Este capítulo describe la instrumentación requerida para la cirugía laparoscópica de la obstrucción intestinal, incluyendo el equipo quirúrgico estándar y de contingencia, el equipamiento en el quirófano y la posición del paciente y equipos. Explica brevemente la técnica quirúrgica laparoscópica y las posibles complicaciones como la lesión intestinal o hemorragia.

1. CAPÍTULO 24
Instrumentación en la cirugía
laparoscópica de la obstrucción
intestinal
R. Rosado Cobian
1. INTRODUCCIÓN
El uso de la laparoscopia en los cuadros de obstrucción intestinal no está toda-
vía definido ni se acepta actualmente como gold standard. Se emplea fundamen-
talmente como instrumento diagnóstico y, en ocasiones, terapéutico por equipos
con experiencia en cirugía laparoscópica avanzada.
Los motivos fundamentales por lo que no ha logrado imponerse como téc-
nica de elección son: dificultad de homogeneizar los diferentes casos clínicos,
el grado de distensión abdominal y el nivel de la oclusión; la frecuente impo-
sibilidad de crear un neumoperitoneo adecuado; la alta incidencia de perfo-
ración del intestino y las escasas publicaciones con trabajos adecuadamente
diseñados.
Este tipo de abordaje es actualmente discutido y necesita precisar tanto sus
indicaciones como sus resultados, pero es un planteamiento que puede resolver
determinados cuadros de obstrucción intestinal de forma eficaz y con todos los
beneficios de la cirugía laparoscópica.

2. 2 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
2. INSTRUMENTACIÓN PREOPERATORIA
2.1. Material quirúrgico
– Equipo estándar:
• Caja de laparoscopia.
• Caja de laparotomía estándar.
• Aspirador-irrigador.
• Termo.
• 1 trocar de Hasson.
• 2 trocares de 5 mm.
• 1 trocar de 12 mm.
• 2 grásper.
• Tijera.
• 1 reductor.
• 2 endoclinch.
– Equipo de contingencias:
• Endograpadora o endocortadora.
• Endotorundas.
• Endoclip.
• Retractor hepático.
• Drenaje aspirativo.
2.2. Equipamiento en quirófano
– Torre de laparoscopia.
– Bisturí eléctrico.
– Ultracision®.
– Sistema de irrigación-aspiración.
2.3. Posición del equipamiento y del paciente (Figura 24.1)
La posición del paciente es en decúbito supino con ambos brazos en abducción
y arco de anestesia con inclinación de 45º en sentido craneal, para permitir la mo-
vilidad de 360º del laparoscopio y del instrumento.
El paciente debe estar fijado a la mesa mediante hombreras y topes laterales,
de forma que permita su movilización sin peligro de deslizamiento. Los cambios
de posición sustituyen al uso de separadores y en ocasiones pueden ser muy for-
zados.
El cirujano se coloca a la izquierda o derecha del paciente dependiendo de la
etiología de la oclusión. Los monitores se colocarán de la forma que permitan al
cirujano trabajar de frente.

3. INSTRUMENTACIÓN EN LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DE LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL 3
Aspiirrigación
Cirujano 2
Cirujano 1
Monitor
Instrumentista
Monitor Mesa
instrumental
Bisturí
eléctrico
Mesa laparotomía
Ligasure-armónico Figura 24.1: Posición del equipa-
miento y del paciente
3. INSTRUMENTACIÓN OPERATORIA
3.1. Breve explicación de la técnica
– La cámara se emplaza en el cuadrante más alejado de la posible localización
de la oclusión; para ello la existencia de una cicatriz previa es un dato fun-
damental. Se utilizará un trocar de 10 mm.
– Se usa un trocar de 5 mm como primer canal de trabajo en hipocondrio
izquierdo, si estamos trabajando desde ese lado, o el derecho en caso con-
trario. Se coloca un segundo trocar de 5 mm en la fosa ilíaca del lado en que
está situado el cirujano.
– Como la localización del punto causante de la oclusión intestinal puede
ser muy variable, hay que contemplar la posibilidad de usar más trocares,
que se situarán a demanda del cirujano, una vez que ha obtenido una bue-
na composición de la situación. Igualmente también puede ser necesario
sustituir algún trocar de 5 por alguno de 10, para la introducción de algún
material que lo requiera o incluso por uno de 12 si se va a utilizar una endo-
grapadora o endocortadora.
– En este momento se procede a la realización del neumoperitoneo. Las lám-
paras de quirófano deben apagarse.
– Tras la colocación de los trocares el cirujano procederá a la exploración de
la cavidad abdominal. En ocasiones, la gran dilatación de las asas obligará
a la conversión a cirugía abierta (las probabilidades de convertir a cirugía

4. 4 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
laparotómica son del 45%). La exploración abdominal permite apreciar si
hay exudado peritoneal de tipo seroso, purulento, hemorrágico o de conte-
nido intestinal, lo cual informará sobre el origen del cuadro oclusivo.
– Se deben localizar las asas intestinales que están más allá de la causa de
la oclusión. Las asas del intestino se devanarán en sentido aferente, con
movimientos cortos y bajo visión directa de dos pinzas atraumáticas. La ex-
ploración continuará hasta llegar al punto en que se produce la transición de
un asa no dilatada a otra, lo que permitirá identificar la causa. El tratamiento
variará dependiendo de la etiología:
• En las torsiones hay que actuar sobre la causa y corregirla. Es fundamen-
tal comprobar la vitalidad del intestino y si se recupera tras las maniobras
terapéuticas; si no es así, obligaría a una resección.
• Si es una brida única, la resolución consiste en subsección.
• Si la causa es una hernia interna, puede resolverse mediante la extracción
del asa del lugar herniado y el cierre.
• Los vólvulos y las invaginaciones pueden ser resueltos mediante la repo-
sición del asa a su posición anatómica.
• Si la causa es una neoplasia, prevalece el criterio oncológico.
• Cuando la causa es intraluminal (cuerpo extraño, bezoar, íleo biliar, etc.)
se procederá a extraer el asa a través de una incisión mínima y extraer el
material causante.
3.1.1. Complicaciones
– Lesión intestinal: la perforación intestinal es la complicación operatoria
más frecuente en la cirugía laparoscópica de la oclusión intestinal.
– Lesión de órgano macizo: causado por una manipulación intempestiva que
se identifica inmediatamente por una hemorragia que puede resolverse por
uso de la coagulación o del bisturí Ultracision®.
– Hemorragia: se producirá como consecuencia de una tracción excesiva con
movimientos fuera del campo de visión. Además de la pérdida hemática,
empeora la visión del campo operatorio y el cirujano tiene que emplear
más tiempo en su resolución. La prevención de esta complicación pasa por
realizar maniobras controladas y tener visión directa en la introducción del
material de trabajo.
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5. INSTRUMENTACIÓN EN LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DE LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL 5
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