1. DR. OSWALDO RODRIGUEZ P.
NEUROLOGO
Prof. Asistente Universidad Antofagasta

2.  Jean-Martin Charcot considerado el padre de la Neurología
Moderna se le atribuye el honor de ser el primero que
definió los criterios diagnósticos para la EM, asigno además
una triada que lleva su nombre: Nistagmos, temblor
intencional y lenguaje escandido.
 Rumores no documentados, afirman que realmente en la
descripción de Charcot el paciente sufría de ataxia de
Friedreich en lugar de EM. Él no los propuso como criterios
formales, sino como muy característicos de la enfermedad.
Claramente están muy lejos de ser específicos ya que esta
triada se cumple hasta un 30% de los casos.

3. Generalidades
 La EM es una enfermedad crónica del SNC caracterizada
por focos de inflamación y desmielinizacion a cualquier
nivel del SNC, pero especialmente en la sustancia blanca.
 Estas lesiones están constituidos por infiltrado perivascular
de linfocitos y macrófagos, con desmielinización y gliosis
reactiva.
 Estos focos de inflamación presentan diseminación en el
espacio y el tiempo con episodios clínicos llamados Brotes
que son recurrentes en el tiempo, característica que facilita
su diagnostico.

4. Epidemiología
 Prevalencia variable agrupadas en zonas de:
-Alta prevalencia 30 x 100.000 hbt en América del
norte, la mayor parte de Europa y Nueva Zelanda.
-Prevalencia intermedia entre 5 y 29 x 100.000 hbt
incluye gran parte de países Latinoamericanos.
-Áreas de baja prevalencia menor de 5 x 100.000 hbt
en Asia -excluida Rusia- y gran parte de África.
** Estas variaciones se explican por combinación de
factores genéticos y ambientales.

5. Epidemiología
 Estudios realizados en poblaciones de migrantes, ha
evidenciado relación entre factores ambientales de
exposición temprana en la vida y el riesgo de
desarrollar EM. Es probable que este riesgo sea critico
en la pubertad.
 Uno de los factores de riesgo más estudiados que
contribuyen en la patogenia de la EM corresponde a
la latitud geográfica. De igual forma se menciona a la
predisposición genética como un factor determinante.

6. Epidemiología
 Se presentaría en igual prevalencia entre hombres y
mujeres, sin embargo es 2-3 veces más frecuentes en
mujeres.
 Edad de presentación entre la 2 y 3 década de la vida,
aunque no es infrecuente su aparición en la
adolescencia y adultez incluso sobre los 50 años de
edad.

7. Etiopatogenia
“ Datos epidemiológicos previos soportan la posibilidad
de asociar a la EM con algún factor ambiental durante
la infancia, y que luego de años de latencia
desencadena la enfermedad o contribuye a su
desarrollo”.

8. Etiopatogenia
 Hipótesis:
– Infección viral persistente.
– Proceso autoinmune con pérdida de tolerancia hacia
antígenos de la mielina.
– Fenómeno de “mímica molecular” entre antígenos virales
y proteínas de la mielina.
La etiología viral se la ha relacionado con: Herpes,
Paramixovirus y Retrovirus. En época reciente se
documento el Virus Herpes Humano tipo 6 en el genoma
de oligodendrocitos de paciente con EM.

9. Manifestaciones Clínicas
Monosintomática
 Neuritis óptica retrobulbar (NOR) de inicio unilateral.
 Mielopatía
Polisintomática
 Signos Piramidales: Hemiparesia, Paraparesia.
 Trastornos oculomotores: Oftalmoplejia Internuclear.
 Trastornos sensitivos: Síndromes Espinotalamicos o de
Cordón Posterior medular. Signo de Lermithe.
 Trastornos de la Coordinación motora: Dismetría, ataxia.

10.  Sobre el 85% de los casos se presentan como un
Brote o episodio clínico.
“El desarrollo de síntomas neurológicos, probablemente
causados por una lesión desmielinizante inflamatoria,
que duran mas de 24 horas y que es objetivo al examen
neurológico”.

11. Síndromes Clínicos Aislados
 Son básicamente 3 grupos: Neuritis Óptica, Mielitis y
Síndromes del Tronco Cerebral.
 Se presentan como lesiones inflamatorias desmielinizantes
aisladas del SNC sintomáticas que pueden ir o no asociadas
a otras lesiones actuales o antiguas a la RMN.
 Tienen alto riesgo de ser o convertirse en EM.
 Estudios han demostrado que su tratamiento precoz con
fármacos de 1ra. Línea (Betainterferones y Copaxone );
reducen el numero y carga de lesiones nuevas a la RMN,
disminución (30%) de la Atrofia cerebral a los 2 años,
disminución de Brotes clínicos y conversión definitiva a
EM.

12. Formas Clínicas ( Mc. Alphine)
 1.- Recurrente Remitente.
 2.- Progresiva Secundaria.
 3.- Progresiva Primaria.
 4.- Progresiva con recaídas.

13. Formas clínicas ( Mc. Alphine)
Recurrente Remitente el 85 % de los casos .
 Mayor frecuencia
 Sucesión de brotes
 Resolución con y sin secuelas
 Periodos de estabilidad clínica
 Factores desencadenantes (infecciones, embarazo,
stress, contacto con agua caliente: Fenómeno de
Utoff).

14. Progresiva Secundaria
 Después de un inicio de la enfermedad con
brotes/remisiones, la EM sigue un curso progresivo,
continuo, sin remisiones. Representa el 10% de los
casos.

15. Progresiva Primaria .
 Tras la aparición clínica de un brote el curso es progresivo, sin
periodos de remisión que va de los 6 meses a los 2 años. Esta
forma clínica se ve sobre los 40 años de edad y de preferencia
en mujeres. Representa entre el 10 al 20% de los casos.
Progresiva con recaídas.
 Similar a la variante progresiva primaria, pero a la que se
suman en su evolución fases agudas con aparición de nuevos
síntomas o empeoramiento de los síntomas ya existentes.
Variante muy poco frecuente, que supone menos del 5% de
los casos.

16. Diagnóstico
 Debe fundamentarse en el hallazgo de lesiones focales
en cualquier lugar del SNC, que se diseminan a través
del espacio y del tiempo, basado en criterios clínicos,
imagenologicos, licuorales y neurofisiologicos no
existiendo otra explicación para tales hallazgos.

17. Diagnóstico
 Enla actualidad existen múltiples sets de criterios
diagnósticos, todos los cuales descansan en dos conceptos
básicos:
Las lesiones del sistema Otras explicaciones
nervioso central deben razonables para los
diseminarse en el síntomas deben ser
espacio y en el tiempo. excluidas.

18. Criterios Schumacher (1965)
1.- Anormalidad objetiva en el examen neurológico.
2.- Evidencia clínica de dos o más lesiones separadas en el S. N.
3.- Alteraciones que afectan principalmente a la sustancia blanca.
4.- Dos o mas brotes, de más de 24 hrs cada uno y separados por un mes, o
- Progresión lenta o escalonada por al menos 6 meses.
5.- Edad de comienzo entre 10 y 50 años.
6.- Síntomas y signos que no pueden ser mejor explicados por otra
enfermedad.

19. Criterios Schumacher (1965)
 Una de las debilidades de estos criterios fue el hecho
de que síntomas típicos de EM aun cuando tuvieran
historia clínica confiable no fueran considerados para
el diagnóstico.
 Además el límite de 50 años resultó bajo y no se
contaba con estudios paraclínicos seguros.

20. Criterios de Poser (1983)
 Se establece el diagnóstico de EM en dos categorías:
 Definitiva (clínica / laboratorio)
 Probable (clínica / laboratorio)

21. Criterios de Poser
 EM clínicamente definitiva:
 Dos ataques o brotes y evidencia clínica de dos lesiones
separadas.
 Dos ataques, con evidencia clínica de uno y paraclínica
de otro, correspondientes a lesiones separadas.

22. Criterios de Poser
 EM definitiva apoyada por laboratorio:
 Dos brotes y evidencia clínica o paraclínica de una
lesión más presencia de B. O. en el LCR o elevación
del Índice de IgG.
 Un brote y evidencia clínica de dos lesiones
separadas más presencia de BO en el LCR o
elevación del índice de IgG.
 Un brote y evidencia clínica de una lesión y
evidencia paraclínica de otra lesión separada más
presencia de BO en el LCR o elevación del índice de
IgG.

23. Criterios de Poser
 EM clínicamente probable:
 Dos brotes y evidencia clínica de una lesión.
 Un brote y evidencia clínica de dos lesiones
separadas.
 Un brote, evidencia clínica de una lesión y
evidencia paraclínica de otra lesión separada.
 EM probable apoyada por laboratorio:
 Dos brotes y presencia de bandas oligoclonales de
IgG en el LCR o elevación del índice de IgG.

24. Criterios de Mc Donald
 El postulado de Mc Donald del año 2005 para el diagnostico
de EM, son los vigentes actualmente.
 Permiten el diagnóstico basado en la presentación clínica,
sólo si hay evidencia clínica de que al menos dos lesiones
puedan ser identificadas.

25. Criterios de Mc Donald
 Dado que en etapas precoces de la enfermedad muchos
pacientes no cumplen con estos criterios clínicos, los
criterios de McDonald permiten la ayuda de
evaluaciones auxiliares, como :
 RNM de cerebro y medula espinal.
 Estudio de LCR y BO.
 Potenciales evocados visuales, sensoriales y tronco
cerebral.

26. Criterios de Mc Donald
Presentación Clínica Datos adicionales para el diagnóstico
1. Dos o más ataques (brotes) _________
Dos o más lesiones
2. Dos o más ataques (brotes) Diseminación en el espacio demostrado por:
Evidencia clínica objetiva de una lesión - dos o más lesiones por RM consistentes con EM
- LCR (+) * ó
- esperar otro ataque en un sitio diferente
3. Un ataque (brote) con evidencia clínica Diseminación en el tiempo demostrado por:
objetiva de dos o más lesiones - RM
- segundo ataque clínico
4. Un ataque (brote) Diseminación en el espacio demostrado por:
Evidencia clínica objetiva de una lesión - dos o más lesiones por RM consistentes con EM
(presencia monosintomática o CIS**) - LCR (+)* y
Diseminación en el tiempo por:
- RM
- segundo ataque clínico
* LCR (+): Presencia de Bandas Oligoclonales, o elevación del índice de inmunoglobulina.
** CIS: Síndrome Clínico Aislado.

27. Criterios de Mc Donald
Si los criterios indicados se cumplen y no hay una
mejor explicación para el cuadro clínico, el
diagnóstico es Esclerosis múltiple.
Si hay sospecha, pero los criterios no se cumplen del
todo, el diagnóstico es “posible” Esclerosis múltiple.
Si aparece otro diagnóstico que pueda explicar mejor
el cuadro clínico, el diagnóstico no es Esclerosis
múltiple.

28. Escala Discapacidad Kurtzke
 0.- Exploración normal.
 1-1.5.- Sin incapacidad. Totalmente ambulatorio.
 2-2.5.- Incapacidad mínima. Totalmente ambulatorio.
 3-3.5.- Incapacidad leve moderada. Ambulatorio.
 4-4.5.-Incapacidad moderada, camina sin ayuda 300-500 mt
 5-5.5.- Limitación para deambular u otras tareas, camina
sin ayuda + - 100 mts.
 6-6.5.- Necesita ayuda para caminar, 50 mts o mas.
 7-7.5.- Confinado a silla de ruedas, camina con ayuda-5mts.
 8-8,5.- En cama, silla. Aseo dependiente.
 9-9.5.- Dependencia completa, postrado en cama o silla.
 10.- Muerte, por EM.

29. Exámenes Complementarios
 Neuroimagenes:
 Resonancia Magnética Nuclear. RMN
 De cerebro y medula espinal.
 Con y sin Gadolinio.
 Bajo Protocolos específicos

30. RMN Cerebro – Medular.
 Criterios de Barkhof y Tintore:
- Una lesión captante de gadolinio o nueve lesiones
Hiperintensas en T2.
- Al menos una lesión infratentorial.
- Al menos una lesión yuxtacortical.
- Al menos tres lesiones periventriculares.
*** Cada lesión no debe ser inferior a 3 mm.

31. Protocolo de RMN para EM.
- Debe abarcar Cerebro y Medula Espinal.
- Secuencias ponderadas en:
- T1
- T2
- Densidad Protónica
- FLAIR y
- Uso medio contraste EV, Gadolinio.

32. LCR
 Su análisis Citoquimico es de gran valor en la EM:
 Presión de apertura normal
 Aspecto límpido, Agua de Roca.
 Celularidad normal, hasta el 33% Pleocitosis de 10 a
20, valores mayores de 50 células hacen dudar el
diagnostico.
 Proteínas normales hasta el 70% de los casos, valores
mayores a 100 mg hacen dudar el diagnostica.
 Glucorraquia normal.

33. LCR - Ig
 Inmunoglobulinas
 Aumento por 2 factores:
○ 1) Incremento permeabilidad BHE y
○ 2) Aumento síntesis intratecal.
 Fórmula Índice IgG: IgG(LCR)/IgG(sérica)
-----------------------
Alb(LCR)/Alb(sérica)
 Puntuación mayor a 0.7 es sugerente de EM en el
92% de los casos.

37. Bandas Oligoclonales en LCR
 Presente en el 95% de EM definida por clínica.
 En el 5% de pacientes con EM las BO son (-).
 Su ausencia sugiere un mejor pronostico.
 Su ausencia sugiere menor carga lesional a la RMN.

38. Tratamientos
 Específicos:
- Corticoides.
- Inmunomoduladores, Interferon Beta.
- Acetato de Glatiramer.
- Inmunosupresores.
- Anticuerpos Monoclonales.
 Sintomáticos:
- Para los distintos síntomas de la enfermedad.

39. Fármacos de Primera Línea.
 Betainterferones:
- IFN B1b ( Betaseron )
- IFN B 1ª ( Avonex )
- IFN B 1ª ( Rebif )
 Acetato de Glatiramer.:
- Copaxone.

40. Fármacos de Segunda Línea.
 Inmunosupresores:
- Azatioprina.
- Ciclofosfamida.
- Metotrexate.
- Ciclosporina A.
** Antitumoral: Mitoxantrona: 12mg x m2 BIC
cada 3 meses x 2 a 3 años.
** Inmunoglobulina Humana EV, pulsos continuos
por 5 días.

41. Nuevos Fármacos.
 Cladribine: VO, 5 tabl. x 5 días c/ 6 meses.
 Laquinimod: 0.6 mg día.
 Fumarato oral: 240mg VO c/ 12h.
 Anticuerpos Monoclonales:
- Natalizumab: 3 a 6mg Kg (300mg) c/28 días x 6 meses
- Fingolimod: 0.25 – 1.25mg VO día.
- Alemtuzumab: 12 -24mg EV x día x 5 días.
- Rituximab, Daclizumab.

42. Tratamiento
 Para los Brotes Clínicos:
 No todo Brote necesita tratarse con fármacos, ejemplo
los sensitivos.
 Sin dudas ante una Neuritis Óptica, cuadros
oculomotores, compromisos Piramidales y de
Cerebelo así como medulares requieren tratamiento
inmediato con Corticoides.
 Glucocorticoides: Metilprednisolona IV
1000mg/día por 3-5 días y luego descenso gradual
de la dosis por VO.
 Prednisona: 60 mg/día VO y descenso gradual en 2-
3 semanas.

43. Tratamiento
 Inmunomodulador:
 Interferón B-1b (Betaferón): 8 mill UI/día por medio SC
 Interferón B- 1ª (Avonex): 6 mill UI (30 ug) IM
semanal
 Interferón Beta-1ª (Rebif): 22-44 ug c/2 días SC
 Acetato de Glatiramer (Copaxone): 20 mg/día SC.
 Seguimientos a 12 y 24 meses destacaron un 30% de
disminución de recaídas y retardo en la aparición de EM
en SCA .

44. Tratamiento
 Para las formas Progresivas de la enfermedad.
 Azatioprina: 2,5 mg/Kg/día
 Ciclofosfamida 600-1200 mg/m2 EV sola o asociada
a Metilprednisolona 1000 mg/día por 5 días.
 Metotrexato: 7,5 mg/semana VO
 Mitoxantrona: 12 mg/m2 por BIC cada 3 meses.

45. Tratamiento
 Sintomático
 Espasticidad.
 Fatiga muscular.
 Trastornos Sensitivos.
 Trastornos Urológicos.
 Trastornos de la Coordinación motora.
 Deterioro Cognitivo.

46. Espasticidad
 Iniciar Fisioterapia.
 Baclofeno (de elección): iniciar 10 a 20 mg/día,
luego mantenimiento 30 – 80 mg/día.
 Diazepam (rigidez nocturna): 5 – 10 mg/noche.
 Corticoides orales, Prednisona.
 Dantroleno: 25 mg/día hasta 100 mg C/6 h.

47. Ataxia, temblor, incoordinación
 Ejercicios de coordinación y posturales.
 Clonazepan: 2-10 mg/día
 Propanolol: 40 – 160 mg/día
 Primidona: 125-500 mg/día
 Isoniazida: 600 – 1.200mg x día.
 Neurocirugía funcional: Talamotomia, Electroestimulacion
talamica.

48. Trastornos Sensitivos
 Parestesias y Dolor Neuropatico (65%)
Carbamazepina: 200 – 1200 mg/día
Fenitoína: 100- 300 mg/día
Gabapentina: 300-1200mg/día
Lamotrigina: 100 – 200mg/dia.
Pregabalina: 150 a 600mg x día.
IRSS: Sertralina, Duloexetina, Escitalopran.
A. Triciclicos: Amitriptilina, Desipramina.

49. Trastornos Urológicos
 Vejiga neurogenica Hipotónica: Cateterismo
intermitente limpio.
 Vejiga Neurogenica Hipertónica: Oxibutinina 5-10mg
día, Bromuro de Propantelina 30 a 45mg x día.
 Disfunción Eréctil: Sindenafil 50 a 100mg x día.

50. Fatiga
 Presente en el 80% de los casos.
 El 30% es considerado como discapacitante.
 Amantadina: 100- 200 mg/día
 Pemolina: 25-50 mg/día.
 Paroxetina: 20 a 40mg x día.
 4 – Aminopiridina: 10 a 40mg x día.

51. Trastornos Cognitivos.
 Pruebas Neuropsicológicas alteradas hasta un 70% en
pacientes con EM.
 Donepecilo: 5 – 10mg x día.
 Rivastigmina: 1,5 a 3mg x día.
 Memantina: 10 a 20mg x día.

52. Pronóstico
 Calidad de vida y futura discapacidad.
 Es muy variable, curso y severidad no puede preverse
al inicio de la enfermedad.
 A 15 años: 20% en cama. Y el 20% asistencia para
deambular.
 A 25 años: disminución de 15% en expectativa de
vida.
 El 50% presenta complicaciones (neumonía o sepsis)
 Suicidio es 4 veces mayor.

53. FIN