1. Embarazo y Enfermedades Autoinmunes Claudio Galarza-Maldonado, MD, PhD(c) Director, Unidad de Enfermedades Autoinmunes y Reumáticas, Centro de Lupus Hospital Monte Sinai, Cuenca, Ecuador.

2. II SIMPOSIO COLOMBIANO DE AUTOINMUNIDADClaudio Galarza Maldonado

4. ENFERMEDADES AUTOINMUNES Y EMBARAZO Sindromeantifosfolipidico Lupus eritematoso sistémico Artritis Reumatoide Sindrome de Sjögren Esclerosis sistémica Dermatomiositis/Polimiositis Vasculitis

5. SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICOEpidemiología 20% de las trombosis venosas profundas 10% de los abortos de repetición 30% delos accidentes vasculares cerebrales en <50 años NIH, 2001

6. SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICOEpidemiología ESTIMACIONES Incidencia: 5 nuevos casos/100.000 hab./año Prevalencia: 50 casos/100.000 hab.

7. SAF La causa mas común de hipercoagulabilidad adquirida Petri M in: The antiphospholipid syndrome II: Autoimmune trhombosis. Asherson RA, Cervera R, Piette J, Shoenfeld Y editors 2nd ed Amsterdam: Elsevier Science;2002.p 11-20 La mayor causa de morbilidad durante el embarazo Cervera R, Piette JC, Font J, Khamastha MA, Shoenfeld Y et al, Antiphospholipid syndrome: clinical and immunological manifestations and patters of disease expression in a cohort of 1000 patients. Arthritis and Rheum 2002;46:1019-27

9. MANIFESTACIONES CLINICAS Trombosis arteriales. Trombosis venosas. Abortos recurrentes. Trombocitopenia. Alteraciones valvulares. Mielitis transversa. Corea. Migrañas Epilepsia. Livedo Reticulares. Microangiopatia renal. Hipertensión arterial. Anemia Hemolítica Test de Coombs directo positivo. Síndrome antifosfolipido. Khamastha M. Lupus Eritematoso Sistémico. Battagliotti C.1998

18. Trombosis arterial

20. SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO Y EMBARAZO Pérdidas fetales Prematuridad Retraso del crecimiento intrauterino Pre-eclampsia

21. Miyakis S et al. J Thromb Haemost 2006 A) > 1 fetal death, with normal morphology (US/HP), >10 weeks; B) > 1 premature delivery with normal morphology (US/HP), < 34 weeks, due to preeclampsia or placentary insufficiency; C) > 3 consecutive abortions with no explanation, excluding anatomic and chromossomial causes.

22. GPL & Past Obstetric History Lockshin MD, NEJM 1985 % Fetal loss 22

26. - aPL causes ( mouse model ) fetal loss through a complement dependent mechanism and not through a coagulation dependent mechanism. - Complement is required for thrombosis. GirardiG. Nat Med 2004;10:1222-6 Pierangeli . Arthritis Rheum 2005;52:2120

29. Anticoagulation by direct or indirect thrombin inhibition

35. Periodo pre-embrionario- concepción- 5 semanas Periodo embrionario 5-9 semanas Periodo fetal , semana 10 hasta el parto Branch DW, Silver RM. Criteriaforantiphospholipidsyndrome:earlypregnancyloss, fetal loss, orrecurrentpregnancyloss. Lupus 1996;5:409-13

36. Tratamiento de SAF durante el embarazo I. Grupo: Mujeres sin historial obstétrico malo, LES o trombosis previas. (embarazos de bajo riesgo) aPL + II. Grupo: Pacientes con abortos tempranos recurrentes o al menos una muerte fetal en ausencia de LES o trombosis previa. III. Grupo: Muertes fetales frecuentes, LES, trombosis previa o su combinación. Galarza-Maldonado C, Levy RA, Garcia-Carrasco M, Cervera R. Sindromeantifosfolipidico y embarazo En. Anaya JM, Shoenfeld Autoinmunidad y enfermedad autoinmune, CIB 2005:285-93

37. I. Grupo: Mujeres sin historial obstétrico malo, LES o trombosis previas. (embarazos de bajo riesgo) Mujeres con no mas de dos abortos consecutivos Sin partos prematuros Sin perdidas fetales

38. II. Grupo: Pacientes con abortos tempranos recurrentes o al menos una muerte fetal en ausencia de LES o trombosis previa. ESTUDIOS Aspirina sola 42%, 72% ,44% Aspirina mas prednisona 75 % Heparina mas aspirina 71%, 78%, 80% Dersksen HWM, Khamastha MA, Branch. Management of theObstetricAntiphospholipidSyndrome. ArthritisRheum 2004;50:1028-1039.

39. III. Grupo: Muertes fetales frecuentes, LES, trombosis previa o su combinacion. ESTUDIOS Monoterapia (aspirina 81-100) Prednisona o heparina Aspirina mas prednisona Heparina mas prednisona Heparina mas aspirina IVIG mas ASA y heparina. Dersksen HWM, Khamastha MA, Branch. Management of theObstetricAntiphospholipidSyndrome. ArthritisRheum 2004;50:1028-1039.

41. Obstetric Task Force13th International Congress on Antiphospholipid Antibodies 1. Task Force Meetings Several conference calls Formal meeting 13 April 2010, with presentations

42. Obstetric Task Force2. Strategies Decided not to address the problem of lab diagnosis Decided not to attempt revision of current ob APS clinical criteria (some dissention) Controversies and uncertainties with regard to current clinical criteria and related clinical issues: Recurrent early miscarriage Fetal death Delivery < 34wks for severe PE or placental insufficiency Postpartum care Long term implications and care Attempt to use controversies and uncertainties to target areas for study

43. SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO Y EMBARAZOExperiencia en la Unidad de Enfermedades Reumáticas y Auto inmunes UNERA(Cuenca-Ecuador)

44. 423 embarazos en 94 pacientesen consulta Entre estos: 362 embarazos (94 pacientes) no recibieron tratamiento en UNERA 61 embarazos (54 pacientes) recibieron tratamiento en UNERA

45. HISTORIAL NATURAL DE EMBARAZOS EN 94 PACIENTES

47. EMBARAZOS CON TRATAMIENTO EN UNERA54 PACIENTES

48. HISTORIAL DE EMBARAZOS DESPUÉS DE RECIBIR TRATAMIENTO EN UNERA

50. HISTORIAL DE EMBARAZOS ANTES DE RECIBIR TRATAMIENTO EN UNERA

53. SAF PRIMARIO Y SECUNDARIO

55. ANTICUERPOS ANTI-CARDIOLIPINASEXPERIENCIA EN UNERA

56. 35 pacientes IgG+ 36 pacientesIgM + 19 pacientes AL +

57. CONTROVERSIAS

58. Desprendimiento laminar placentario14-08-08 Hematoma retrocorial de 22 x 6 mm agudo

59. 28-08-2008 Hematoma retrocorial con disminución de tamaño a 17 mm.

60. 17-10-2008 Reabsorción de hematoma, con placenta de características normales.

61. 11 02 2009Embarazo de 36 semanas de gestación promedio, crecimiento normal.

62. Two Forms of TNF TACE TNF = TNFConverting Enzyme TACE TNF 1. Membrane-bound TNF (26kDa) 2. Soluble TNF (17kDa) Soluble Membrane-Bound Extracellular Intracellular Caprilli R, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2002;16:1579-1590.

63. Agentes anti-TNFα Infliximab Etanercept Adalimumab Murine (mouse) Fab TNF binding region Extracellular domain of Human p75 TNF receptor Human Fab TNF binding region Human Fc region Human Fc region Human Fc region Mikuls TR, et al. Curr Rheumatol Rep. 2003,5:270.

67. D.A. Clark / Journal of Reproductive Immunology 85 (2010) 15–24

68. PREGNANCY AND AUTOIMMUNE DISEASES “Pregnancy in patientswithmostautoimmunediseasesshouldnotberegarded as anunacceptablehighriskconditionprovidedthatconceptionisaccuratelyplanned and patients are managedaccordingto a carefulmultidisciplinarytreatmentschedule”. Cervera R et al. AutoimRev 2002; 1: 354-359

69. “Everything is autoimmune until proven otherwise” YehudaShoenfeld

70. TAKE HOME MESSAGES

71. TAKE HOME BABIES

72. Agradecimientos Dr. Cristian Cordero Dra. Mariana Gaybor Dr. José Asanza Dr. Paulino Vintimilla Dr. Hernán Neira Dra. Sonia Cabrera Dra Priscila Andrade Dra. MariaKourilovitch

79. Patología multidisciplinaria