El documento presenta información sobre el dolor neuropático y sus tratamientos. Explica los diferentes tipos de dolor, las dificultades en el tratamiento del dolor neuropático, y ofrece herramientas de diagnóstico. Además, detalla los tratamientos tópicos y orales recomendados para el dolor neuropático, incluyendo antiepilépticos, antidepresivos y sus mecanismos de acción, dosis y efectos secundarios.

1. DOLOR
NEUROPATICO Y
PRIMARIA C. MARGARIT FEBRERO/2023

2. Agenda
DOLOR NEUROPATICO
TRATAMIENTOS
EFICACIA ¿CUANDO?
QUE PODEMOS HACER EN LA UDO
CUANDO VOLVER A PRIMARIA
2

3. TIPOS DE DOLOR
Woolf, Ann Intern Med 2004; 140:441-451
DOLOR NOCICEPTIVO
• SOMATICO
• VISCERAL
DOLOR INFLAMATORIO
• DOLOR ESPONTANEO
• HIPERSENSIBILIDAD
DOLOR NEUROPATICO
• DOLOR ESPONTANEO
• HIPERSENSIBILIDAD
DOLOR FUNCIONAL
• PSICOGENO

5. Dificultades en el Tratamiento del Dolor
Neuropático.
Muchos pacientes continúan con dolor a pesar de las terapias actuales.
Existen gran variedad de medicamentos:
• - No siempre apropiados
Los fármacos basados en la evidencia (antiepilépticos y AD Tricíclicos) se
usan poco por la mayoría de médicos.
ATENCION PRIMARIA

6. DIAGNOSTICO DOLOR NEUROPATICO
1.- ANAMNESIS
2.- EXPLORACION
PARA TRATAR NO NECESITO CONFIRMACION CON EMG O RMN
1. ANAMNESIS

7. HERRAMIENTA DIAGNÓSTICA DNL
DN POCO
PROBABLE
DN
POSIBLE
DN
PROBABLE
DNL SI/NO

8. HERRAMIENTA DIAGNÓSTICA DNL
1. ¿La historia del paciente sugiere una lesión
o enfermedad nerviosa relevante?
2. ¿Resulta coherente la distribución del dolor
desde el punto de vista neuroanatómico?
1+2 = DN POSIBLE

9. HERRAMIENTA DIAGNÓSTICA DNL
DNL
- SE
RECOMIENDA
USAR COMO
TAMAÑO DE
REFERENCIA
EL “CARTA”
- TENDREMOS
DOS
OPCIONES:
- Diagnóstico
PROBABLE
, o
- Diagnóstico
DEFINITIVO
TANTO EL DIAGNÓSTICO PROBABLE COMO DEFINITIVO = INICIAR TRATAMIENTO

10. DOLOR NEUROPATICO
• No sirven los AINE
• TRATAMIENTOS
RECOMENDADOS
ANESTESICOS LOCALES
TOPICOS /CAPSAICINA
ANTIDEPRESIVOS
ANTIEPILEPTICOS
OPIOIDES

11. guÍas
International Association of Pain
European Federation
Neurological Societies (EFNS)
National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) of the UK
Canadian Pain Society (CPS)
SED+ SEMERGEN+ SEMFIC + SEM

12. Guías de Tratamiento de DNPD
¿Consenso o disparidad?
1. NICE. Clinical Guideline 96: Neuropathic Pain. London: NICE; 2010; 2. Attal N, et al. Eur J Neurol 2010;17:1113–1123;
3. Dworkin RH, et al. Mayo Clin Proc 2010;85(3 Suppl):S3–S14; 4. Tesfaye S, et al. Diabetes Care 2010;33:2285–2293. 5. Bril V, et al. Evidence-based guideline: treatment of painful diabetic neuropathy: report of the American
Academy of Neurology,
the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology. 2011;
6. Toronto Consensus Panel. Tesfaye S, et al. Painful diabetic peripheral neuropathy: consensus recommendations on diagnosis, assessment and management. Diabetes Metab Res Rev. 2011;27:629–638.
LP Liberación Prolongada*1ª linea si duloxetina está contraindicada; **Duloxetina/pregabalina o ADT/pregabalina;
***Amina secundariaATC – nortriptylina/desipramina; #Oxycodona en NEURODIAB; ##No autorizado para DNPD
NICE1 EFNS2 IASP3 NEURODIAB
4 AAN5 TCP6
Duloxetina 1ª Línea 1ª Línea 1ª Línea 1ª Línea 2ª Línea 1ª Línea
Pregabalina 2ª Línea 1ª Línea 1ª Línea 1ª Línea 1ª Línea 1ª Línea
Tricíclicos## 2ª Línea* 1ª Línea 1ª Línea 1ª Línea*** 2ª Línea 1ª Línea
Gabapentin
a
N/A 1ª Línea 1ª Línea 1ª Línea 2ª Línea 1ª Línea
Opioides N/A (refer) 3ª Línea 2ª Línea 3ª Línea 2ª Línea 3ª Línea
Tramadol 3ª Línea 2ª Línea 2ª Línea 3ª Línea# 2ª Línea 2ª Línea
Venlafaxina
LP## N/A 1ª Línea 1ª Línea N/A 2ª Línea 2ª Línea
Combinación## 2ª Línea** RCTs
Reviewed
Fármacos 1ª
Línea
2ª Línea N/A N/A

13. PRIMERA LINEA:
ANTIDEPRESIVO ANTIEPILEPTICO
PRIMERA
LINEA
SEGUNDA
LINEA
TERCERA
LINEA

14. An Evidence-Based Algorithm for the Treatment of Neuropathic Pain
Finnerup et al.,
1 4
DOLOR NEUROPATICO
LOCALIZADO
NEURALGIA POSTHERPETICA
Lidocaine Patch
5%
Gabapentina
Pregabalina
TCA
SNRI
Opioides (incl.
Tramadol
TERAPIA COMBINADA
No
Yes

15. REFERENCIAS:
Dr. Rafael Gálvez Mateos, Dra. Mª Victoria Ribera Canudas, Dra. Concepción Pérez Hernández, Dr. Juan Antonio Micó Segura, Dr. Rafael
Belenguer Prieto, Dra. Marta González Touya, Dra. Juana Sánchez Jiménez; “GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE EL TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO DEL DOLOR NEUROPÁTICO PERIFÉRICO EN ATENCIÓN PRIMARIA”; Master Line y Prodigio S.L.; 2016; ISBN: 978-84-
938177-8-7

16. TRATAMIENTOS

17. 0 6 / 0 3 / 2 0 2 3 1 7
TRATAMIENTOS TÓPICOS

18. • Paso sistémico menor o no significativo
• No interacciones
• No alteración de SNC:
• No altera funcionalidad de forma negativa
• Alta biodisponibilidad
• Acción in situ
Barkin RL. The pharmacology of topical analgesics. Postgrad Med. 2013 Jul;125(4 Suppl 1):7-18.
Sawynok J. Topical analgesics for neuropathic pain: preclinical exploration, clinical validation, future development. Eur J Pain. 2014 Apr;18(4):465-81. Epub 2013 Sep 24.
Sommer C, Cruccu G. Topical Treatment of Peripheral Neuropathic Pain: Applying the Evidence. J Pain Symptom Manage. 2017 Mar;53(3):614-629. Epub 2016 Dec 29.
TRATAMIENTOS TÓPICOS: VENTAJAS

19. TRATAMIENTOS TÓPICOS: EVIDENCIA
EVIDENCIA LIMITADA
AMITRIPTILINA
TOXINA BOTULÍNICA
CLONIDINA
DIMETILSUFÓXIDO
KETAMINA
GALLIUM MALTOLATO
LIDOCAINA+ AMITRIPTILINA + KETAMINA
LIDOCAINA 8%
NITRATOS
PIROXICAM
AMBROXOL
Peppin JF, Albrecht PJ, Argoff C, et al. Skin Matters: A Review of Topical Treatments for Chronic Pain. Part Two: Treatments and Applications. Pain Ther. 2015 Jun;4(1):33-50. Epub 2015 Jan 29
Allegri M, Baron R, Hans G, et al. A pharmacological treatment algorithm for localized neuropathic pain. Curr Med Res Opin. 2016;32(2):377-384.
Casale R, Symeonidou Z, Bartolo M. Topical Treatments for Localized Neuropathic Pain. Curr Pain Headache Rep. 2017 Mar;21(3):15.
Sommer C, Cruccu G. Topical Treatment of Peripheral Neuropathic Pain: Applying the Evidence. J Pain Symptom Manage. 2017 Mar;53(3):614-629. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2016.09.015.
Epub 2016 Dec 29.
ALTA EVIDENCIA
LIDOCAÍNA 5% PARCHES
CAPSAICINA 8%
PARCHES
CAPSAICINA 0,075%

20. 0 6 / 0 3 / 2 0 2 3 2 0
TRATAMIENTOS ORALES

21. 0 6 / 0 3 / 2 0 2 3 2 1
VÍA ORAL: ANTIEPILÉPTICOS
FÁRMACO
ANALGÉSICO
MECANISMO DE
ACCIÓN DOSIS FICHA TÉCNICA
PRICIPALES EFECTOS
EFECTOS
SECUNDARIOS
PRECAUCIONES
Pregabalina
Modulación de la
subunidad alfa-2-
delta de los canales
de calcio
Comenzar con 150 mg al día en
dos o tres tomas. La dosis se
puede incrementar hasta 300 mg
al día después de un intervalo de
3 a 7 días, y si fuese necesario,
hasta una dosis máxima de
600mg al día después de un
intervalo adicional de 7 días
Sedación, mareo,
ganancia de peso,
edema, vision
borrosa.
Monitorizar peso,
especialmente en
diabéticos
Gabapentina
Modulación de la
subunidad alfa-2-
delta de los canales
de calcio
En<12 años se recomienda esta
pauta: Día 1: 300mg una vez al
día. Día 2: 300 mg dos veces al
día. Día 3: 300 mg tres veces al
día.
La dosis puede ir
incrementándose en 300 mg/día
cada 2-3 días hasta una dosis
máxima de 3600mg/día en tres
dosis. En ciertos pacientes puede
puede resultar adecuado realizar
una titulación más lenta
Sedación, mareo,
ganancia de peso,
edema, vision
borrosa
Monitorizar peso,
especialmente en
diabéticos
Adaptado de: Dr. Rafael Gálvez Mateos, Dra. Mª Victoria Ribera Canudas, Dra. Concepción Pérez Hernández, Dr. Juan Antonio Micó Segura, Dr. Rafael Belenguer Prieto, Dra. Marta González Touya, Dra. Juana
Sánchez Jiménez; “Guía práctica clínica sobre el tratamiento farmacológico del dolor neuropático periférico en atención primaria”; Master Line y Prodigio S.L.; 2016; ISBN: 978-84-938177-8-7
Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: A systematic review and meta-analysis and updated NeuPSIG recommendations. Lancet Neurol 2015; 14(2):162–73
Bates D, Schultheis BC, Hanes MC, Jolly SM, Chakravarthy KV, Deer TR, Levy RM, Hunter CW. A Comprehensive Algorithm for Management of Neuropathic Pain. Pain Med. 2019 Jun 1;20(Suppl 1):S2-S12

22. VÍA ORAL: ANTIDEPRESIVOS
Adaptado de: Dr. Rafael Gálvez Mateos, Dra. Mª Victoria Ribera Canudas, Dra. Concepción Pérez Hernández, Dr. Juan Antonio Micó Segura, Dr. Rafael Belenguer Prieto, Dra. Marta González Touya, Dra. Juana Sánchez Jiménez; “Guía práctica clínica sobre el
tratamiento farmacológico del dolor neuropático periférico en atención primaria”; Master Line y Prodigio S.L.; 2016; ISBN: 978-84-938177-8-7
Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: A systematic review and meta-analysis and updated NeuPSIG recommendations. Lancet Neurol 2015; 14(2):162–73
Bates D, Schultheis BC, Hanes MC, Jolly SM, Chakravarthy KV, Deer TR, Levy RM, Hunter CW. A Comprehensive Algorithm for Management of Neuropathic Pain. Pain Med. 2019 Jun 1;20(Suppl 1):S2-S12
FÁRMACO
ANALGÉSICO
MECANISMO DE
ACCIÓN DOSIS SEGÚN FICHA TÉCNICA PRICIPALES EFECTOS
SECUNDARIOS PRECAUCIONES
Antidepresivos tricíclicos
Amitriptilina
Inhibición no selectiva
de la recaptación de
noradrenalina y
serotonina
Adultos: dosis inicial de 25-50 mg administrada en una sola toma
al acostarse. La dosis puede aumentarse progresivamente a
medida que los posibles efectos secundarios son tolerados y/o
hasta que la sintomatología remita. Pueden ser necesarias entre
2-4 semanas para alcanzar la respuesta clínica adecuada. La
dosis máxima es de 150 mg.
Algunos autores157 recomiendan 10-25 mg al acostarse e ir
subiendo 10-25 mg cada 3-7 días.
Bloqueo de la conducción
cardiaca, sedación, confusión,
síntomas anticolinérgicos (boca
seca, estreñimiento, retención
urinaria, visión borrosa),
hipotensión ortostática,
ganancia de peso.
Contraindicado en infarto de
miocardio reciente y trastornos de la
conducta cardiaca.
Realizar electrocardiograma previo
en >40 años. Monitorizar ritmo
cardiaco, tensión arterial y peso.
Nortriptilina
Inhibición selectiva de
la recaptación de
noradrenalina y
serotonina
No indicado en ficha técnica para dolor neuropático.
Algunos autores157 recomiendan 10-25 mg al acostarse e ir
subiendo 10-25 mg cada 3-7 días.
La dosis máxima es de 150 mg.
Similares a amitriptilina Similares a amitriptilina
Otros antidepresivos
Duloxetina
Inhibición selectiva de
la recaptación de
noradrenalina y
serotonina
La dosis inicial y la dosis de mantenimiento recomendada es de
602 mg una vez al día, con o sin comidas. La dosis máxima
recomendada es de 120 mg al día en dos dosis.
Algunos autores157 recomiendan una dosis de inicio de 30 mg al
día y a los 7 días incrementar la dosis a 60 mg al día si es
necesario.
Náuseas, pérdida de apetito,
estreñimiento, sedación, boca
seca, hiperhidrosis, ansiedad.
Monitorizar tensión arterial
especialmente en pacientes
hipertensos o con patologías
cardiacas y principalmente durante el
primer mes de tratamiento.
En los fumadores los niveles
plasmáticos pueden disminuir hasta
casi el 50% respecto a los no
fumadores.
Venlafaxina
Inhibición selectiva de
la recaptación de
noradrenalina y
serotonina
No indicado en ficha técnica para dolor neuropático.
Algunos autores157 recomiendan 37,5 mg una vez o dos veces al
día e incrementar 75 mg cada semana. La dosis máxima es 225
mg al día.
Náuseas, pérdida de apetito,
hipertensión arterial, sedación,
insomnio, ansiedad, boca seca,
hiperhidrosis, estreñimiento.
Ocasionalmente alteraciones en
el electrocardiograma.
Se recomienda monitorizar la tensión
arterial. Considerar riesgo-beneficio
en pacientes con riesgo elevado de
arritmia cardiaca grave o
prolongación del QTc.
Desvenlafaxina
Inhibición selectiva de
la recaptación de
noradrenalina y
serotonina
No indicado en ficha técnica para dolor neuropático.
Según el ECA publicado en NDD60 las dosis eficaces son a partir
de 200 mg/día.
Náuseas, mareos, insomnio,
pérdida de apetito,
estreñimiento, fatiga, ansiedad,
boca seca.
Se recomienda monitorizar la presión
arterial y precaución en pacientes
con trastornos cardiovasculares.

23. FÁRMACO
ANALGÉSICO
MECANISMO DE
ACCIÓN DOSIS FICHA TÉCNICA PRICIPALES EFECTOS
SECUNDARIOS PRECAUCIONES
MORFINA,
OXICODONA,
FENTANILO
Agonistas puros de los
receptores mu-opiodes*
*puede con diferente
afinidad unirse a otros
tipos de receptores
opioides
Las dosis dependen del preparado.
Algunos autores recomiendan 10-15
mg de morfina cada 4 horas o dosis
equivalente de otros opioides.
Incrementar 50-100 mg al día
(dividiendo la dosis) cada 3-7 días.
Somnolencia, náuseas,
estreñimiento, picor,
hyperhidrosis, boca
seca, mioclonias,
depression respiratoria.
Riesgo de dependencia y
abuso. Riesgo de
abstinencia si se retira de
manera brusca. Se
recomienda evaluación
por un especialista en
caso de isar dosis altas.
TRAMADOL
Agonista puro de los
receptores opioides e
inhibidor selectivo de la
recaptación de
noradrenalina y
serotonina
Normalmente, la dosis inicial es de 50-
100 mg dos veces al día, por la
mañana y por la noche. Si el alivio del
dolor no es suficiente, deberá
valorarse incrementar la dosis a
150mg o 200mg dos veces al día.
Dosis máxima 400 mg al día.
Náuseas, mareo,
sedación, estreñimiento,
boca seca,
hyperhidrosis,
convulsions, hipotensión
ortostática.
Riesgo de dependencia y
abuso. Riesgo de
abstinencia si se retira de
manera brusca
TAPENTADOL
Agonista puro de los
receptores opioides e
inhibidor selectivo de la
recaptación de
noradrenalina y
serotonina
El tratamiento debe iniciarse con dosis
únicas de 50 mg de tapentadol
comprimidos de liberación prolongada
administradas dos veces al día.
Ajustar según necesidad por medio de
incrementos de 50mg de comprimidos
de liberación prolongada dos veces al
día cada 3 días. Dosis máxima 500
mg al día.
Náuseas, estreñimiento,
mareos, somnolencia,
cefalea, depresión
respiratoria.
Riesgo de dependencia y
abuso. Riesgo de
abstinencia si se retira de
manera brusca. Se
recomienda evaluación
por un especialista en
caso de isar dosis altas.
VIA ORAL: OPIOIDES
Adaptado de: Sumitani M, Sakai T, Matsuda Y, et al. Executive summary of the clinical guidelines of pharmacologic therapy for neuropathic pain: Second edition by the Japanese Society or Pain Clinicians. J Anesth 2018;
32(3):463–78.
Dr. Rafael Gálvez Mateos, Dra. Mª Victoria Ribera Canudas, Dra. Concepción Pérez Hernández, Dr. Juan Antonio Micó Segura, Dr. Rafael Belenguer Prieto, Dra. Marta González Touya, Dra. Juana Sánchez Jiménez; “Guía
práctica clínica sobre el tratamiento farmacológico del dolor neuropático periférico en atención primaria”; Master Line y Prodigio S.L.; 2016; ISBN: 978-84-938177-8-7
Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: A systematic review and meta-analysis and updated NeuPSIG recommendations. Lancet Neurol 2015; 14(2):162–73.

24. COMORBILIDADES
Dr. Rafael Gálvez Mateos, Dra. Mª Victoria Ribera Canudas, Dra. Concepción Pérez Hernández, Dr. Juan Antonio Micó Segura, Dr. Rafael Belenguer
Prieto, Dra. Marta González Touya, Dra. Juana Sánchez Jiménez; “Guía práctica clínica sobre el tratamiento farmacológico del dolor neuropático periférico
en atención primaria”; Master Line y Prodigio S.L.; 2016; ISBN: 978-84-938177-8-7
GUÍA DEL GRUPO DE DOLOR NEUROPÁTICO DE LA SED
Comorbilidad Evitar Recomendado
Insuficiencia renal Duloxetina (CCr< 30 ml/min) Tratamientos Tópicos o Orales con ajuste de dosis
Insuficiencia hepática Duloxetina Gabapentina, Pregabalina, Tto tópico
Alteración cardiaca ADT Tópico
Hipertensión arterial ADT Cualquier otro
Hipotensión ortostática ADT Cualquier otro
Inestabilidad marcha ADT, pregabalina Cualquier otro
Insuficiencia Respiratoria Opioides Tratamientos Tópicos
Trastornos vasculares o
cerebrovasculares Tratamientos Tópicos
Glaucoma ADT Cualquier otro
Disfunción eréctil ADT, PGB, GBA, Duloxetina 2ª línea, Venlafaxina; Tópico
HBP ADT Cualquier otro
Aumento de peso ADT, PGB, GBP Duloxetina, Opioides; Tópico
Ideas suicidas ADT, Opioides, PGB, GBA Duloxetina; Tópico
Ansiedad Opioides Cualquier otro

25. TERAPIA COMBINADA
Adaptado de: Dr. Rafael Gálvez Mateos, Dra. Mª Victoria Ribera Canudas, Dra. Concepción Pérez Hernández, Dr. Juan Antonio Micó Segura, Dr. Rafael Belenguer Prieto, Dra. Marta
González Touya, Dra. Juana Sánchez Jiménez; “Guía práctica clínica sobre el tratamiento farmacológico del dolor neuropático periférico en atención primaria”; Master Line y Prodigio
S.L.; 2016; ISBN: 978-84-938177-8-7
GUÍA DEL GRUPO DE DOLOR NEUROPÁTICO DE LA SED
PRIMERA LÍNEA TERAPIA A AÑADIR EVITAR
Duloxetina
Gabapentina, pregabalina,
opioides, tratamientos
tópicos
ADT, tramadol
Gabapentina, pregabalina
Duloxetina, ADT, opioides,
tramadol, tratamientos
tópicos
La combinación de pregabalina y gabapentina
ADT
Gabapentina, pregabalina,
opioides, tratamientos
tópicos
Duloxetina, tramadol
Opioides
Duloxetina, gabapentina,
pregabalina, ADT,
tratamientos tópicos
Otros opioides
Tramadol
Gabapentina, pregabalina,
opioides, tratamientos
tópicos
Duloxetina, ADT
Tratamientos tópicos
Duloxetina, gabapentina,
pregabalina, ADT, opioides,
tramadol, tratamientos
tópicos
Ninguno
Uso racional de las combinaciones de tratamientos del dolor
neuropático

26. 3 / 6 / 2 0 2 3 2 6
TRATAMIENTOS INTERVENCIONISTAS

27. TRATAMIENTOS INTERVENCIONISTAS
Papuć E, Rejdak K. The role of neurostimulation in the treatment of neuropathic pain. Ann Agric Environ Med. 2013;Spec no. 1:14-7. PMID: 25000835.
Bates D, Schultheis BC, Hanes MC, Jolly SM, Chakravarthy KV, Deer TR, Levy RM, Hunter CW. A Comprehensive Algorithm for Management of Neuropathic Pain. Pain Med. 2019 Jun 1;20(Suppl 1):S2-S12.
Schreiber AL, Sucher BM, Nazarian LN. Two novel nonsurgical treatments of carpal tunnel syndrome. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2014 May;25(2):249-64..
Chang MC. Efficacy of Pulsed Radiofrequency Stimulation in Patients with Peripheral Neuropathic Pain: A Narrative Review. Pain Physician. 2018 May;21(3):E225-E234.
Shi Y, Wu W. Treatment of Neuropathic Pain Using Pulsed Radiofrequency: A Meta-analysis. Pain Physician. 2016 Sep-Oct;19(7):429-44
• INFILTRACIONES EPIDURALES Y NERVIOSAS
• NeuPSIG: recomendación débil para herpes zoster
• Hidrodisección en atrapamientos nerviosos ( síndrome túnel carpiano/ síndrome
subglúteo)
• RADIOFRECUENCIA PULSADA
• Chang metanálisis: NPH y neuralgia occipital efectiva
• Shi metanálisis: NPH mejoría significativa
• RADIOFRECUENCIA ABLATIVA: NO
• NEUROESTIMULACIÓN
• INFUSIÓN ESPINAL

28. TRATAMIENTOS INTERVENCIONISTAS
Ann Agric Environ Med. 2013; Special Issue 1
Ewa Papuć, Konrad Rejdak. The role of neurostimulation in the treatment of neuropathic pain
NICE pain overview. Available at: http://pathways.nice.org.uk/pathways/neuropathic-pain (accessed October 8, 2018).
Deer TR, Pope JE, Hayek SM, Bux A, Buchser E, Eldabe S, De Andrés JA, Erdek M, Patin D, Grider JS, Doleys DM, Jacobs MS, Yaksh TL, Poree L, Wallace MS, Prager J, Rauck R, DeLeon O, Diwan S, Falowski
SM, Gazelka HM, Kim P, Leong M, Levy RM, McDowell G II, McRoberts P, Naidu R, Narouze S, Perruchoud C, Rosen SM, Rosenberg WS, Saulino M, Staats P, Stearns LJ, Willis D, Krames E, Huntoon M, Mekhail
N. The Polyanalgesic Consensus Conference (PACC): Recommendations on Intrathecal Drug Infusion Systems Best Practices and Guidelines. Neuromodulation. 2017 Feb;20(2):96-132. doi: 10.1111/ner.12538.
Epub 2017 Jan 2. Erratum in: Neuromodulation. 2017 Jun;20(4):405-406.
Gibson W, Wand BM, O'Connell NE. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Sep 14;9(9):CD011976. doi:
10.1002/14651858.CD011976.pub2. PMID: 28905362; PMCIDMauck WD, Hunt CL, Olatoye OO, Warner NS, Lamer TJ. Spinal Cord and Peripheral Nerve Stimulation for Painful Disorders. Adv Anesth. 2019
Dec;37:163-186. doi: 10.1016/j.aan.2019.08.010. Epub 2019 Sep 27.
TENS Y rTMS: Pocos efectos adversos
NEUROESTIMULACIÓN
• Estimulación eléctrica nerviosa transcutánea (TENS)
• Estimulación periférica nerviosa (PNS)
• Estimulación de ganglio dorsal (NRS)
• Estimulación cordones posteriores (SCS)
• Estimulación cerebral profunda (DBS)
• Estimulación córtex motor (MCS)
• Estimulación magnética transcraneal repetitiva (RTMS)
INFUSIÓN ESPINAL
NICE 2014 Y 2018:
ESTIMULACIÓN MEDULAR
• DOLOR NEUROPÁTICO
• EVA>50 mm /100
• Alivio de 50 % en periodo de
prueba
• Evaluación Multidisciplinar
NeuPSIG:
• Estimulación medular
• No concluyentes

29. ¿Cúal es la dosis terapéutica en DN?
POLINEUROPATIA
PERIFERICA DIABETICA
DOLOROSA
• EC ( dosis fijas y controladas) +
metanálisis:
• Todas las dosis son más eficaces
que placebo
• 150-300-600
• Efecto pregabalina: dosis
dependiente.
• DOSIS 75 MG/ 24 h: NO reduce
significativamente el dolor
Freeman R et al, Diabetes Care Jul 2008
Lesser et al, Neurology 2004, 63
PGB 150 PGB
300
PGB
600
NNT 19.06 4.04 5.99
EFECTO DUDOSO CLARO C
LARO

30. ¿Cúal es la dosis terapéutica en DN?
NEURALGIA
POSTHERPETICA
• EC frente a placebo y con
comparador activo
• Todas las dosis son
eficaces
• 150-300-600
• Efecto pregabalina: dosis
dependiente. * Pérez C et al, Clinical Reviess in Therapeutics 2011:3
* Setsuro Ogawa, Drug Saf 2012
PGB
150
PGB
300
PGB
600
Tasa de
respuesta
26% 26-
39%
47-
50%

31. ¿Cúal es la dosis terapéutica en DN?
DOLOR
NEUROPATICO
CENTRAL ( 3
estudios)
• EC frente a placebo
• Dosis desde 150 a
600
* Pérez C et al, Clinical Reviess in Therapeutics 2011:3
* Setsuro Ogawa, Drug Saf 2012

32. ¿Cuál es la dosis
terapéutica
RADICULOPATIA
LUMBAR?
• Saldaña M.T. et al, Pain Practice 2010
N sujetos
estudio
DOSIS
PGB
monoterapia
473 187+/- 106
mg/día
PGB terapia
combinada
676 191 +/- 107
mg/día.

33. POSOLOGIA
: ¿Por qué
dosis bajas?
¿Qué TIPO DE
PACIENTES TENEMOS?
• >65: el grueso de la poblacion.
• POLIMEDICADOS
• INTERACCIONES-
FARMACOLOGICAS
• DE EFECTOS ADVERSOS
• DE EFECTOS
TERAPEUTICOS
• SINERGIA
• ANTAGONISMO
• NEUTRO
• ALTERACIONES
METABOLICAS
• DISMINUCION EFICACIA
FILTRADO RENAL
Berger et, al Pain Prac 2009

34. DOSIS
BAJAS
• En los EC: EFICAZ A LAS MISMAS DOSIS QUE EN LOS
JÓVENES
• Subestudio de los mayores:
• En los que se obtiene eficacia con menos dosis: tal vez
exista alteración renal ( objetivo del ec era alcanzar
dosis de 600 mg/día).
Semel et al, BMC Family Practice 2010

35. ¿por qué dosis bajas?
• Se recomienda titulacion de la
mínima dosis eficaz para NPH
en ancianos
• Semel et al , BMC Family Practice, 2010, 11:85

36. ¿Qué hacemos: dosis
bajas o dosis
iguales?
EFICACIA SIMILAR A LAS
MISMAS DOSIS
TENER EN CUENTA FUNCION
RENAL
BAJA TASA DE INTERACCIONES
FARMACOLOGICAS CONOCIDAS
DE PREGABALINA adultos sanos.

37. PREMISAS
Pacientes
polimedicados:
• INTERACCIONES
FARMACOLOGICAS
PLURIPATOLOGICOS
CUMPLIMIENTO
TERAPEUTICO
EFECTOS
ADVERSOS
BENEFICIOS
ESPERADOS-
dilatacion en el tiempo.

38. Pickering G, Marcoux M, Chapiro S, et al. An Algorithm for Neuropathic Pain Management in Older People. Drugs Aging. 2016;33(8):575-583. doi:10.1007/s40266-016-
0389-7

39. TITULAR DOSIS

40. VALOR AÑADIDO
• POST-ICTUS: era objetivo
secundario pero mejoro
Calidad de vida y sueño.
En dolor
neuropatico
CENTRAL:
Indicación
en
ansiedad

41. IDEAS CLAVE: TRATAMIENTOS DOLOR NEUROPATICO LOCALIZADO
SEGUIR LAS GUIAS Y CONSENSOS DE TRATAMIENTO
INDIVIDUALIZAR EL TRATAMIENTO
• VALORAR COMORBILIDADES E INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS CON LOS TRATAMIENTOS.
• EDAD
• CONDICIONES PARTICULARES
DAR PREFERENCIA A LOS TRATAMIENTOS CON MENOS EFECTOS ADVERSOS
HACER UN SEGUIMIENTO ACTIVO DE LOS PACIENTES
• VALORAR EFICACIA Y TOLERABILIDAD
• EN CASO DE NO MEJORIA SEGUIR AVANZANDO EN EL ALGORITMO TERAPEUTICO
CONSIDERAR LA POSIBILIDAD DE TRATAMIENTOS INVASIVOS
POSIBILITAR LA EVALUACIÓN POR EQUIPOS MULTIDISCIPLINARIOS SI EL DOLOR ES REFRACTARIO