Intervenciones en la neuropatia     periferica del diabetico       CARLOS ANDRES PEREZ MARTINEZ                  MD Reside...
Chapelle de lhôpital du Val-de-Grâce, Paris
INTERVENCIONES EN LA NEUROPATIA PERIFERICA               DEL DIABETICO1. Magnitud del problema2. Definición y Clasificació...
MAGNITUD DEL PROBLEMA
MAGNITUD DEL PROBLEMA          Prevalencia          DM tipo 1 0.07%          DM tipo 2 4-8% según el          rango de eda...
MAGNITUD DEL PROBLEMAComplicaciones diabéticasComplicación de mayor prevalencia y principal determinantedel pie diabéticoP...
MAGNITUD DEL PROBLEMAColombia     Argentina    Brasil        Chile         México           VenezuelaSe           PND     ...
DEFINICION“ Presencia de síntomas y/o signos de disfunción  de nervio periférico en personas con diabetes        después d...
CLASIFICACION DE LA ND            Boulton A. Agents in Med. Chem, 2007, 7, 79-86
PATOGENESIS             Acumulacion de productos de la glicosilacion avanzada   Acumulacion de sorbitol                   ...
EVALUACION DEL PACIENTE CON NDMonofilamento                  Perkins B, et al. Diabetes Care 33:1549-1554, 2010
EVALUACION DEL PACIENTE CON NDNeuropad              Kamenov ZA, et al. Exp Clinical Endocrinol Diabetes 2010; 118: 226-233...
INTERVENCIONES TERAPEUTICASControl de factores de RiesgoControl GlicémicoTratamiento mas importante en la prevención de la...
INTERVENCIONES TERAPEUTICASTerapias especificas•   Antidepresivos•   Anticonvulsivantes•   Anestésicos•   Opioides•   Otro...
INTERVENCIONES TERAPEUTICASDuloxetina y Pregabalina, únicos medicamentosaprobados por la EMEA y FDA para el tratamiento   ...
INTERVENCIONES TERAPEUTICASANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOSECC: mejoran los síntomas en pacientes con neuropatíadiabética doloro...
INTERVENCIONES TERAPEUTICASANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOSAmitriptilina (Tryptanol, Psiquium) tab 25 y 50 mgIniciar con la míni...
INTERVENCIONES TERAPEUTICASInhibidor dual de la recaptacion deserotonina y norepinefrinaDuloxetina (Cymbalta, capsulas 30 ...
INTERVENCIONES TERAPEUTICAS60%50%40%30%20%10%0%      Duloxetina 60 mg/dia   Duloxetina 120   Placebo                      ...
INTERVENCIONES TERAPEUTICASDuloxetinaEA: nauseas, somnolencia, vértigo, disminucióndel apetito y constipaciónOleadas de ca...
INTERVENCIONES TERAPEUTICASANTICONVULSIVANTESGabapentin (Neurontin) tab 300 y 400 mg3 ECC: disminución del dolor, mejora e...
INTERVENCIONES TERAPEUTICASEl Gabapentin es mas costoso que la amitriptilina peropuede ser mejor tolerado a las dosis requ...
INTERVENCIONES TERAPEUTICASPregabalina (Lyrica, capsulas 75, 150 y 300 mg)Inhibidor presinaptico de los neurotransmisorese...
INTERVENCIONES TERAPEUTICASPregabalinaFDA: iniciar 50 mg dos veces al día     aumentar progresivamente 150 mg     dos vece...
INTERVENCIONES TERAPEUTICASOTROS ANTICONVULSIVANTESLamotrigina (Lamictal tab 25, 50 y 100 mg)Carbamazepina (Tegretol tab 2...
INTERVENCIONES TERAPEUTICASANESTÉSICOSCapsaicinaAnalgesia por medio de la depleción local de la sustancia PEfecto moderado...
INTERVENCIONES TERAPEUTICASAcido alfa Lipoico/acido tioctico(THIOCTACID 200/600mg, comprimidos yampollas)Dosis: 600 mg día...
Double‐blind randomized trial of tramadol for the treatment of the pain of diabeticneuropathy                             ...
INTERVENCIONES TERAPEUTICASOPIODESOxycodona de liberación controlada (10-60 mg)Metadona : no hay ensayos clínicos que sopo...
INTERVENCIONES TERAPEUTICASMonoterapia o Terapia Combinada ?                      Gilron I, et al. Engl J Med. 2005;352(13...
INTERVENCIONES TERAPEUTICASOtrosEstimulación eléctrica nerviosa transcutaneaAINESIsorbideIECA                             ...
ENFOQUE GENERAL                                                                            Clínica del dolor              ...
GRACIAS
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Intervenciones en la ND 2011

  1. 1. Intervenciones en la neuropatia periferica del diabetico CARLOS ANDRES PEREZ MARTINEZ MD Residente Medicina Interna UNAB – FOSCAL Agosto 11 de 2011
  2. 2. Chapelle de lhôpital du Val-de-Grâce, Paris
  3. 3. INTERVENCIONES EN LA NEUROPATIA PERIFERICA DEL DIABETICO1. Magnitud del problema2. Definición y Clasificación de la Neuropatía Diabética (ND)3. Patogénesis4. Evaluación del paciente con ND5. Intervenciones Terapéuticas - Control de factores de riesgo - Terapias especificas
  4. 4. MAGNITUD DEL PROBLEMA
  5. 5. MAGNITUD DEL PROBLEMA Prevalencia DM tipo 1 0.07% DM tipo 2 4-8% según el rango de edad y la población estudiada Personas con DM: 1.427.300 Aschnner P. Av Diabetol.2010;26;95-100
  6. 6. MAGNITUD DEL PROBLEMAComplicaciones diabéticasComplicación de mayor prevalencia y principal determinantedel pie diabéticoPrevalencia de neuropatía periférica 10-20%39% de los pacientes sin tratamiento Guía practica en el manejo de la polineuropatia diabética. NEURALAD 2010
  7. 7. MAGNITUD DEL PROBLEMAColombia Argentina Brasil Chile México VenezuelaSe PND SDB 65% Solo el 6.223 ND principaldesconocen afecta el de los 63% de los amputaciones responsable dedatos de 34.7% de pacientes pacientes por pie amputacionesneuropatía la no se les tenían diabético entre los 30 - 65 población había examen años explorado neurológico los p i es Guía practica en el manejo de la polineuropatia diabética. NEURALAD 2010
  8. 8. DEFINICION“ Presencia de síntomas y/o signos de disfunción de nervio periférico en personas con diabetes después de excluir otras causas” Boulton A, et al.. Diabetes Care, volume 28, number 4, 956-52, April 2005
  9. 9. CLASIFICACION DE LA ND Boulton A. Agents in Med. Chem, 2007, 7, 79-86
  10. 10. PATOGENESIS Acumulacion de productos de la glicosilacion avanzada Acumulacion de sorbitol Alteracion de la via hexosamina Alteracion via Protein kinasa CActivacion de la via polimerasa DNA ribosa Increased oxidative stress
  11. 11. EVALUACION DEL PACIENTE CON NDMonofilamento Perkins B, et al. Diabetes Care 33:1549-1554, 2010
  12. 12. EVALUACION DEL PACIENTE CON NDNeuropad Kamenov ZA, et al. Exp Clinical Endocrinol Diabetes 2010; 118: 226-233 Papanas N, et al. Exp Clinical Endocrinol Diabetes . 2010
  13. 13. INTERVENCIONES TERAPEUTICASControl de factores de RiesgoControl GlicémicoTratamiento mas importante en la prevención de laneuropatía diabéticaADA 2005. Control glicémico optimo y estable Boulton AJ, et al . Diabetes Care. 1982;5(4):386. Greene DA, et al. Diabetes. 1981;30(2):139
  14. 14. INTERVENCIONES TERAPEUTICASTerapias especificas• Antidepresivos• Anticonvulsivantes• Anestésicos• Opioides• Otros agentes
  15. 15. INTERVENCIONES TERAPEUTICASDuloxetina y Pregabalina, únicos medicamentosaprobados por la EMEA y FDA para el tratamiento de la ND.
  16. 16. INTERVENCIONES TERAPEUTICASANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOSECC: mejoran los síntomas en pacientes con neuropatíadiabética dolorosaNo hay correlación entre el alivio del dolor, las dosis yconcentraciones plasmáticas Max MB, et al . N Engl J Med. 1992;326(19):1250. Max MB, et al. Neurology. 1987;37(4):589. Kvinesdal B, et al. JAMA. 1984;251(13):1727.
  17. 17. INTERVENCIONES TERAPEUTICASANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOSAmitriptilina (Tryptanol, Psiquium) tab 25 y 50 mgIniciar con la mínima dosis al acostarseContraindicado en pacientes con enfermedad cardiacaDosis máxima: 105 mg/diaEA: boca seca, somnolencia y retención urinaria Max MB, et al. N Engl J Med. 1992;326(19):1250.
  18. 18. INTERVENCIONES TERAPEUTICASInhibidor dual de la recaptacion deserotonina y norepinefrinaDuloxetina (Cymbalta, capsulas 30 y 60 mg)60-120 mg/dia vs placebo Goldstein DJ,et al. Pain. 2005;116(1-2):109. Raskin J, et al. Pain Med. 2005;6(5):346. Wernicke JF, et al. Neurology. 2006;67(8):1411.
  19. 19. INTERVENCIONES TERAPEUTICAS60%50%40%30%20%10%0% Duloxetina 60 mg/dia Duloxetina 120 Placebo mg/dia Goldstein DJ,et al. Pain. 2005;116(1-2):109. Raskin J, et al. Pain Med. 2005;6(5):346. Wernicke JF, et al. Neurology. 2006;67(8):1411.
  20. 20. INTERVENCIONES TERAPEUTICASDuloxetinaEA: nauseas, somnolencia, vértigo, disminucióndel apetito y constipaciónOleadas de calor y disfunción eréctil Wernicke JF, et al. Neurology. 2006;67(8):1411.
  21. 21. INTERVENCIONES TERAPEUTICASANTICONVULSIVANTESGabapentin (Neurontin) tab 300 y 400 mg3 ECC: disminución del dolor, mejora en el estado de animoy calidad de vida Backonja M, et al . JAMA. 1998;280(21):1831. Morello CM, et al. Arch Intern Med. 1999;159(16):1931. Rowbotham M, et al. JAMA. 1998;280(21):1837.
  22. 22. INTERVENCIONES TERAPEUTICASEl Gabapentin es mas costoso que la amitriptilina peropuede ser mejor tolerado a las dosis requeridas para eltratamiento de la neuropatíaDosis: 300 – 600 mg 3 veces al díaMáxima: 900 mg 4 veces al día Backonja M, et al. JAMA. 1998;280(21):1831. Morello CM, et a. Arch Intern Med. 1999;159(16):1931. Rowbotham M, et al. JAMA. 1998;280(21):1837.
  23. 23. INTERVENCIONES TERAPEUTICASPregabalina (Lyrica, capsulas 75, 150 y 300 mg)Inhibidor presinaptico de los neurotransmisoresexcitatorios, incluido glutamato, sustancia P ypéptido relacionado con el gen de la calcitonina Fehrenbacher JC, et al. Pain. 2003;105(1-2):133. Dooley DJ, et al. Neurosci Lett. 2000;280(2):107.
  24. 24. INTERVENCIONES TERAPEUTICASPregabalinaFDA: iniciar 50 mg dos veces al día aumentar progresivamente 150 mg dos veces al díaDosis máxima aprobada: 300 mg día
  25. 25. INTERVENCIONES TERAPEUTICASOTROS ANTICONVULSIVANTESLamotrigina (Lamictal tab 25, 50 y 100 mg)Carbamazepina (Tegretol tab 200 y 400 mg)EA: vértigo, nauseas, rash, Leucopenia Eisenberg E, et al. Neurology. 2001;57(3):505 Rull JA, et al. Diabetologia 1969; 5:215. Chakrabarti AK, et al. J Med. 1976;6(6):565. McQuay H, et al. BMJ. 1995;311(7012):1047.
  26. 26. INTERVENCIONES TERAPEUTICASANESTÉSICOSCapsaicinaAnalgesia por medio de la depleción local de la sustancia PEfecto moderado pero estadísticamente significativo en elalivio de los síntomasCapsaicina (0.075% aplicación tópica 4 veces al día en áreasde dolor) Mason L, BMJ. 2004;328(7446):991 Capsaicin Study Group. Diabetes Care. 1992;15(2):159. The Capsaicin Study Group. Arch Intern Med. 1991;151(11):2225
  27. 27. INTERVENCIONES TERAPEUTICASAcido alfa Lipoico/acido tioctico(THIOCTACID 200/600mg, comprimidos yampollas)Dosis: 600 mg díaPolineuropatia diabética dolorosa refractaria ointolerante a antidepresivos o anticonvulsivantes Ametov AS, et al. Diabetes Care. 2003;26(3):770. Ziegler D, et al. Diabetes Care. 2006;29(11):2365.
  28. 28. Double‐blind randomized trial of tramadol for the treatment of the pain of diabeticneuropathy Neurology June 1998 50:1842-1846
  29. 29. INTERVENCIONES TERAPEUTICASOPIODESOxycodona de liberación controlada (10-60 mg)Metadona : no hay ensayos clínicos que soportensu eficacia Watson CP,et al . Pain. 2003;105(1-2):71. Gimbel JS, et al. Neurology. 2003;60(6):927.
  30. 30. INTERVENCIONES TERAPEUTICASMonoterapia o Terapia Combinada ? Gilron I, et al. Engl J Med. 2005;352(13):1324 Gilron I, et al. Lancet. 2009;374(9697):1252.
  31. 31. INTERVENCIONES TERAPEUTICASOtrosEstimulación eléctrica nerviosa transcutaneaAINESIsorbideIECA Dubinsky RM, et al. Neurology. 2010;74(2):173. Cohen KL, et al. Arch Intern Med. 1987;147(8):1442. Malik RA, et al. Lancet. 1998;352(9145):1978.
  32. 32. ENFOQUE GENERAL Clínica del dolor Opioides Acido alfa Lipoico Anticonvulsivantes Antidepresivos Control GlicémicoExcluirotrasetiologías
  33. 33. GRACIAS

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