Este documento resume varias patologías abdominales agudas de origen ginecológico y obstétrico. En primer lugar, clasifica estas patologías en hemorrágicas, infecciosas, mecánicas y funcionales. Luego, describe con más detalle las enfermedades más frecuentes como el embarazo ectópico, la enfermedad pélvica inflamatoria y la torsión anexial, incluyendo su etiología, síntomas, diagnóstico y tratamiento. Finalmente, menciona otros cu
2. DEFINICIÓN
Sx clínico formado por
signos y síntomas, producto de patologías
de diversas etiologías.
Síntoma +frecuente => dolor localizado en
el abdomen inferior
Deterioro progresivo de la paciente
Obliga a un Dx y Tx lo antes posible.
9. Enfermedad Pélvica
Inflamatoria (EPI)
Inflamación aguda o crónica del tracto
genital superior debida al ascenso de
microorganismos provenientes del tracto
genital inferior.
10. Epidemiología
Edad = 19 a 24 años
Nº de parejas sexuales
DIU
Inicio de relaciones sexuales precoz
Frecuencia de relaciones sexuales
Antecedentes de ETS
Duchas vaginales
11. Etiopatogenia
Agentes +comunes =>
Gonococo, Chlamydia,
Anaerobios, otros. Monoetiologias:
Estreptococos, Estafilococos,
Gram negativos
desarrollo de
facilitando la anaerobios
infección
anaerobiosis polimicrobiana
modifican el
medio (Ph,
consumo de O2)
Gonococo y
Chlamydia
12. Clasificación
1) salpingitis sin peritonitis
2) salpingitis con peritonitis
3) absceso tubo-ovárico
4) ruptura del absceso tubo-ovárico
5) abdomen agudo ginecológico (2, 3, 4)
13. Tratamiento
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4
Ambulatoria Ambulatoria Internación Quirúrgica
•a) ceftriaxona + •a)ciprofloxacina •b)ofloxacina +
doxicilina + metronidazol metronidazol
•b) ciprofloxacina •vía intravenosa
+ metronidazol •c)clindamicina +
•c) ofloxacina + gentamicina
metronidazol
14. Torsión Anexial
Etiología
Masa anexial: hidrosalpinx, tumoración
ovárica, quiste paraovárico o paratubarico
Hipermovilidad anexial
Ligadura tubarica
Quiste ovárico y embarazo
Hiperestimulación
15. Cuadro clínico
Dolor cólico de aparición brusca, en
abdomen inferior irradiado a región
lumbar. Peritonismo, náuseas y vómitos.
Examen físico
Abdomen inferior doloroso, peritonismo
Masa anexial
Ecografía
16. Tratamiento
Rápido diagnostico y tratamiento
quirúrgico para restaura el flujo sanguíneo y
evitar daños irreversibles.
Laparoscopia
17. Folículo y cuerpo lúteo
hemorrágico
Clínica
Mujer joven
Dolor agudo en abdomen inferior, de tipo
cólico o intermitente.
Puede estar relacionado=>actividad física
o coito.
Nauseas y vómitos
Taquicardia, hipotensión.
Relación con el momento del ciclo
18. Examen abdominal
Dolor y defensa a la palpación
Reacción peritoneal leve.
Examen ginecológico
Anexo doloroso
Movilización del cuello doloroso
Abombamiento de fondo de saco posterior
19. Laboratorio
similar a otros cuadros de abdomen agudo
ginecológico
Ecografía
Tratamiento
Expectante si el estado lo permite
Laparoscopia
22. Dispositivos intrauterinos.
(4%de las gestaciones con DIU son
ectópicas)
Anticoncepción oral.
Esterilización tubaria. (1/3 de las que se
embarazan son tubaricos)
Endometriosis.
Tratamientos de esterilidad. 4
Inducciones de ovulación.
FIV.
25. Presentación clínica, según su
evolución
No Complicado
Amenorrea
Dolor abdominal o pelviano
Síntomas inespecíficos de embarazo
Metrorragia
Aumento del tamaño uterino menor
al del atraso menstrual
Masa Anexial
26. Complicado: Por la evolución de la
gestación. Rotura
tubárica, hemoperitoneo, hemorragia
genital.
Dolor abdominal intenso
Distensión abdominal
Reacción peritoneal
Hipotensión
Taquicardia
Anemia
Shock hipovolémico
27. Diagnostico
Exámenes complementarios:
Determinación de sub beta de HCG.
Determinación de progesterona (en
investigación)
Gestación intrauterina >20 mg/ml
Gestación Ectópica o HMR < 15
mg/ml
Ecografía.
Culdocentesis.
Laparoscopia.
28. Determinación de sub beta de HCG
cuantitativa.
Aumenta progresivamente durante el
embarazo, hasta 100000 mUi/ml.
Embarazos normales duplican su valor
cada 48 hs. (ascensos menores al 50%
se asocian a embarazos anormales
en 99%)
29. Utilidadclínica de sub beta hcg
cuantitativa:
Evaluación de la viabilidad del
embarazo.
Correlación con eco transvaginal
(visualización saco 1000 mUi/ml).
Evaluación de los resultados
terapéuticos.
30. Ecografía:
Ecografía abdominal
Visualizar saco gestacional ectópico
< de 6% de los casos.
Gesta de > de 8 semanas.
Cavidad uterina vacía con
amenorrea de > de 5 sem. y hcg de >
de 1800 mUI/ml.
Masa anexial inespecífica.
Presencia de liquido en fondo de
saco de Douglas.
31. Ecografía transvaginal
Saco gestacional intrauterino se debe ver
con 5 sem. de gestación o con HCG de 1000
mUI/ml.
Útero con cavidad
vacía y colección
liquida peritoneal
33. Tratamiento:
Objetivos:
Evitarla muerte de la gestante.
Suprimir la gestación ectópica.
Reducir al máximo la morbilidad
terapéutica.
Limitar el riesgo de recidivas.
Preservar la fertilidad.
34. Expectante:
51a 64% de resolución espontanea
en masas de <2 cm.
Quirúrgico:
Laparotómico (1884)
Laparoscópico (1982) - Posible en el
95% de los casos.
Medico:
Metotrexato.
36. Seguimiento post operatorio
Lo habitual seria regresión y negativización
de la HCG en 72 hs. O el descenso de mas
del 20%.
Pero existe persistencia del tejido
trofoblastico en un 5 a 15%.
HCG en meseta o ascenso, requiere otro
procedimiento terapéutico (nueva cirugía
o metotrexato).
Evaluar a futuro permeabilidad tubarica.
37. Tratamiento medico
Metotrexato. MTX.
Análogo del acido fólico, que inhibe la DHF
reductasa, encargada de la síntesis de
nucleotidos, por lo que interfiere en la síntesis de
DNA, la replicación celular.
38. Condiciones para su uso:
Paciente sana y
hemodinámicamente estable.
Comprensión de riesgos y signos de
alarma.
Masa anexial de menos de 4 cm.
Sin evidencia de ruptura tubárica.
Sin actividad cardiaca embrionaria y
valores de hcg <5000 mUi/ml.
Evaluar efectos adversos.
39. Fertilidad después de
Tratamiento medico:
Embarazos intrauterinos 65%
Permeabilidad tubarica 78%
Riesgo de recurrencias 13%
Depende fundamentalmente de:
La causa que lo origino
La elección del Tx dependerá del estado
de la paciente, la disponibilidad y
experiencia del equipo tratante.
40. Factores
que influyen sobre la fertilidad después del
tratamiento laparoscópico
Antecedentes de la paciente:
Infertilidad previa.
EPI.
Trompa única.
Cirugía tubária.
Hallazgos laparoscópicos:
Adherencias tubaricas homolaterales.
Estado de la trompa contralateral.
41. Aspectos actuales:
Aumentó la frecuencia, representando el
1.6 al 2% de los embarazos.
Nuevos métodos de diagnostico y
tratamiento dieron lugar a técnicas
conservadoras.
En los países desarrollados el problema
principal ya no es la mortalidad materna
sino el riesgo de infertilidad.
42. Placenta Previa
Se caracteriza por una ubicación de la
placenta que dificulta y/o impide el parto
vaginal.
Característica: hemorragias vaginales
frecuentes y recidivantes
Conducta: es esperar mientras la
hemorragia no ponga en peligro la vida
del bebé o la madre
43. Desprendimiento de Placenta
Emergencia obstétrica que tiene su
origen en la + de los casos en un cuadro
de hipertensión arterial.
Puede aparecer como complicación de
los traumatismos abdominales de la
embarazada.
44. Síntomas capitales:
hemorragia interna-externa, útero
contraído de consistencia leñosa,
alteraciones dependientes del daño
fetal.
Otro elemento que > la dramaticidad del
cuadro es que, con frecuencia, se
acompaña de una CID
45. Rotura uterina
Estas pacientes tienen
como antecedentes:
Ser portadoras de un útero
cicatrizal (miomectomías,
cesáreas, perforaciones
uterinas)
Aumento de la actividad
uterina, espontánea o
provocada
(prostaglandinas).
46. Dolor de las
contracciones
cada vez + intenso
Se va acortando entre
contracción y contracción el
período de reposo del útero
Gran dolor
Sobreviene la
calma
Shock
47. Eldolor agudo =>momento de la rotura,
la calma =>feto pasó a cavidad uterina y
las contracciones cedieron.
Puede ingresar en estado de shock
2tumores en el abdomen son
patognomónicos
pequeño y duro corresponde al útero
retraído
grande y blando, que pertenece al feto y
se lo palpa bajo la piel.
48. Tratamiento:
Compensar rápidamente a la paciente
Cx de urgencia:
Feto libre en la cavidad
generalmente muerto
Placenta, si está libre, se puede
extraer; pero si se encuentra
adherida, es mejor dejarla
El útero en general debe ser
removido mediante una
histerectomía.
49. Hemorragia Obstétrica Grave
Aquella que lleva a la pérdida de sangre
> 500 ml luego de un parto o >1000 ml
luego de una cesárea.
La apreciación de la pérdida sanguínea
en esas condiciones suele ser muy difícil.
Por lo que se agrega a la definicion la
rápida descompensación
hemodinámica, consecutiva al parto o a
la cesárea.
50. Etiología
1) falta de contracción del útero
gestante
2) desgarros vasculares
3) dificultades al extraer la placenta
4) trastornos de la coagulación
51. Atonía uterina
Falta de contracción del útero gestante
luego del alumbramiento.
2 al 5 % de los partos por vía baja.
52. Favorecida por numerosas situaciones
como:
Multiparidad
Sobredistensión uterina
Macrosomía
Hidramnios
Intentos de versión
Antecedentes de hemorragia pre y
posparto
Corioammnionitis
Hay una asociación demostrada con el uso
de Halotano como anestésico general.
53. Tratamiento clásico:
Reposición volumétrica
Utilización de masajes
Administración de drogas que promueven
la contracción del músculo uterino.
Cuando estas medidas no son eficientes,
se procede casi invariablemente a la
histerectomía de hemostasia.
54. Puede aparecer en el 1er embarazo y sin
antecedente previo
Constituye >50% de las hemorragias
graves del posparto
55. Trastornos adherenciales de la
placenta
Trastornosque se caracterizan por una
adherencia anormal entre el útero y la
placenta.
Desde el punto de vista quirúrgico,
pueden dividirse en:
Placenta ácreta
Placenta pércreta.
56. Placenta ácreta (-)
Guarda relación con el aumento de la
cesárea.
La placenta y el útero se encuentran
firmemente adheridos, impidiendo el
desprendimiento normal luego de un parto
o una cesárea.
Pérdida sanguínea esperada >600 ml/min
Debe considerarse su rápida remoción
quirúrgica.
57. Placenta pércreta (+)
La placenta penetra y excede el
continente uterino e involucra a los
órganos y tejidos vecinos (+vejiga)
2tratamientos:
Remoción quirúrgica de quirúrgica
del útero, placenta y parte de la
vejiga urinaria
dejar la placenta in situ e iniciar una
terapia con Metotrexate y ácido
folínico.
58. Trauma
7/100 embarazos sufren algún tipo de
trauma durante el curso del mismo, pero
muy pocos son graves.
3 a 4 muertes cada 1.000 partos
necesitan interacción por trauma
59. Las causas son:
1) traumatismo de tránsito
2) heridas por arma de fuego
3) heridas por arma blanca
4) quemaduras
60. FC >15
latidos/minuto
Los cambios
anatómicos y
fisiológicos de TA <5 y 15 mm
la Hg
embarazada
pueden alterar vol
plasmático
los patrones >40 a 70 ml/kg
de la lesión, el
diagnóstico y masa
el tratamiento eritrocitaria
>25 a 35 ml/kg
del trauma
volemia
incrementada
en 35 a 40% o
unos 1.000 ml.
61. La embarazada puede tolerar una
pérdida de sangre de 1.500 cc antes de
sufrir hipotensión
Sin embargo los mecanismos
compensatorios pueden llevar a una
hipoxia fetal
Es conveniente medir PVC sabiendo que
el tratamiento del shock exige
>cantidades de cristaloides y sangre para
restaurar el volumen intravascular.
62. Tratamiento agudo:
Vías respiratorias permeables=> bolsa,
máscara o intubación endotraqueal
Conseguir funcionamiento cardíaco,
masaje externo o lo necesario,
Colocar 2 catéteres IV de gran calibre y
muestras de sangre.
Gasometría si la respiración es inadecuada,
si hay lesiones en el pecho o si hay
alteración del sensorio.
63. Pérdida sanguínea importante:
Colocación de catéter venoso central o
Swan-Ganz
Reposición de líquidos y cristaloides (Ringer
lactato efectiva para la restauración de la
oxigenación fetal)
64. La posición de la paciente: supina
lateralizada hacia la izquierda
Debe evitarse la pérdida de calor y el uso
de vasopresores (< el riego uterino y >la
hipoxia fetal)
Colocar sonda vesical para descartar
hematuria y SNG.
65. Una vez estabilizada la paciente:
Cuidadosa anamnesis y examen
lesionesneurológicas, tóraco-abdominales y
fracturas
Examen ginecológico
descartar hemorragia y su origen, pérdida de
líquido amniótico, estado del cuello
uterino, tono uterino, búsqueda de latidos
fetales,
Ecografía
Monitoreo electrónico fetal.
66. La causa más importantes son los
accidentes de tránsito
Lesiones craneales:1ra causa de
mortalidad
2do lugar DPPNI siendo ésta y la muerte
materna, la causa más importante de
muerte fetal.
67. Las lesiones de bazo, hígado, intestino
suman entre el 15 y 26% de las lesiones
abdominales.
La lesión del útero es + importante cuanto
+grande sea el embarazo.
Luego del impacto, la presión intrauterina
>x10 en relación a la presión intraparto=>
hemorragia o desprendimiento.
68. La muerte fetal rara vez se produce por
acción directa del impacto
El líquido amniótico protege
La > importancia la tiene el
desprendimiento placentario asociado al
traumatismo como causa de muerte fetal
69. Aparición de shock, silencio abdominal,
reacción peritoneal, estado de
desasosiego, dolor a la palpación, puede
sugerir hemorragia o rotura de víscera.
La Rx, USG, sangre x la SNG o sonda
vesical=> sospechas de una lesión
intraabdominal que exige laparotomía
70. Traumatismos penetrantes:
+frecuentes HPPAF
El pronóstico depende del tipo de
proyectil y el número de órganos
afectados.
El útero, las membranas, la placenta y
también el mismo feto, amortiguan la
penetración del proyectil; y como el
útero no es un órgano vital son raras las
muertes por esta causa.
71. Lesiones fetales van del 60 al 90% con una
mortalidad del 40 al 70%.
Las heridas de arma blanca son menos
mortales
Todas requieren una exploración
quirúrgica exhaustiva y ante la posibilidad
de una herida fetal deberá recurrirse a la
cesárea y extracción del feto para ver si
es posible su tratamiento
72. Traumatismos vaginales
Diversos orígenes
Causados o espontáneos en la atención del
parto
Accidentes (empalamiento)
Consecuencia de agresiones sexuales
Gravedad
destrucción del piso perineal, lesión del
tabique rectovaginal con la comunicación de
la vagina y el recto, lesión de los esfínteres,
perforación del fondo vaginal y el compromiso
de vísceras intraperitoneales.
73. Sonde resolución multidisciplinaria
pueden ser muy difíciles y en general
necesitan de más de una intervención
Secuelas importantes.
74. Apendicitis en el Embarazo
Emergencia quirúrgica no obstétrica mas
común durante el embarazo.
Incidencia global es de 1 de cada 1500
embarazos
Se presenta con +frecuencia en el 2do
trimestre
Edad media de 25 a 28 y en relación con
la paridad se presenta mas en nulíparas
75. Los síntomas más comunes son:
Dolor abdominal migratorio,
irritación peritoneal,
náuseas y vómitos,
fiebre,
síntomas urinarios
diarrea
76. La localización del apéndice varía según
la edad gestacional
Después del 1er trimestre, desplazamiento
craneal sobre el punto de Mc Burney y
con-tinua hasta el 8vo mes donde el
apéndice en el 80% área subcostal
derecha y 90% sobre la cresta iliaca
77. Técnica de imagen inicial:
USG con técnica de compresión graduada
x ausencia de radiación ionizante
Rara vez se identifica en el embarazo, y la
no visualización no excluye una apendicitis
diagnostico diferencial
78. TAC:
valor predictivo negativo de 99% para
apendicitis cuando esta se realiza después de
un USG negativo
MRI:
muy precisa para el dx o exclusión de
apendicitis
evita la radiación de la TAC
S 90%, E 98,1%, precisión de 97,5%, valor
predictivo + 81,8% y valor predictivo - del 99,1%.
79. Tratamiento:
Quirúrgico
Debe ser inmediato
Abierto o laparoscópico en función de la
experiencia y preferencia del cirujano.
80. Pancreatitis
Esrara, pero importante y
debemos pensar en ella
cuando vómitos, náuseas y
dolor epigástrico aparecen
en forma súbita y fuera del
1er trimestre.
Su incidencia varia de 1
cada 1.066 partos a 1 por
cada 11.467 partos.
81. La incidencia no se incrementa con la
paridad pero sí con la edad del
embarazo
36 al 50% 3er trimestre
18 al 51% 6 semanas siguientes al parto
82. Factores más comunes en el embarazo:
Cálculos biliares
Pre-eclampsia
Degeneración grasa aguda del hígado
Drogas: tetraciclinas y diuréticos
Hiperlipidemia
Hiperparatiroidismo
Alcoholismo
83. Lasintomatología aguda puede durar
entre 6 a 7 días
Recidiva 52% y recurrencia en el mismo
embarazo de 20%.
Complicaciones pulmonares 10% - 20%
Mortalidad materna llega al 20% x IRA,
Shock y Encefalopatía pancreática.
Parto prematuro puede llegar a un 60%.
84. Colecistitis
> su frecuencia con relación al # de
embarazos.
Los cambios gestacionales favorecen la
producción de cálculos biliares: el 2,5% al
3,5% de las embarazadas presentan, en
forma asintomática colelitiasis.
El cuadro de colecistitis se acompaña de
un incremento de abortos: 12,5%
La mortalidad asociada a la
colecistectomía es del 1%.
85. Sintomatología: náuseas, vómitos y dolor
La cirugía en la embarazada tiene
algunas características con relación a
esta patología:
preparación de la paciente(hidratación)
Incisión (vertical)
Drenaje