuerzo y le dieron de alta. No
medicación habitual.
Enfermedad actual: Esta
madrugada, hace 7 horas, se
despierta con sensación de
intranquilidad, logra dormir
unas horas y cuando se
despierta a la mañana continúa
su malestar por lo que va al
ambulatorio y tras descubrir
taquicardia es trasladado en
medicalizada, con estabilidad
hemodinámica.
Exploración general: PA 158/59
FC 120-165 SO2 96 FR 12.

ECG: Taquicardia de QRS ancho, arrítmica (irregularmente
irregular) en probable relación a ACxFA conducida por vía
accesoria (preexcitación/WPW).
Tratamiento recibido en Urgencias:
AMIODARONA 300 mg en 20 min, no es efectivo por lo que se
indica 600 mg en 6 horas y paso a OBSERVACIÓN. El paciente
permanece asintomático; mantiene TA 100/60 mmHg y
saturacion 99% ; pese a la perfusion de Amiodarona (300 mgr
+ 600mgr) se mantiene FC 180-200 lpm por lo que se dedice
tras previa información y consentimiento informado firmado
realizar CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA.
Se administra 50 microgr FENTANILO EV y posteriormente se
realiza sedación superficial con 50mgr de PROPOFOL 1%
realizando CVE a 150 Julios, revertiendo a RS a 52 lpm.

Control de FC en pac. con FA en urgencias

Vol. 65. Núm. 5.páginas 456-469 (Mayo 2012)
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DOI: 10.1016/j.recesp.2011.11.026
Acceso a texto completo
Taquicardias paroxísticas supraventriculares y síndromes de preexcitación
Paroxysmal Supraventricular Tachycardias and Preexcitation Syndromes
Terminación aguda de la fibrilación auricular preexcitada
Se debe considerarla una situación grave. Si cursa con mala tolerancia clínica, debe
realizarse cardioversión eléctrica inmediata. Si la tolerancia es aceptable, se debe usar
fármacos de clase I; clásicamente se viene usando la procainamida i.v., que
a medida que va bloqueando la vía accesoria reduce la frecuencia ventricular y produce
un mayor número de complejos QRS estrechos0. Eventualmente se recupera el ritmo
sinusal. Un fármaco alternativo a la procainamida es la flecainida i.v.. No obstante, si un
ensayo farmacológico falla, lo más seguro es la cardioversión eléctrica.
Algunos fármacos usados para control de frecuencia de episodios de fibrilación auricular
pueden ser deletéreos en pacientes con preexcitación. Entre los fármacos
potencialmente deletéreos, los más conocidos son digoxina, verapamilo, diltizem y
adenosina40; la observación de casos en que ocurrió fibrilación ventricular tras
administrar amiodarona i.v. a pacientes con fibrilación auricular preexcitada nos obliga a
considerar la amiodarona i.v. entre los fármacos proscritos en la fibrilación auricular
preexcitada.

Procainamida Nombre comercial: Biocoryl® Presentación: Viales de 1 g en 10 mL.
Categoría: Clase IA y con efecto anticolinérgico.
Indicaciones y dosis:
1. Supresión y prevención de taquicardias ventriculares (fármaco de elección fuera de
la fase aguda del IAM en donde es preferida la lidocaína)
2. Fibrilación auricular en pacientes con síndrome de Wolf-Parkinson-White.
3. Supresión de FA y flutter (fármaco de segunda elección).
– Administrar iv directamente 100-200 mg en 60 segundos. Repetir cada 5 minutos en
bolo de 100 mg hasta interrumpir la TV o hasta alcanzar una dosis total de 1 g.
Iniciar después perfusión iv (2 g en 500 cc glucosa 5%; 1 cc = 4 mg) a un ritmo de 2-
6 mg/min (bomba de infusión a 30-90 mL/h).
Contraindicaciones: Shock, hipotensión grave, insuficiencia cardiaca grave, bloqueo
AV no protegido por MP temporal, miastenia, (deterioro por el efecto
anticolinérgico) insuficiencia renal grave.

Caso clínico:
84 años, varón, MCP
dilatada enólica, DM
tipo II, EPOC GOLD II
Acude a urg. por taquipnea
intensa, palpitaciones, Tº 39,
tos y expectoracion purulenta
OXIGENO
LIQUIDOS
ANTITERMICOS , BD
ANALITICA Y RX TORAX PORTATIL
AB
REEVALUAR:
VALORAR CVE

Caso clínico:
70 años, varón, HTA
Acude a urg. por taquipnea
intensa, palpitaciones
EF: Tº36, FC:180, SATOx.85%
AP: CREPITANTES hasta campos
medios
…..
OXIGENO
ANALITICA Y RX TORAX PORTATIL
VALORAR CVE SINCRONIZADA (previa sedacion)

66 años, mujer, HTA(enalapril 5mg). Acude a su centro de
salud a vacunarse de la gripe y control de TA. Enfermeria le
detecta pulso arritmico, pasa al médico de AP, le realiza
ECG y la envía al servicio de urgencias
Ctes: FC: 77latx, Sat.Ox.:98% TA:190/78, tª:37
Actitud:
Historia clínica detallada
Explorac. Física (soplos…)
P.compl.: Analítica, Rx torax
Tto: reajuste de tto
antihipertensivo, b-bloq.,
Punt. escala CHA2DS2-Vasc.=3
(ACO)

Sesion actualizacion fa oct. 2019

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