1. Las enfermedades hepáticas que ocurren con más frecuencia durante el embarazo incluyen hiperemesis gravídica, preeclampsia, HELLP, ICP y AFLP. La hepatitis viral, enfermedades autoinmunes y hepatotoxicidad también pueden presentarse. 2. En pacientes con enfermedad hepática previa como hepatitis B o C, hepatitis autoinmune, CBP o enfermedad de Wilson, el tratamiento puede requerir ajustes durante el embarazo para proteger al feto. 3. El diagnóstico diferencial de hiper

1. HIPERTRANSAMINASEMIA:
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Dra Miriam Romero Portales
Unidad de Hepatología. CIBEREHD.
HULP

2. • Hepatitis virales
• Enfermedades autoinmunes:
• CBP
• CEP
• Hepatitis autoinmune
• S overlap
• Enfermedades metabólicas:
• NASH
• Enfermedades genéticas:
• Wilson
• Hemocromatosis
• Deficit alfa1 antitripsina
• Enfermedades vasculares:
• Budd-Chiari
• Trombosis portal
• Enfermedad celiaca
• Hepatopatia alcohólica
• Toxicidad por fármacos, hierbas..
• Otras.

4. 1. Enfermedades hepáticas propias del embarazo
2. Enfermedades hepáticas que ocurren durante el
embarazo
3. Embarazo en pacientes con enfermedad hepática
previa.

5. Mishra et al. The Journal of Obstetrics and Gynecology of India 2016 66(S1):S129–S135
80/8509 (0.9%)

6. Zhou et al. Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2016

7. 1. Enfermedades hepáticas propias del embarazo
2. Enfermedades hepáticas que ocurren durante el
embarazo
3. Embarazo en pacientes con enfermedad hepática
conocida.

8. • Hiperemesis gravídica
• Preeclampsia/Eclampsia
• HELLP
• ICP
• AFLP

9. HELLP
• Ocurre en el 2-12% de pacientes con preeclampsia
grave
• Daño endotelial microvascular con activación
plaquetaria
• Dolor en hipocondrio derecho, nauseas, vómitos,
elevación de la bilirrubina…

10. 2-3% pacientes con HELLP desarrollan
complicaciones hepáticas graves

11. ICP
• Suele ocurrir en el tercer trimestre, 0.5-1.8%
• Mutación en MDR3
• Prurito,elevación de ácidos biliares y de
transaminasas. Ictericia poco frecuente
• Autotaxina. Tratamiento: Acido ursodeoxicólico
• Recurrencia en otros embarazos.
Giantz et l. Hepatology 2004

12. AFLP

13. AFLP
• Frecuencia: Rara (1 entre 1000 a 8000 embarazos).
• Emergencia médica y obstétrica
• Final del embarazo.
• Signos de toxemia en cerca del 50%.
- Elevación marcada GOT / GPT (300-500 UI/l).
- Bilirrubina elevada
• Otros datos: Diabetes insípida, hipoglucemia,
hiperuricemia, neutrofilia.

15. AFLP

17. Fibroscan:
¿nueva herramienta?
World J Gastroenterol 2018 October 14; 24(38): 4393-4402

18. 1. Enfermedades hepáticas propias del embarazo
1. Enfermedades hepáticas que ocurren durante el
embarazo
1. Embarazo en pacientes con enfermedad hepática
conocida.

19. • HEPATITIS VIRALES
• PATOLOGIA BILIAR
• ENFERMEDADES VASCULARES
• HEPATOTOXICIDAD

20. VHA
• Transmisión feco-oral
• Síntomas: ictericia, aumento de transaminasas x
10-100. IgM VHA +
• En raros casos fallo hepático fulminante
• Transmisión materno-fetal poco frecuente
• Vacunación en mujeres con riesgo
• Si se produce infección en segundo/tercer trimestre
riesgo de parto prematuro
• Administrar inmunoglobulinas 48 h antes del
nacimiento para evitar contagio al feto

21. VHB y VHC
• VHB:
• Virus DNA. Hipertransaminasemia x 10-100. IgM VHB +
• Ausencia de complicaciones durante gestación
• Riesgo alto de transmisión materno-fetal si la infección
es en el tercer trimestre
• VHC:
• Virus RNA. Hipertransaminasemia x 10-100
• Dificil diagnóstico de episodio agudo (grupos de riesgo)
• No alteraciones sobre la gestación

22. VHE
• Rara en países desarrollados pero causa frecuente
de hepatitis en países en desarrollo
• Alta mortalidad en mujeres embarazadas (25%)

23. VHE
• Causa de mayor mortalidad en embarazo parece
asociarse a alteración de la inmunidad
• Transmisión materno fetal en 50% de los casos de
madres virémicas en el momento del parto
• No tratamiento específico

24. VHS, CMV
• VHS:
• Raro pero puede producir FHF en tercer trimestre
• Hipertransaminasemia moderada
• Lesiones cutaneas no aparecen en el 100% de los casos
• Se requiere tratamiento con aciclovir
• CMV:
• Hipertransaminasemia moderada.
• Asintomático o síntomas pseudogripales
• Alto riesgo de transmisión al feto en primer trimestre y
malformaciones en el tercero
• Tratamiento con valaciclovir podría ser útil
Magawa et al. 2018

26. PATOLOGIA
BILIAR
• Colelitiasis 2.5-11% de las embarazadas
• Complicaciones: cólico biliar, pancreatitis,
colecistitis
• Tratamiento conservador: alto riesgo de recidiva.
CPRE o colecistectomía si se precisa
(preferentemente en segundo trimestre)

28. Enfermedades
vasculares
• SINDROME DE BUDD-CHIARI:
• Trombosis de las venas suprahepáticas o de la porción
suprahepática de la cava inferior
• Clinica: dolor en hipocondrio derecho,
hipertransaminasemia, ascitis, fiebre, encefalopatía…
• Gestación actuaría como trigger para desencadenarlo
• En embarazo suele presentarse como fallo hepático
fulminante
• Diagnóstico: ecografía
• Tratamiento: heparina y si no mejoría TIPS o trasplante

29. HEPATOTOXICIDAD
• Poco frecuente en embarazadas:
• Mujeres jóvenes con poca medicación
• Deseo de no dañar al feto
• Toxicidad idiosincrásica
• Citolisis, Colestasis, Mixta
• Fundamental establecer relación temporal
• Mejoría progresiva tras retirada del fármaco
• Otros: drogas, alcohol…

30. 1. Enfermedades hepáticas propias del embarazo
1. Enfermedades hepáticas que ocurren durante el
embarazo
1. Embarazo en pacientes con enfermedad hepática
previa.

31. • Hepatitis B y C
• Hepatitis autoinmune
• CBP, colangitis esclerosante primaria
• Enfermedad de Wilson
• NASH

32. VHB
Brown et al. Hepatology 2016; 63: 319-333

33. Zou. J et al Viral Hepatitis 2012; 19: e18-e25

34. ADN-VHB+ ≥ 2x105-106 UI/mL
¿Hepatitis crónica con criterio de tratamiento?  continuar tratamiento
Stop tratamiento 3 m post-
HBsAg+
Conducta obstétrica habitual
Inmunización pasiva–activa neonatal
Completar vacunación
TDF a partir s. 28
Monitorizar ALT cada 3 meses x 6 meses

35. Hepatitis
autoinmune
• Relativamente frecuente en mujeres en edad fértil
• ANA+ o antiLKM +, hipertransaminasemia,
hipergammaglobulinemia,
• Puede debutar con forma fulminante (mal
pronóstico para el feto), hepatitis crónica, cirrosis
• Durante la gestación es posible disminuir la dosis
de corticoides. Posibles flares al final del embarazo
o postparto. No se contraindica el uso de
azatioprina

36. HAI
HAI
171(%)
NO HAI
576.642 (%)
RR
Diabetes
gestacional
8 (4.7) 6475 (1.1) 4.35
Parto prematuro 23 (13.5) 24.308 (4.2) 3.21
RN bajo peso
(<2.5 kg)
17 (9.9) 18.884 (3.3) 2.51
Stokkenlan. Liver Int 2016; 36: 76-83
576.814 partos en Suecia 2006-2011

37. CBP
• Colangitis biliar primaria:
• Afectación de los ductos biliares
• AMA+, IgM elevada, colestasis, leve citolisis
• Prurito
• Raro el diagnóstico durante la gestación
• Tratamiento: ácido ursodeoxicólico

38. Privedi PJ; Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:1179–1185

39. Wilson
• Enfermedad autosómica recesiva (ATP7B)
• Alteración de la excrección biliar del cobre
• Hepatitis crónica, cirrosis o FHF
• Hipertransaminasemia leve-moderada
Ceruloplasmina baja, cobre en orina y en hígado
elevado. Anillo de Kayser-Fleischer
• Durante el embarazo reducir tratamiento a la mitad
si toman D-Penicilamina o usar Zinc.

40. NAFLD
• Enfermedad hepática cada vez más frecuente
• Mujeres con síndrome metabólico
• Espectro clínico muy amplio
• Hipertransaminasemia leve-moderada
• Dieta y ejercicio
Mousa et al. BRITISH JOURNAL OF BIOMEDICAL SCIENCE 2018

43. Bicocca M, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 231 (2018) 180–187

44. Diagnóstico
diferencial
• Historia clínica
• Marcadores virales: VHA, VHB, VHC, VHS, CMV, VHE
• ANOES: AMA, ANA, ANTILKM
• Ceruloplasmina
• Eco abdominal

45. Journal of Hepatology 2017 vol. 66 j 1047–1081