Enfermedad mediada por linfocitos T. ESCLEROSIS MÚLTIPLE

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Nayely Ponce Cobeña, Jorge Cañarte Alcívar. Enfermedades mediadas por linfocitos T: ESCLEROSIS MÚLTIPLE
Catedra de Inmunología, Escuela de Laboratorio Clínico, Facultad Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí.
ESCLEROSIS MÚLTIPLE - LINFOCITOS T
Nayely Ponce Cobeña1
, Jorge Cañarte Alcívar2-3-4
1
Estudiante de la Escuela de Laboratorio Clínico. Facultad Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de
Manabí, Portoviejo – Manabí – Ecuador
2
Docente Investigador. Facultad Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí. Portoviejo – Manabí – Ecuador
3
Medico especialista en Inmunología Clínica, StemMedic, Manta – Manabí – Ecuador.
4
Director de Docencia e Investigación, Instituto Ecuatoriano de Enfermedades Digestiva IECED, Portoviejo – Manabí –
Ecuador
Resumen. – La esclerosis múltiple es la
representación mayor de las enfermedades
desmielinizantes del sistema nervioso se central.
Se la define como un trastorno de etiología
autoinmunitaria con episodios de déficit
neurológicos debido a lesiones llamadas placas
que afectan mayormente la sustancia blanca, y
que están separados en tiempo y espacio; por lo
cual se dice que es una enfermedad de brotes y
remisiones. Para su aparición se consideran
factores genéticos como las alteraciones en el gen
DRB1*150; así como factores ambientales:
deficiencia de vitamina D, sobrepeso u obesidad,
hábito tabáquico, y el vivir en zonas nórdicas del
planeta. Los individuos de raza blanca presentan
más susceptibilidad que los de raza negra, y la
enfermedad es 2 – 3 veces más frecuente en las
mujeres respecto a los hombres. En su
etiopatogenia el principal factor inmunitario es la
migración de linfocitos T al SNC a través de la
barrera hematoencefálica, los mismos que
reaccionan frente a antígenos de mielina
provocando desmielinización y pérdida de
oligodendrocitos. El comportamiento clínico de la
enfermedad es discontinuo y en su inicio presenta
un cuadro general de deterioro neurológico con
compromiso de funciones motoras. Su diagnóstico
se basa en evidenciar las lesiones de placas
escleróticas en SNC separadas en espacio y
tiempo. La prueba diagnóstica de mayor
sensibilidad para su determinación es la
resonancia magnética que evidencia las lesiones
escleróticas hasta en 95% de los pacientes con
EM. El tratamiento de ésta entidad basa
prácticamente en limitar, evitar o postergar el
daño neurológico irreversible que pueda causar la
enfermedad ya que no se ha desarrollado hasta el
día de hoy un tratamiento curativo efectivo.
Palabras claves: esclerosis múltiple,
desmielinización, placas, autoinmunitaria,
linfocitos T, brotes.
Introducción
La esclerosis múltiple es una entidad cuyas
primeras descripciones y definición clínica fueron
puestas al conocimiento del mundo a partir del
siglo XIX con los trabajos de Cruveilhier,
Carswell y Charcot. Actualmente afecta a más de
2 millones y medio de personas en el mundo con
incidencia máxima en personas de raza blanca que
residen en latitudes nórdicas. Debido a sus
importantes secuelas neurológicas y funcionales
actualmente es la enfermedad neurológica más
incapacita a la población adulta joven generando
afectaciones económicas, sociales, afectivas y
productivas. Actualmente es una enfermedad aún

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sin cura, por lo cual los tratamientos existentes
buscan modular el curso de la enfermedad y por
tanto limitar las secuelas que deja la misma. La
migración desde zonas de baja incidencia a zonas
de mayor incidencia también es un hecho que
aumenta la incidencia global de la EM.
Desarrollo
Definición y antecedentes
Kummar et al1
definen a la Esclerosis Múltiple
(EM) como “un trastorno desmielinizante
autoinmunitario que se caracteriza por episodios
bien delimitados y separados en el tiempo de
defectos neurológicos atribuibles a lesiones de la
sustancia blanca que están separadas en el
espacio”. En otro concepto, Westover et al2
indican que la EM es una “enfermedad
desmielinizante inflamatoria autoinmunitaria (…)
que se caracteriza por su diseminación en tiempo
(brotes múltiples) y en espacio (afectación de
distintas estructuras en el SNC). Respecto a los
orígenes documentados de esta enfermedad, es
bien sabido que Jean Cruveilhier en 1835, y Robert
Carswell 1938, fueron quienes describieron por
primera vez zonas escleróticas en la médula
espinal y el tallo encefálico3
. Sin embargo, no fue
sino hasta 1860 cuando Charcot describió los
síntomas clínicos de la enfermedad asociados al
daño de la sustancia blanca que la misma
producía4
.
Epidemiología
Zarrans J.J5
indica que la Esclerosis Múltiple es la
más frecuente de las enfermedades
desmielinizantes del sistema nervioso central
(SNC) y el prototipo de las enfermedades
neurológicas de patogenia inmunológica.
Respecto a la edad Vélez et al3
afirman que la EM
tiene escasa incidencia tanto antes de los 15 años
de edad, como después 50 años, siendo la segunda,
tercera y cuarta década de vida las edades de
mayor incidencia4
. La franja etaria entre las
mencionadas edades define a este trastorno como
la “causa más común de incapacidad por
enfermedad neurológica en los adultos jóvenes” en
países desarrollados5
. En todo el mundo la EM
afecta a 2.5 millones de personas6
.
Respecto al sexo, su incidencia presenta una
relación de 2 – 3: 1 en mujeres (con tendencia al
aumento) frente a los hombres; sin embargo, la
letalidad es mayor en los varones, debido a que
presentan más casos primariamente progresivos
que las mujeres5
. En lo referente a la raza se da
más en individuos de tez blanca, sobre todo en
zonas nórdicas como la región de Escandinavia y
Gran Bretaña; países como España, Escocia,
Canadá, Estados Unidos; o territorios como
Sudáfrica donde hay individuos blancos de
ascendencia europea. La relación racial entre
negros y blancos de 0,4/1 respectivamente,
Factores de riesgo:
Factores genéticos: Farreraz y Rozman7
sostienen que las razones en las que se basa la
asociación a una etiología genética de ésta
enfermedad son: a) su presencia es 10 – 50 veces
mayor en familiares de quienes han padecido la
enfermedad; b) la concordancia entre gemelos
monocigotos es del 31% frente al 5% de
concordancia en gemelos dicigóticos; c) el riesgo
de adquirir EM no se ve incrementado en sujetos
adoptados por familias con un afectado por EM; d)
y el hecho de que esta entidad presenta una

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relación positiva en personas nórdicas o
escandinavas, mientras que otros grupos étnicos
muestran resistencia a la misma.
El riesgo genético mayor de esta patología lo
constituye la presencia del haplotipo DRB1*1501
(gen más propenso), DQA1*0102, DQB1*0602,
dentro del complejo mayor de histocompatibilidad
(CMH), específicamente en su región de clase II
7
.A más de estos tres polimorfismos Zarrans J.J5
define que se han hallado cerca de 200
polimorfismos genéticos relativos a la EM en base
a estudios pangenómicos, pero a la ves
inespecíficos puesto que su mayoría tienen su
origen en la respuesta inmunitaria, aparte de estar
presentes en otras entidades autoinmunes.
Factores ambientales: el déficit de vitamina D
disminuye la capacidad del organismo de regular
la respuesta inmunitaria natural y adaptativa,
predisponiéndolo a infecciones, como la del virus
de Epstein-Barr, que si ocurre tras la infancia
temprana y sobretodo de forma sintomática, pasa
a convertirse junto al déficit de vitamina D, en un
factor de riesgo importante para desarrollar EM. El
hábito tabáquico es también un factor importante,
así las dietas con elevado contenido en sal y grasas,
que pueden conducir al sobrepeso8
. Las personas
provienentes de zonas de poca prevalencia y que
llegaron a zonas de mayor prevalencia antes de los
15 años de edad presentan más riesgo de presentar,
lo que no ocurre si migran después de dicha edad9
.
Anatomía patológica:
En las lesiones escleróticas, y en diferentes grados
según cada paciente, clásicamente se combinan
elementos como inflamación, gliosis, apoptosis
oligoglial y daño axonal; aunque en forma variable
se ha visto también que estas lesiones pueden
repararse y remielinizarse5
.
Etiopatogenia:
El principal hecho inmunitario lo constituye la
migración o paso de linfocitos T circulantes (tipos
Th17 y Th1) sistema nervioso central (SNC) a través
de la berrera hematoencefálica (BEH). La
migración de estos LT está mediada por moléculas
de adhesión4
. Ya en el SNC estos LT se activan
contra antígenos de mielina (específicamente
contra la proteína básica de mielina) al unirse a su
antígeno propio, con lo que secretan citocinas
inflamatorias acrecentando así la respuesta
inmunitaria a nivel central6
. La secreción de IFN 7
por los linfocitos TH1 provoca la activación de
macrófagos, mientras que los LTh17 provocan el
reclutamiento de neutrófilos, creando mayor
reactividad sobre las bandas nerviosas y con alta
afectación de la sustancia blanca.
Características y manifestaciones clínicas:
En los más de los casos la enfermedad sigue un
patrón con cuadros de deterioro neurológico que
remiten y recidivan en semanas, meses, o tal vez
años, con posterior recuperación progresiva e
incompleta de la esfera neurológica. Las
manifestaciones en las primeras etapas de la
enfermedad son trastornos sensitivos, neuritis
óptica, debilidad en una o más extremidades,
diplopía, y vértigo3, 7
. En la enfermedad
primariamente progresiva puede observarse
trastornos psíquicos y oculomotores, trastornos
esfinterianos y sexuales, trastornos retinianos, de
la coordinación y de los pares craneales, así como
síntomas paroxísticos. Estos síntomas suelen tener

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su inicio más comúnmente en entre los 23 a 31
años de vida. Las placas escleróticas y su
afectación a la sustancia blanca del encéfalo no
suelen se sintomáticas, pero si causan grave daño.
Diagnóstico:
Para establecer el diagnóstico de EM se debe
demostrar la presencia de lesiones en el SNC
dispersas en el espacio (ya por anamnesis, examen
físico o resonancia magnética) y en el tiempo, (se
suceden a intervalo de un mes).
Pruebas diagnósticas
La resonancia magnética (RM) detecta lesiones
características en pacientes con EM hasta en 95%
de casos, que hasta en más del 90% de los mismos
son asintomáticas6, 10
. En RM con contraste, la
fuga de gadolinio hacia el tejido cerebral define la
discontinuidad de la barrera hematoencefálica5
.
Las lesiones más diagnósticas detectadas por esta
prueba son las producidas en el cuerpo calloso,
sustancia blanca periventricular, tronco del
encéfalo, cerebelo o médula espinal, puesto que las
mismas presentan un tamaño >6 mm10
. Por otra
parte los potenciales provocados o evocados
permiten conocer la función en las vías aferentes
(visual, auditiva y somatosensitiva) o eferentes
(motoras). Si una de estas vías presenta
potenciales anómalos se puede dar por sentado una
EM clínicamente establecida8
. Hasta en 80 – 90%
de las personas con esclerosis múltiples se hallan
alteraciones en una o más de las vías aferentes que
se estudian. En cuanto al estudio de líquido
cefalorraquídeo las alteraciones principales son
pleocitosis de mononucleares y cifras mayores de
IgG intratecal.
Tratamiento:
Al no existir tratamiento profiláctico, curativo o
reparador, el mismo se basa netamente en tres
pilares que incluyen el manejo del brote agudo, la
limitación del progreso de la enfermedad con el fin
de prevenir o aplazar las secuelas funcionales en
un tiempo fututo.
Manejo agudo: la glucocorticoterapia a base de 6
metilprednisolona de 1 g/día i.v por 3 – 5 días,
disminuye el tiempo del brote y el de la
recuperación por el mismo2
. En caso de no haber
respuesta o mejoría clínica con la
glucocorticoterapia, el recambio plasmático es una
alternativa a tomar en cuenta en estos pacientes en
caso de brotes agudos graves de EM.
Tratamiento para modificar el curso de la
enfermedad: para estos fines el fármaco o
medicamento más usado es el interferón beta; se
usa también ácido glatilámero, dimetulfumarato,
teriflunomida, gingolimod, natalizumab;
alemtuzumab, la mitoxantona y la azatriopina.
Tratamiento sintomático: basa en terapias
dirigidas a aliviar los síntomas de la enfermedad
que influyen de forma muy negativa en la calidad
de vida de los pacientes4
. Estos síntomas son:
alteraciones de la marcha, espasticidad, temblor,
ataxia, fatiga, dolor, alteraciones urinarias y
sexuales, alteraciones intestinales, neuralgia del
trigémino vértigo, disfagia, disartria, alteraciones
del sueño, depresión y alteraciones cognitivas9,10
.
Conclusiones
- La esclerosis múltiple es una enfermedad que
a pesar de no tener una amplia distribución
mundial o no presentar una incidencia global
significativamente alta, es una condición que

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repercute gravemente en la salud o estado de
quienes la padecen al propiciar un deterioro
neurológico progresivo y secuelas funcionales
en algunos casos hasta irreversibles.
- Es una enfermedad que claramente tiene una
mediación genética y una predisposición
mayor en individuos caucásicos pero que
actualmente se ésta está presentando en
individuos no caucásicos que migran hacia
zonas alta incidencia, por factores aún no
determinados, pero tal vez infeccioso.
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5. Zarrans J.J. Neurología. 6ª ed. Barcelona,
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