CURSO DE FORMACIÓN EN MEDICINA MATERNA - La Paz

1. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Y
EMBARAZO
Nuria Martínez Sánchez
Unidad de Tocología de Alto Riesgo
Hospital Universitario La Paz

2.  EAS crónica que cursa en brotes
Prevalencia población general: 0.05%
Mujeres en edad fértil (ratio 9:1)
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Petri M, et al. Arthritis and Rheumatism. 2012

3. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Mujeres en EDAD FÉRTIL
Fertilidad conservada
CIRCUNSTANCIAS DISMINUCIÓN FERTILIDAD
1. Hipoinfertilidad asociada a insuficiencia
renal crónica
1. Fallo ovárico asociado a CFM (Pulsos
mensuales menos amenorrea que CFM
diario (45 vs 70%))
2. Brote-Actividad
3. Usuarias de AINEs/COX-2  no rotura del
folículo en ovulación
Hace años… la asociación LES-embarazo suponía:
• Exacerbaciones graves de la enfermedad
• Muertes fetales
• Muertes maternas
Hoy día…
•Mejor conocimiento sobre la enfermedad
•Más posibilidades terapéuticas
•Mayor control y estabilidad de la enfermedad
Clave buenos resultados
obstétricos: control
preconcepcional
Levine AB. Lupus 2014. Pellicer J. Fertil Steril. 2009. Ateka-Barrutia O. Lupus. 2013
Es frecuente que las pacientes soliciten la
posibilidad de gestación

4. CONSULTA PRECONCEPCIONAL
1. Establece el PRONÓSTICO en cada paciente
2. Evaluar TRATAMIENTOS previos y actuales
3. PLANIFICAR mejor momento
4. CONTRAINDICACIONES de la gestación
VISITA MÁS IMPORTANTE DE LA GESTACIÓN
DISMINUIR
COMPLICACIONES
MATERNOFETALES
MEJORAR
RESULTADOS
OBSTÉTRICOS
Soh M. Rheumatology. 2015. Andreoli L. Autoimmun Rev. 2010

5. CONSULTA PRECONCEPCIONAL. PRONÓSTICO
Actividad de la
enfermedad
AAF
Ro-La
Nefropatía
lúpica (HTA)
Borrela E. Immunol Res. 2014

6. ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD. INFLUENCIA DE LA GESTACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD
Factores de riesgo para el aumento de la actividad lúpica
• Brote lúpico en los 6 meses previos a la concepción
• Múltiples brotes en el último año
• Abandono de la hidroxicloroquina
•El embarazo la actividad lúpica en probable
relación con los cambios hormonales: 50%
•La mayoría se presentan en 2T, 3T y puerperio
•Brotes leves o moderados (15-30% severo)
• Manifestaciones más frecuentes:
•Cutáneo-articular
•Hematológica (trombocitopenia)
Clowse ME. Rheum Dis Clin North Am. 2007
CONSULTA PRECONCEPCIONAL. PRONÓSTICO
Activi
dad
AAF
Ro-
La
Nefr
opa
tía
¡CUIDADO NO CONFUNDIR
SÍNTOMAS NORMALES DE
EMBARAZO CON BROTE!
•Síntomas y signos: Astenia,
cloasma, sensación de falta de
aire, artralgias, cefaleas…
•Analíticos: anemia dilucional,
trombocitopenia leve,
disminución creatinina, aumento
proteinuria, aumento VSG...

7. CONSULTA PRECONCEPCIONAL. PRONÓSTICO
Buyon JP. Ann Intern Med 2015. Petri M. Arthritis Rheum 2005
ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD. INFLUENCIA DE LA ENFERMDAD SOBRE LA GESTACIÓN
Activi
dad
AAF
Ro-
La
Nefr
opa
tía

8. CONSULTA PRECONCEPCIONAL. PRONÓSTICO
VALORACIÓN GLOBAL
práctica clínica habitual
Clínica + Analítica
• Astenia
• Lesiones cutáneas LES
• Artralgias/artritis
• Cefaleas
• Anemia, linfopenia…
• Consumo complemento
• Anti-DNA +
• DRAS activo (hematíes,
proteínas…)
Ruiz-Irastorza G. Lupus. 2004. Buyon JP. Lupus. 1999
ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD. VALORACIÓN DURANTE LA GESTACIÓN
Activi
dad
AAF
Ro-
La
Nefr
opa
tía
No útil: VSG

9. CONSULTA PRECONCEPCIONAL. PRONÓSTICO
PRESENCIA ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS
Activi
dad
AAF
Ro-
La
Nefr
opa
tía
• 25-55% pacientes LES AAF+ (AL, aCL, anti-b2GPI)
• Estado protrombótico + complicaciones obstétricas
• AL (OR=8.32) o SAF (+/- triple positividad según
estudios) mejor predictor de resultados
obstétricos desfavorables (sobre todo SAF +
pérdidas fetales)
COMPLICACIONES
MATERNAS
COMPLICACIONES
FETALES
Trombosis (V/A) Abortos 1T
Preeclampsia/HELLP FPEG-CIR-MFA
Parto prematuro (<34s)
por insuficiencia
placentaria
Manejo durante la gestación
Portadora asintomática de AAF AAS
HBPM profilaxis
Abortos de repetición
Malos AP Obstétricos (PE, CIR,
PP)
AAS + HBPM profilaxis
Trombosis AAS + HBPM tto
HBPM tto (vs Sintrom®)
Buyon JP. Ann Intern Med 2015. Ostensen. Curr Opin Rheumatol 2013. Soh MC. Expert Rev. Obstet. Gynecol. 2010
20-25% criterios SAF
1 criterio clínico
+
1 criterio analítico

10. CONSULTA PRECONCEPCIONAL. PRONÓSTICO
PRESENCIA ANTICUERPOS ANTI-RO-SSA Y/O ANTI-LA/SSB. LUPUS NEONATAL
Activi
dad
AAF
Ro-
La
Nefr
opa
tía
• Enfermedad autoinmune adquirida de forma pasiva
• Paso transplacenatario de anticuerpos maternos anti-Ro/SS-A y anti-La/SS-B
• Bloqueo cardíaco congénito (1-2%).
• Recurrencia: 15-20%
• Mortalidad intraútero 20%
• 2/3: marcapasos (1º año de vida)
• No existe prevención (Pacientes AR
expuestos a HQC < tasa BCC)
• Tratamientos en estudio (IGIV, DXT,
plasmaféresis)
PERSISTENTES TRANSITORIAS
• Lesiones cutáneas
• Manifestaciones hematológicas
(citopenias, trombopenia + frec)
• Afectación hepatobiliar
Desaparecen a los 6-8 meses de vida
Eliminación de anticuerpos por parte del RN
Lee LA. Arch Dermatol Res. 2009. Martínez-Sánchez N. Autoimmun Rev. 2015

11. CONSULTA PRECONCEPCIONAL. PRONÓSTICO
PRESENCIA DE NEFRITIS LÚPICA. INFLUENCIA DE LA GESTACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD
Activi
dad
AAF
Ro-
La
Nefr
opa
tía
•El embarazo induce aparición o empeoramiento de la
nefropatía (2-75%, depende de creatinina basal)
•Bien controlada: riesgo de brote de 5-10%
<1.4mg/dL 1.4-1.9mg/dL >1.9mg/dL
Bramhan K. Lupus. 2012. Germain S. Renal lupus in pregnancy. Lupus 2006
Nefropatía lúpica SIN HTA y función renal NORMAL:
•Embarazo sin complicaciones
•Sin progresión de la enfermedad renal

12. CONSULTA PRECONCEPCIONAL. PRONÓSTICO
Activi
dad
AAF
Ro-
La
Nefr
opa
tía
PRESENCIA DE NEFRITIS LÚPICA. INFLUENCIA DE LA ENFERMEDAD SOBRE LA GESTACIÓN
¡CUIDADO!
NO CONFUNDIR BROTE
NEFROPATÍA LÚPICA CON
PREECLAMPSIA!
<1.4 1.4-2.8 >2.8
•> tendencia PREECLAMPSIA y CIR
•> riesgo pérdidas fetales
•> riesgo PP
Depende
• Función renal basal
•Con función renal normal  Uso antiHTA  mejor
predictor de malos resultados perinatales
Uso AAS 100mg
Bramhan K. Lupus. 2012. Germain S. Renal lupus in pregnancy. Lupus 2006

13. CONSULTA PRECONCEPCIONAL. PRONÓSTICO
PRESENCIA DE NEFRITIS LÚPICA. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PREECLAMPSIA
Activi
dad
AAF
Ro-
La
Nefr
opa
tía
HTA
Proteinuria
Preeclampsia
Nefropatí
a
PREECLAMPSIA BROTE NEFROPATÍA
LÚPICA
TA / N/
PLAQUETAS N/ N/
PROTEINURIA
HEMATURIA NO MICRO
CILINDROS NO SI
ANTI DNAds Negativo Positivo
C3,C4 N
Finalizar gestación Tratamiento del brote
DRAS
FACTORES ANGIOGÉNICOS circulantes
- s-Flt1
- PlGF
- Ratio s-Flt1/PlGF
- sEng
Diagnóstico diferencial preeclampsia y
brote nefritis lúpica
Levine RJ. N Engl J Med. 2004

14. CONSULTA PRECONCEPCIONAL. PRONÓSTICO
Activi
dad
AAF
Ro-
La
Nefr
opa
tía
Abortos
CIR/Preeclampsia
DPPNI
PLACENTACIÓN DEFICIENTE
En la búsqueda de hallar marcadores de placentación deficiente  marcadores bioquímicos de angiogénesis
Levin. NEJM. 2004. Akolekar R. Pren Diagn. 2011. Anderson UD. Placenta. 2012 Poon LC. Pren Diagn. 2014
• Función angiogénica. Síntesis: CT villoso y
extravilloso
• Población N: Niveles PlGF aumentan hasta 29-32s
y disminuye posteriormente
• Pacientes que van a desarrollar PE: Igual patrón
pero con niveles menores
• Niveles PlGF disminuyen entre 9-11s antes al dx PE
• Función antiangiogénica.
• Se une al PlGF y lo bloquea  no pueden unirse a sus repectores
endoleliales  DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
• Población N: niveles estables hasta 33-36s y aumentan hasta el parto.
• Pacientes van a desarrollar PE: igual patrón pero empiezan a aumentan
antes (21-24s). No predictores antes de semana 20.
• Niveles de sFlt-1 aumentan 9-11 semanas antes del diagnóstico de la PE

15. PLACENTACIÓN DEFICIENTE EN GESTANTES LES
¿Nos sirven los mismo marcadores de angiogénesis que en población no LES?
CONSULTA PRECONCEPCIONAL. PRONÓSTICO
Activi
dad
AAF
Ro-
La
Nefr
opa
tía
Kim MY et al. Am J Obstet Gynecol. 2016
• Estudio PROMISSE (Predictors of pregnancy outcomes: biomarkers in APS and SLE). Multicéntrico. 2003-2013
• 492 gestantes (335 (68.1%) sólo LES; 59 (12%) LES + SAF; 98 (19.9%) sólo SAF). Determinación mensual desde 12s
EOD severos:
• PE < 34s
• Muerte fetal/neonatal
• PP por insuf placentaria
<30s
EOD moderados
• PE >34s
• PP 30-36s
• FPEG (p<5)

16. CONSULTA PRECONCEPCIONAL. PRONÓSTICO
Activi
dad
AAF
Ro-
La
Nefr
opa
tía
PLACENTACIÓN DEFICIENTE EN GESTANTES SANAS. Ratio sFlt1/PlGF
• Potente predictor de PE en 2T con tasa de detección global PE del 82% (5% FP) (para PE precoz: tasa de detección 89% con 3% FP)
• No es válido como test de screening. En 1T tienen resultados contradictorios.
• Potente herramienta para IDENTIFICAR a pacientes que pudieran estar desarrollando una PE y requiriese FG en 6-8 semanas.
Stepan H. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015. Levine RJ. NEJM. 2006

17. CONSULTA PRECONCEPCIONAL. PRONÓSTICO
Activi
dad
AAF
Ro-
La
Nefr
opa
tía
Kim MY et al. Am J Obstet Gynecol. 2016. Leaños-Miranda A. et al. J Rhematol. 2015
PLACENTACIÓN DEFICIENTE EN GESTANTES LES. Ratio sFlt1/PlGF
En LES  s-Flt1: mayor asociación a EOD severos
Análisis multivariante FR para EOD severos
Caracerísticas clínicas basales
• AL + (OR 9.34, siendo el > OR)
• Historia de HTA (o TAD >80mmHg)
• Trombosis previa
• BMI
+
sFlt1 semana 12-15 (en el mayor Q4: >2418pg/mL): OR EOD severo 17.3
sFLT-1 (Q4) + PlGF (Q1: <70,3pg/mL) semana 16-19: OR EOD severo 31.1

18. CONSULTA PRECONCEPCIONAL. EVALUAR TRATAMIENTO PREVIOS Y ACTUALES
Una vez evaluado el PRONÓSTICO de la gestación…
Evaluación de TRATAMIENTOS previos y actuales
Medicación
PERMITIDA
• HCQ (Dolquine®)
• Corticoides (DXT, BTS atraviesan placenta)
• Azatioprina (Imurel®)
• AAS (todo embarazo), AINEs (2T)
• HBPM
• Tacrolimus, ciclosporina A
• Inmunoglobulinas
• Terapia biológica: anti-TNFα
RETIRAR 
TERATOGENICIDAD
• Micofenolato, ciclofosfamida, MTX, leflunomida
• Acenocumarol (Permitido emtre 12-34 semanas)
• Pocos datos: belimumab (1caso, FDA C), RTX, abatacept
Suplementos vitamínicos
Ácido fólico 400mcg/día
Yodo 200mg/día
Flint J. Rheumatology. 2016. Ostensen M. Arthritis Research & Therapy 2006

19. CONSULTA PRECONCEPCIONAL. CONTRAINDICACIONES
• Hipertensión pulmonar severa.
• Enfermedad pulmonar restrictiva (Capacidad vital forzada < 1L)
• Insuficiencia cardíaca
• Insuficiencia renal crónica (cr >2.8mg/dL)
• Antecedentes de preeclampsia severa o Sd. Hellp a pesar de tratamiento con AAS y
HBPM
• Infarto cerebral o brote grave en los últimos 6 meses
Soh MC. Rheumatology. 2015Ruiz-Irastorza G. Lupus. 2008

20. CONSULTA PRECONCEPCIONAL. PLANIFICAR MEJOR MOMENTO
Si no contraindicación y una vez dado un PRONÓSTICO… PLANIFICAR el mejor momento:
• Enfermedad sin actividad: 6 meses
• Suplementos periconcepcionales: yodo y ácido fólico: 1 mes
• Tras modificaciones terapéuticas: 3 meses

21. CONTROL DE LA GESTACIÓN
Objetivos:
1.Control y tratamiento de la actividad de la enfermedad (clínico + analítico)
2.Diagnóstico CIR/preeclampsia (actividad, AAF)
3.Diagnóstico precoz BAV (Ro/La)
4.Alcanzar el término de la gestación
1º TRIMESTRE 2º TRIMESTRE 3º TRIMESTRE
1ª VISITA (8-10 sem): =
preconcepcional
Historia, exploración, analítica
Evaluación de pronóstico y tratamiento
+
Ecografía: confirmar y datar gestación
Sem 12: Screening cromosomopatías
Visitas mensuales 16 y 20 semanas:
•Analítica (actividad)
•Ecografía
•16s: biometría
•20s: morfológica + Doppler en
Uterinas
Ro/La +
Sem 16-26: Ecocardiografía
semanal
Sem 24-34: mensuales
•Analítica
•Ecografía crecimiento
Sem 34-38: cada 2 semanas
• 36s: CVR
• 38s: RCTG
Sem 38: semanal
•RCTG
•Ecografía
Sem 40: Finalizar gestación
Sem 12: sFlt-1 (según centros)

22. 1. Consulta PRECONCEPCIONAL más importante de la
gestación  planificar y establecer un pronóstico para
conseguir los mejores resultados maternofetales.
2. Pronóstico ”LES bajo riesgo” o “LES alto riesgo” 
actividad, AAF, Ro-La, nefritis lúpica
3. Control de la gestación por EQUIPO
MULTIDISCIPLINAR  seguridad a la paciente
4. El marcador bioquímico más prometedor desde el
punto de vista de la predicción de acontecimientos
obstétricos desfavorables es sFlt-1 observándose
elevaciones tan tempranas como en semana 12
MENSAJES PARA LLEVAR A CASA

23. MUCHAS GRACIAS
POR VUESTRA
ATENCIÓN
doctora.martinezsanchez@gmail.com