Prolapso de órganos pélvicos (POP)

PROLAPSO DE
ÓRGANOS PÉLVICOS
 PRESENTA: ALDO ALEJANDRO CHIU PEREZ
 CATEDRATICO: DR. ERNESTO DÍAZ LÓPEZ
 MH5B
 MATERIA CLINICA DE LA MUJER ADULTA

Prolapso de Órgano Pélvico
Clasificación
Según compartimento afectado
 Anterior Vejiga (cistocele)
 Posterior Recto (rectocele)
 Apical Útero (histerocele)
Intestino (enterocele)

Compartimento Anterior

Compartimento Posterior

Compartimento Apical

Prolapso de Órganos Pélvicos
Factores de Riesgo
 Edad avanzada
 Multiparidad
 Predisposición genética
 Deficiencia de estrógeno
 Compromiso de fuerza
muscular del piso pélvico
 Tabaquismo
 Comorbilidad
 Pobre condición general
 Trastornos cognitivo
 Enfermedad cerebro-
vascular
 Infección de vías urinarias
 Patologías prostáticas
 Diabetes
 Radioterapia

 Soporte de órganos pélvicos.-
- Músculos del piso pélvico
- Tejido conjuntivo del piso pélvico
- Pared vaginal
 Funciones.-
- Dar soporte
- Mantener función de vejiga, uretra y recto.
CONDICIONES NORMALES
FR para prolapso de órganos pélvicos.
- Predisposición genética
- Desgaste del soporte muscular del piso
pélvico
- Debilidad de la pared vaginal
- Destrucción de las uniones conjuntivas
entre la pared vaginal; los músculos del
piso pélvico y las vísceras pélvicas.
Ginecología.- Williams 2ª edición. Capítulo 24 “prolapso de órganos pélvicos”

FUNCIÓN DEL MUSCULO ELEVADOR DEL ANO
 Par de músculos estriados  3 regiones
- Porción iliococcigea
- Porción pubococcigea
- Origen.- ambos lados del hueso pubis.
- Fijación.- paredes de la vagina, uretra, ano y cuerpo
perineal  se inserta  cóccix.
- Función: suspende la pared vaginal en la pelvis.
- Porción puborrectal
- Origen.- hueso púbico.
- Envuelve por la parte posterior al recto y se
extiende hasta el esfínter anal externo.

INERVACIÓN.-
- Rama de s4
- Nervio anal (rectal) inferior
- Plexo coccígeo

CAMBIOS EN EL MUSCULO ELEVADOR DEL ANO
 Lesión
 Denervación
- 2ª fase del TDP
- Distención o compresión nerviosa

FUNCIÓN DEL TEJIDO CONJUNTIVO
 Formado por.-
- Colágena
- Elastina
- musculo liso
- Microfibras que se sujetan en una matriz extracelular de polisacáridos.
 Función.-
- Reviste las vísceras pélvicas
- Confiere soporte

 Condensación de fascia parietal
 Cubre caras mediales
- M. obturador interno
- M. elevador del ano
Función.- soportar descenso
- pared vaginal anterior
- cúpula vaginal  distensión o laceración del arco tendinoso de
la fascia pelviana  prolapso de la pared vaginal apical y
anterior.
- Tercio proximal de la uretra.

 Función.-
- Soporte apical
¿Cómo?
Al suspender estabilizar al útero, cuello uterino y tercio superior de la vagina.

Patologías asociadas a POP
Síndrome de Ehlers-Danlos
Síndrome de Marfan
tienen más probabilidades de padecer POP e incontinencia
urinaria
o Edad  déficit de estrógenos  incrementa su
síntesis o reduce su degradación.
o Señales neuroendocrinas en los tejidos pélvicos

Función de la pared vaginal
 Pared Vaginal; Compuesta por.-
1. Mucosa
- Epitelio y lamina propia
2. Capa muscular fibroelástica
3. Capa adventicia
- Tejido areolar laxo
- Abundantes fibras elásticas
- Haces neuro-vasculares

Sistema de suspensión
1. Capa muscular + Capa adventicia  Capa
fibromuscular (fascia endopélvica)  Se une 
arco tendinoso de la fascia pélvica y la fascia
superior del elevador del ano.
2. La pared vaginal (1/3 inferior) se une de modo
directo a la membrana perineal y el cuerpo
perineal.
NOTA: Sistema de suspensión + Ligamentos
uterosacros  evita el descenso de la vagina y útero
cuando se abre el hiato genital. Ginecología.- Williams 2ª edición. Capítulo 24 “prolapso de órganos pélvicos”

Teoría del defecto en el prolapso de órganos pélvicos
1. Las laceraciones en la “fascia endopélvica” original la herniación de los OP.
2. La relación entre el POP y el parto vaginal concuerda con esta teoría.
3. Parto vaginal predispone al POP
4. Nichols y Randall (1989) propusieron una atenuación de la pared vaginal sin
pérdida de las uniones con la fascia.
- Cistocele o rectocele por distención.
5. Los defectos de las paredes anterior y posterior por falta de tejido conjuntivo
entre la pared vaginal lateral y la pared lateral de la pelvis
- Cistocele o rectocele por desplazamiento (paravaginales)

En el prolapso de tipo desplazamiento se
identifican las rugosidades vaginales.
Pérdida de soporte LATERAL
Aspecto de la pared vaginal es liso y sin
rugosidades por atenuación.
Pérdida de soporte CENTRAL/MEDIAL

Tubo cilíndrico fibromuscular, DeLancey (1992); 3 niveles de soporte

Nivel 1.-
inserción de los ligamentos cardinales y uterosacros al cuello uterino y la
parte superior de la vagina
- Ligamentos cardinales (Anteriores) Fascia parietal
- Músculos obturador interno y piramidal de la pelvis
- Borde anterior del agujero ciático mayor
- Espinas Ciáticas
- Ligamentos Útero-sacros (posteriores) Region presacra de S2-S4
Nivel 1 función.- Mantiene longitud y eje horizontal de la vagina
o NOTA: Los defectos en este complejo de soporte dan origen al prolapso apical.
o NOTA 2: Puede acompañarse de hernia del intestino delgado hacia la pared vaginal (Enterocele)
Ginecología.-Williams2ªedición.Capítulo24“prolapsodeórganospélvicos”

Nivel 2.-
- Inserciones para vaginales contiguas al complejo cardinal / uterosacros en las
espinas ciáticas.
- Defectos a este nivel produce prolapso lateral o paravaginal anterior de la pared
vaginal.

Nivel 3.-
Constituido por.-
- El cuerpo perineal  Importante  Sostén distal de la vagina y
funcionamiento del conducto anal
- Músculos perineales superficiales y profundos
- El tejido conjuntivo fibromuscular
Anomalías en este nivel:
- Prolapso anterior y posterior de la pared vaginal
- Abertura del introito
- Descenso perineal.

POP Y SUS RELACIONES…
 Afectación órganos anato-funcionales  síntomas
- Genitourinarios
- Gastrointestinales
- musculo-esqueléticos
o Síntomas  abultamiento” (presión pélvica, sensación
de sentarse sobre una pelota o pesadez en la vagina)
 99.9% POP
o Otros síntomas.-
- Lumbalgia
- Estreñimiento
- Molestias abdominales
Ginecología.-Williams2ªedición.Capítulo24“prolapsodeórganospélvicos”
¿Cómo diferenciar los síntomas?
- Buena HC
- Buena EF
Diagnostico de gravedad de sintomas.-
 Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI)  sintomas urinarios,
colorrectales y de prolapse
 Pelvic Floor Impact Questionnarie (PFIQ)  reconoce las
consecuencias del prolapso sobre la calidad de la vida

SÍNTOMAS RELACIONADOS CON POP

Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI)
Forma corta del
cuestionario… 22
elementos

Pelvic Floor Impact Questionnarie (PFIQ)
Forma corta del
cuestionario… 7
elementos

Otros síntomas acompañados al POP
 Abultamiento
- Vaginal
- Perineal
- Sensación de presión pélvica
 Síntomas urinarios
- Incontinencia urinaria de esfuerzo
- Polaquiuria
- Urgencia
- Retención urinaria
- infección urinaria recurrente
- micción disfuncional.

 Síntomas gastrointestinales
- Estreñimiento
- Síntoma Fc al momento de defecar Necesidad de
descomprimir con el dedo la pared vaginal post., cuerpo
perineal o la porción distal del recto
- Incontinencia anal de flatos
- Evacuaciones liquidas o solidas
 Disfunción sexual femenina
- Dispareunia
- Libido reducido
- Problemas con la excitación
- Incapacidad para llegar al orgasmo.
 Dolor pélvico y de espalda
- Pélvica
- Lumbo-sacra

EXPLORACIÓN FÍSICA
 Valoración completa de los sistemas corporales
NOTA: Los trastornos sistémicos, como las enfermedades
cardiovasculares, pulmonares, renales o endocrinas pueden
influir en las opciones terapéuticas y deben identificarse
pronto.

EXPLORACIÓN PERINEAL
 Posición de litotomía
 Examinar vulva y perineo.
- Atrofia vulvar o vaginal
- Lesiones u otras anomalías
 Examen neurológico  Reflejos sacros  (con un aplicador, la punta de algodón)
1. Reflejo Bulbocarvernoso
2. Reflejo guiño anal
 Realizar maniobra de valsalva (o que la Px tosa) antes de colocar espejo vaginal

 Exploración con espejo vaginal.-
- La protrusión rebasa el himen?
- ¿Cuál es la parte de la presentación del prolapso (anterior, posterior o apical)?
- El hiato genital se amplia de manera considerable con la elevación de la
presión intraabdominal?

EXPLORACIÓN VAGINAL…
 Medición de la longitud vaginal total mediante la colocación de una pinza de
anillos graduada en el vértice vaginal para conocer la distancia hasta el
himen.

TRATAMIENTO.-
 Tratamiento expectante  Mujeres asintomáticas / Mujeres con síntomas leves.
 Tratamiento Qx o NO Qx  Mujeres con prolapso significativo o síntomas
molestos.
Factores a tomar en cuenta.-
- Tipo y gravedad de los síntomas
- Edad
- Enfermedades concomitantes
- Deseo de actividad sexual o embarazo a futuro
- Riesgos de recurrencia

TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
 Uso de pesarios  Gold estándar NO qx para POP
- Silicona o plástico; seguros y sencillos de manejar
Indicaciones.-
- POP.
- Mujeres NO elegibles para interv. Qx. O no desean someterse a ella.
- Mujeres con incontinencia concomitante
- Algunos pesarios mejoran los síntomas urinarios obstructivos, irritantes y de esfuerzo

TIPOS DE PESARIOS
 Pesarios de soporte
- Anular.
Utiliza un mecanismo de resorte que descansa en el fondo de saco posterior y contra la
cara posterior de la sínfisis del pubis.
¿Cómo se obtiene el soporte vaginal?.-
Se obtiene con la elevación de la parte superior de la vagina con el resorte, el cual se
apoya en la sínfisis púbica.
Recomendaciones:
- Eficaces en prolapso de 1° y 2º grado

 Pesarios que llenan espacios.-
- Mantienen su posición al producir succion entre el pesario y las
paredes vaginales (cubo), al crear un diametro mayor que el del
hiato genital (dona) o por ambos mecanismos (Gellhorn).
 Pesario de Gellhorn
- Prolapso moderado – grave.
- Tiene un disco cóncavo que se ajusta contra el cuello uterino o
cúpula vaginal y posee una rama que se coloca justo por arriba
del introito.
- El disco cóncavo sostiene el vértice vaginal mediante succión y
la rama es util para retirar el dispositivo.

OTROS TIPOS DE PESARIOS

VALORACIÓN DE LA PACIENTE Y COLOCACIÓN DEL PESARIO
 Puntos clave.-
- Debe cuidar el pesario (Sola o con ayuda de alguien)
- Tener disposición y capacidad para acudir a las valoraciones subsiguientes
- Si tiene atrofia vaginal; Debe tratarse antes o durante el inicio del uso del pesario
- Si la mujer es apta para estrogenoterapia, se recomienda el uso de crema a base
de estrógenos
- se introduce cada día 1 g de crema de estrógenos conjugados de equino durante dos
semanas y a continuación dos veces por semana.
- Elegir el pesario más grande y cómodo posible  NO se debe percibir
- Cambiar el pesario en casos de aumento/disminución de peso y conforme al
avance de edad que tenga la paciente.

¿Cómo poner un pesario?
1) Vaciar la vejiga
2) Posición de litotomía
3) Realizar exploración digital  valorar longitud y grosor vaginal
4) Calcular el tamaño inicial del pesario
5) ¿Anillo o Gellhorn?
6) Anillo  Sostener el pesario con la mano dominante  aplicar lubricante en el introito
Y/o en el borde del pesario (mientras se sostiene separados los labios)  introducir el
pesario en dirección inferior – cefálica contra la pared vaginal posterior  Asegurar que
el cuello uterino repose sobre el pesario, ¿Cómo lo hago?; Introducir el dedo índice hacia
el fondo de saco vaginal posterior.

Pasos después de poner un pesario…
1) Verificar que este bien puesto
2) ¿Molestias, actividades Cotidianas sin restricción?
3) Explicarle como retirar y cuando hacerlo

FIGURA 24-19. Fotografías que muestran la técnica
de colocación y retiro del pesario de Gellhorn. Las
figuras A, B y C muestran la colocación, D. para
retirar el pesario de Gellhorn, se coloca un dedo
índice detrás del disco y se rompe la succion antes
de retirarlo
A B
C D

EJERCICIOS PARA LOS MÚSCULOS PELVICOS
 Ejercicios de kegel
 Dos teorías acerca de los beneficios de estos ejercicios:
A) Con estos ejercicios las mujeres aprenden a contraer en forma consciente los
músculos antes y durante las elevaciones de la presión abdominal, lo cual
previene el descenso de órganos.
B) el entrenamiento para fortalecimiento muscular aumente el volumen de los
músculos y el soporte de las estructuras.

PROCEDIMIENTOS OCLUSIVOS
 Colpocleisis de Lefort
 Colpocleisis completa
Incluyen.-
- Eliminación amplia del epitelio vaginal
- unión de las paredes vaginales anterior y posterior con material de sutura
- cierre de la cúpula vaginal
- cierre de la vagina.
¿Para quiénes es apto este procedimiento?
-pacientes ancianas
-Pacientes con enfermedades concomitantes
-Pacientes que ya no desean la actividad sexual.
Ventajas:
- Procedimiento fácil
- Requieren menos tiempo quirurgico
- Tasa de éxito perfecta
Desventaja:
- Pérdida de la capacidad para el coito

PROCEDIMIENTOS RECONSTRUCTIVOS
 Restablecer la anatomía pélvica
 Son más frecuentes que el Tx. Oclusivo
Técnicas:
- Vaginal
- Abdominal
- Mínima invasión
Técnica abdominal.-
- Mujeres con técnica vaginal fracasada
- Vagina corta
- Mujer con cierto grado de recurrencia
Técnica Vaginal.-
- Tiempo quirúrgico menor
- Restablecimiento de actividades diarias de
forma rápida

Laparoscopia y cirugía robótica
- Sacrocolpopexia
- Suspensión de la cúpula vaginal y el ligamento uterosacro
- Reparación paravaginal
- Reparación del rectocele.

Lugar de localización del POP y su Técnica quirúrgica
 Compartimiento anterior.-
- Colporrafia anterior
- Puede utilizarse malla o material biológico  solo o acompañado de la colporrafia
anterior
 Vértice vaginal.-
- Punto clave para el POP.  Todo procedimiento Qx. Fracasa si no se suspende
adecuadamente el vértice en una forma adecuada
- sacrocolpopexia abdominal
- fijacion con ligamentosacro espinoso o suspensión de la cúpula vaginal con el
ligamento uterosacro.

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