Muerte
Encefálica

Sandra Milena Acevedo Rueda
MD Residente Medicina Interna
Diciembre de 2013
Muerte Encefálica
Cese irreversible en las funciones de todas las
estructuras neurológicas intracraneales, tanto
de los he...
Historia
Con la aparición de las UCI en la década de los 50, y sobre todo con el desarrollo de
aparatos capaces de mantene...
Historia
A principios de 1959, Wertheimer, Jouvet y Descotes, describieron una
situación que ellos llamaron muerte del sis...
Historia
El año 1968 la Escuela de Medicina de Harvard publica su Informe del
Comité Especial para examinar la definición ...
Epidemiología
UK: 10% de todos los pacientes que mueren en UCI fueron
declarados en muerte cerebral (Gore et al 1992)
Staw...
La etiología de la ME incluye los siguientes cuadros:

Ictus isquémico o hemorrágico
HSA
TCE
Encefalopatía anóxica
In...
•En España, alrededor del 14% de los pacientes que fallecen en
las UCI lo hacen en situación de ME, y pueden llegar a ser ...
Capitulo III

Diagnóstico de
muerte cerebral
Artículos 12 , 13 , 14
1. Ausencia de respiración espontánea
2. Pupilas persistentemente dilatadas
3. Ausencia de reflejos pupilares a la luz
4. ...
El diagnóstico de muerte encefálica no es procedente
cuando en la persona exista cualquiera de las
siguientes causas o con...
Legislación
Decreto 2493/04 Art. 12
Muerte encefálica en mayores de 2 años
Existencia de signos ya mencionados; debe hacer...
Legislación
Art. 13:
Mantenimiento del donante: explica que se
podrán realizar procedimientos de
mantenimiento y sostenimi...
Legislación
Art. 14:
Muerte encefálica en menores de 2 años. Periodo de
observación: es recomendado y depende de la edad d...
Fisiopatología
Muerte encefálica
1.- Ausencia de respiración espontánea
2.- Shock neurogénico por la perdida de la regulac...
Fisiopatología
Isquemia cerebro y tronco
Edema e HTE
Herniación cerebral craneocaudal
Cambios regulación hormonal
Catecola...
Para el diagnóstico…
IMPRESCINDIBLE
Conocer la causa del coma mediante la HC y/o
documentación por neuroimagen con una TAC...
Evaluación
neurológica
El diagnóstico clínico de ME se basa en tres pilares fundamentales:

Coma profundo
Ausencia de re...
Coma profundo
arreactivo
El paciente tiene que encontrarse en coma profundo y arreactivo con
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Ausencia de reflejos
TE
Reflejo fotomotor
Reflejo corneano
Reflejo oculo vestibular
Reflejo nauseoso
Reflejo tusígeno
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Ausencia de reflejos
TE

N Engl J Med, Vol 344 No. 16. 2001
Ausencia de reflejos
TE

N Engl J Med, Vol 344 No. 16. 2001
Muerte cerebral

Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos.
Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre...
Test de Atropina
El test de la Atropina explora farmacológicamente
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Test de Apnea

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Test de Apnea
Hiperoxigenación
Gasimetría arterial
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(Válvula de CPAP mas tubo en T)
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Actividad Motora
Espinal
33 a 75% de los casos
En ocasiones, se observa
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Actividad Motora
Espinal
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• Reflejos osteotendinosos.
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Actividad Motora
Espinal
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• Movimientos de flexión y extensión de las extremidades.
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En ocasiones, se pueden ver movimientos complejos
como el "signo de Lázaro" con elevación y
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respuestas hemodinámicas con marcados incrementos de TA y
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Muerte cerebral
Muerte cerebral
Muerte cerebral
Diagnóstico
diferencial
•Locked-in syndrome
•Parálisis Neuromuscular – polineuropatías agudas con disfunción
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Observación

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y gravedad de la lesión
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Cuando la causa del coma es una patología de
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Análisis Bi-Espectral
Bispectral Index Scale – Indice biespectral
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Potenciales
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Criterios diagnósticos.
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- Paro circulatorio en 2 estudios con
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Doppler transcraneal
Doppler transcraneal

Normal
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Ventajas
• Técnica no invasiva.
• Rápida, barata y fácil de realizar.
• Disponibilidad 24 horas.
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AngioTAC cerebral

Normal

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Permite evaluar el flujo sanguíneo y
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Angiogammagrafía con
radiofármacos
99mTc-HMPAO (hexametilpropilenamina-oxima)
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Angiogammagrafía con
radiofármacos

El diagnóstico de ME se realiza en base a dos criterios:
1.- Ausencia de perfusión a t...
Angiogammagrafía con
radiofármacos
Ventajas
•Técnica poco invasiva
•Sensibilidad y especificidad del 100%
•No interferenci...
Radiofármacos
If respiratory movements are absent
and arterial PCO2 is 60 mm Hg (or
20 mm Hg increase in arterial PCO2
over a baseline n...
If the test is inconclusive but the patient
is hemodynamically stable during
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Escudero D, et al. Muerte encefalica en Iberoamerica. Med Intensiva. 2009
Escudero D, et al. Muerte encefalica en Iberoamerica. Med Intensiva. 2009
Escudero D, et al. Muerte encefalica en Iberoamerica. Med Intensiva. 2009
• Para declarar el fallecimiento, en la mayoría se necesitan 2 o 3
médicos.
• En todos los países es obligatoria la presen...
•

Todos los países iberoamericanos, excepto Nicaragua, reconocen
legalmente la ME como la muerte de la persona

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Muerte cerebral
Muerte cerebral
Muerte cerebral
Muerte cerebral
Pronóstico
Isquemia cerebral lleva a colapso del sistema nervioso
simpático con la consecuente vasodilatación y disfunción...
Valoración y selección del
donante de órganos
1.- Descartar la existencia de enfermedades
tumorales transmisibles.
2.- Des...
Valoración y selección del
donante de órganos
• Adecuada historia clínica
– Descartar patologías que contraindiquen el
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Valoración y selección del
donante de órganos
• Antecedentes personales
– Enfermedades crónicas
– Enfermedades infecciosas...
Contraindicaciones
Donación

a. Causas sistémicas:
-

Infección diseminada (vírica, tuberculosa, fúngica) que haya sido la...
Contraindicaciones
Donación

a. Causas locales:
-

Exclusión de los órganos a trasplantar con infección
diagnosticada.

-
...
NO contraindican
transplante
Sistémicas
Meningitis bacteriana
Endocarditis bacteriana
Bacteriemia
Locales
Neumonía
Infecci...
Valoración y selección del
donante de órganos
Los donantes con bacteriemia, deberán recibir
Los donantes con bacteriemia, ...
Valoración y selección del
donante de órganos
• Ingresos previos y sus causas
–
–
–
–
–

Consumo de fármacos (ej. Amiodaro...
Valoración y selección del
donante de órganos
• Exploraciones complementarias
–
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–
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–

EKG
Rx de torax
Ecocardiograma
Ec...
Valoración y selección del
donante de órganos
Donante “marginal”, o mejor llamado, donante
“con criterios expandidos” es a...
Valoración y selección del
donante de órganos
Ideal cuando el órgano se implante a un
receptor cuyo riesgo de muerte es
su...
Mantenimiento Gral del
Donante
Se cambia el esquema terapéutico, a
mantener en óptimas condiciones la
perfusión y oxigenac...
Mantenimiento Gral del
Donante
Ponen en peligro la viabilidad del órgano

Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de ...
Mantenimiento Gral del
Donante

Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos.
Manual Docente. Bucaram...
Mantenimiento Gral del
Donante
• Mantenimiento respiratorio
– 10-20% terminan siendo donantes pulmón
– Decisión trascenden...
Mantenimiento Gral del
Donante
Mascia et al. en un estudio prospectivo, multicéntrico y
randomizado demostraron que una ve...
Mantenimiento Gral del
Donante
• Manejo hemodinámico
• Estabilidad hemodinámica
• Mantenimiento de la homeostasis

– Fase ...
Mantenimiento Gral del
Donante
• Manejo de arritmias
– Bradicardia
• Atropina



• Dopamina
• Adrenalina
• Marcapasos (ex...
Mantenimiento Gral del
Donante
• Manejo endocrino y del medio interno
• Manejo de la hipotermia
• Manejo de trastornos de ...
Objetivos del
tratamiento
Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos.
Manual Docente. Bucaramanga, ...
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La muerte no nos roba los seres amados. Al contrario, nos los guarda y nos
los inmortaliza en ...
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  • NERVIOS: PERONEAL , TIBIAL POSTERIOR, MEDIANO
  • In one series, all 73 patients meeting the clinical criteria for brain death suffered cardiac asystole despite full cardiorespiratory support; 97 percent died within seven days [89]. Most clinicians feelthat the diagnosis of brain death is doubtful in the face of prolonged clinical stability [90].
    One case series of 175 patients surviving longer than one week after diagnosis of brain death challenges this tenet
    [91]. In this series, 80 patients survived two weeks, 44 survived four weeks, 20 survived two months, and seven
    survived six months. Those with long survivals were very young (two newborns).
  • SEMINARIO Muerte cerebral

    1. 1. Muerte Encefálica Sandra Milena Acevedo Rueda MD Residente Medicina Interna Diciembre de 2013
    2. 2. Muerte Encefálica Cese irreversible en las funciones de todas las estructuras neurológicas intracraneales, tanto de los hemisferios cerebrales como del tronco encefálico “Brain Death”, “Brain Steam Death” Esta situación clínica aparece cuando la presión intracraneal (PIC) se eleva por encima de la presión arterial sistólica (PAS) del paciente, lo que da lugar a la parada circulatoria cerebral. Wijdicks EFM. Brain Death, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2001. p.175
    3. 3. Historia Con la aparición de las UCI en la década de los 50, y sobre todo con el desarrollo de aparatos capaces de mantener de forma artificial las funciones vitales, comenzaron a surgir casos clínicos de coma profundo con daño cerebral irreversible que mantenían actividad cardio-respiratoria mediante la ventilación mecánica. En 1956 Lofstedt y Von Reis describieron 6 pacientes: Apnea Ausencia de reflejos Hipotensión Poliuria Hipotermia Todos ellos mostraban ausencia de flujo cerebral en la arteriografía, pero no se certificó la muerte hasta el paro cardiaco, que ocurrió entre las 2 Hs y 26 días mas tarde. MedLink Neurology. Brain Death. Clinical Summary. Bernat J,Lorincz M. 2012
    4. 4. Historia A principios de 1959, Wertheimer, Jouvet y Descotes, describieron una situación que ellos llamaron muerte del sistema nervioso, caracterizado por: - Coma apneico - Ausencia de reflejos tendinosos y de tronco. - Un cerebro eléctricamente silente. Unos meses más tarde, dos neurólogos, Mollaret y Goulon, describieron la misma condición bajo el término de coma dépassé (coma sobrepasado), para referirse a un singular estado más allá del coma profundo. MedLink Neurology. Brain Death. Clinical Summary. Bernat J,Lorincz M. 2012
    5. 5. Historia El año 1968 la Escuela de Medicina de Harvard publica su Informe del Comité Especial para examinar la definición de la muerte. Enumera una serie de criterios (Criterios Harvard) para identificar lo que denominan ”Coma irreversible” •• •• •• •• •• •• •• Falta de receptividad y respuesta Falta de receptividad y respuesta Ausencia de movimientos observado por 1 hora Ausencia de movimientos observado por 1 hora Apnea 3 minutos sin ventilador Apnea 3 minutos sin ventilador Ausencia de reflejos troncoencefálicos y espinales Ausencia de reflejos troncoencefálicos y espinales EEG isoelectrico EEG isoelectrico Excluir hipotermia y otros depresores de SNC Excluir hipotermia y otros depresores de SNC Todas las pruebas deben repetirse 24 horas después Todas las pruebas deben repetirse 24 horas después JAMA 1968; 205: 337-340
    6. 6. Epidemiología UK: 10% de todos los pacientes que mueren en UCI fueron declarados en muerte cerebral (Gore et al 1992) Staworn y cols. Encontraron que la muerte cerebral fue el diagnóstico de egreso en 0,9% de los niños admitidos a una unidad de cuidado intensivo (Staworn et al 1994) MedLink Neurology. Brain Death. Clinical Summary. Bernat J,Lorincz M. 2012
    7. 7. La etiología de la ME incluye los siguientes cuadros: Ictus isquémico o hemorrágico HSA TCE Encefalopatía anóxica Infecciones y tumores del SNC
    8. 8. •En España, alrededor del 14% de los pacientes que fallecen en las UCI lo hacen en situación de ME, y pueden llegar a ser el 30% si la UCI es centro de referencia de neurocirugía. •La causa más frecuente es la hemorragia intraparenquimatosa de origen hipertensivo. cerebral •La afección neurológica que causa ME tiene, en la inmensa mayoría de los casos, una localización supratentorial. •90% de los trasplantes que se realizan en España se hacen con órganos procedentes de donantes en ME
    9. 9. Capitulo III Diagnóstico de muerte cerebral Artículos 12 , 13 , 14
    10. 10. 1. Ausencia de respiración espontánea 2. Pupilas persistentemente dilatadas 3. Ausencia de reflejos pupilares a la luz 4. Ausencia de reflejo corneano 5. Ausencia de reflejos óculo vestibulares 6. Ausencia de reflejo faríngeo o nauseoso 7. Ausencia de reflejo tusígeno
    11. 11. El diagnóstico de muerte encefálica no es procedente cuando en la persona exista cualquiera de las siguientes causas o condiciones que la simulan pero son reversibles 1. Alteraciones tóxicas (exógenas) 2. Alteraciones metabólicas reversibles 3. Alteración por medicamentos o sustancias depresoras del SNC y RMs 4. Hipotermia
    12. 12. Legislación Decreto 2493/04 Art. 12 Muerte encefálica en mayores de 2 años Existencia de signos ya mencionados; debe hacerse por 2 o mas médicos no interdependientes, que no formen parte del grupo de trasplante, uno debe ser especialista en ciencias neurológicas.
    13. 13. Legislación Art. 13: Mantenimiento del donante: explica que se podrán realizar procedimientos de mantenimiento y sostenimiento del donante fallecido; después de firmar la muerte encefálica
    14. 14. Legislación Art. 14: Muerte encefálica en menores de 2 años. Periodo de observación: es recomendado y depende de la edad del paciente y de pruebas complementarias. 7 días a 2 meses: 2 exploraciones clínicas y ECG separados 48 horas 2 m - 2 años: 2 exploraciones clínicas y ECG separadas por 24 horas. Parágrafo: si se cuenta con pruebas que evalúen flujo cerebral, se utilizan para acortar el tiempo.
    15. 15. Fisiopatología Muerte encefálica 1.- Ausencia de respiración espontánea 2.- Shock neurogénico por la perdida de la regulación vasomotora 3.- Alteraciones en la secreción hormonal junto a alteraciones hidroelectrolíticas 4.- Pérdida del control de la temperatura corporal Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    16. 16. Fisiopatología Isquemia cerebro y tronco Edema e HTE Herniación cerebral craneocaudal Cambios regulación hormonal Catecolaminas Inestabilidad hemodinámica Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    17. 17. Para el diagnóstico… IMPRESCINDIBLE Conocer la causa del coma mediante la HC y/o documentación por neuroimagen con una TAC de cráneo que demuestre la presencia de lesión estructural, grave y catastrófica, en el SNC compatible con la situación clínica Así se descartan, causas metabólicas o tóxicas de coma que puedan ser potencialmente reversibles Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    18. 18. Evaluación neurológica El diagnóstico clínico de ME se basa en tres pilares fundamentales: Coma profundo Ausencia de reflejos troncoencefálicos Apnea Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    19. 19. Coma profundo arreactivo El paciente tiene que encontrarse en coma profundo y arreactivo con hipotonía muscular generalizada. La estimulación algésica será realizada fundamentalmente en el territorio de los nervios craneales (trigémino), provocando dolor intenso a nivel supraorbitario, labio superior o en la articulación temporomandibular No puede existir ningún tipo de respuesta motora o vegetativa, así como tampoco respuestas o actitudes motoras en descerebración ni decorticación. Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    20. 20. Ausencia de reflejos TE Reflejo fotomotor Reflejo corneano Reflejo oculo vestibular Reflejo nauseoso Reflejo tusígeno Reflejo de succión (lactantes) Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    21. 21. Ausencia de reflejos TE N Engl J Med, Vol 344 No. 16. 2001
    22. 22. Ausencia de reflejos TE N Engl J Med, Vol 344 No. 16. 2001
    23. 23. Muerte cerebral Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    24. 24. Test de Atropina El test de la Atropina explora farmacológicamente la actividad del nervio vago y de sus núcleos troncoencefálicos. Se administran 0,04 mg/Kg. de sulfato de Atropina ev. comprobándose la frecuencia cardiaca pre y postinyección. En situación de ME, la frecuencia cardiaca no debe superar el 10% de la frecuencia cardiaca basal Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    25. 25. Test de Apnea Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    26. 26. Test de Apnea Hiperoxigenación Gasimetría arterial Desconexión más cánula traquea 6L/min (Válvula de CPAP mas tubo en T) (Conectado más Modo CPAP 10cm H20)  Durante el tiempo de desconexión del respirador, el médico observará detenidamente tórax y abdomen comprobando que no exista ningún tipo de movimiento respiratorio. Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    27. 27. Actividad Motora Espinal 33 a 75% de los casos En ocasiones, se observa una mayor intensidad de actividad espinal cuanto más tiempo transcurre desde el diagnóstico, lo que vendría justificado por la recuperación de la funcionalidad autónoma medular liberada de las influencias encefálicas. Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    28. 28. Actividad Motora Espinal ACTIVIDAD MOTORA REFLEJA: • Reflejos osteotendinosos. • Respuestas plantares (flexora, extensora y de retirada). • Reflejos cutaneoabdominales. • Reflejo cremastérico. • Reflejos tónicocervicales Reflejo cervicoabdominal. Reflejo cervicoflexor de cadera. Reflejo cervicoflexor de brazo. • Reflejos de flexión-retirada y de extensión-pronación unilateral de brazo. Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    29. 29. Actividad Motora Espinal ACTIVIDAD MOTORA ESPONTÁNEA: • Movimientos de flexión y extensión de las extremidades. • Movimientos de elevación de brazos, (Lázaro), Aparece aislado asociado a: Opistótonos asimétrico. Movimientos en miembros inferiores. Flexión de tronco hasta sedestación. • Flexión repetitiva de los dedos de un pie. • Movimiento secuencial en abaniqueo de los dedos del pie, dedo del pie ondulante Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    30. 30. En ocasiones, se pueden ver movimientos complejos como el "signo de Lázaro" con elevación y aproximación de ambos brazos y que en su presentación más espectacular, puede verse acompañado de flexión del tronco hasta la sedestación
    31. 31. Al realizar una flexión pasiva del cuello han sido descritas respuestas hemodinámicas con marcados incrementos de TA y FC, denominadas autonomic neck response Estas respuestas son suprimidas por la administración de un bloqueante ganglionar como el Camsilato de Trimethaphan, lo que sugiere que la vía eferente, está mediada por el sistema nervioso simpático Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    32. 32. Muerte cerebral
    33. 33. Muerte cerebral
    34. 34. Muerte cerebral
    35. 35. Diagnóstico diferencial •Locked-in syndrome •Parálisis Neuromuscular – polineuropatías agudas con disfunción Locked-in syndrome •Parálisis Neuromuscular – polineuropatías agudas con autonómica o agentes bloqueantes neuromusculares disfunción •Hipotermia o agentes bloqueantes neuromusculares autonómica •Intoxicaciones organofosforados Hipotermia •Injuria cervical organofosforados Intoxicaciones (alta) •Toxicidad por lidocaína Injuria cervical (alta) •Sobredosis delidocaína Toxicidad por baclofeno •Aclaramiento retardado de Vecuronio Sobredosis de baclofeno •Síndrome de Guillain-BarréVecuronio Aclaramiento retardado de fulminante •Síndrome de Guillain-Barré fulminante
    36. 36. Observación 6 horas Modificable a criterio médico según tipo y gravedad de la lesión En la normativa española, se recomiendan periodos de observación de 6 horas si hay daño estructural y de 24 horas si la causa del coma es una encefalopatía anóxica postparada cardiaca Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    37. 37. Cuando la causa del coma es una patología de localización puramente infratentorial como hemorragias ó ACV isquémicos del tronco y hemisferios cerebelosos, se puede dar lugar a la aparición de una entidad clínica poco frecuente denominada "Muerte Troncoencefálica Aislada" Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    38. 38. Pruebas instrumentales Son de dos tipos Electrofisiológicas (EEG, PE) Flujo sanguíneo cerebral (sonografía Doppler transcraneal, arteriografía cerebral, angiografía cerebral mediante tomografía computarizada multicorte y angiogammagrafía cerebral con radiofármacos difusibles) Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    39. 39. Electroencefalogram a Prueba instrumental más utilizada!  Rápido, no invasivo Fácil disponibilidad Al pie de la cama del paciente Resultado interfiere con fármacos depresores de SNC Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    40. 40. Análisis Bi-Espectral Bispectral Index Scale – Indice biespectral Análisis matemático de datos extraidos del EEG Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    41. 41. Electroencefalogram a Criterios diagnosticos: Actividad < de 2 microvoltios, sostenida y durante 30 min. Se debe utilizar un mínimo de 8 electrodos y un máximo de 16, con una impedancia de entre 100 y 10.000 ohmnios. Normal EEG Silente
    42. 42. Potenciales evocados Potenciales Evocados Visuales (PEV) Potenciales Evocados Acústicos Troncoencefálicos (PEAT) Estudian la vía auditiva desde cóclea a tálamo. En M.E. ESTÁN ABOLIDAS BILATERALMENTE. Potenciales Evocados Somatosensoriales (PES). Se generan por el estímulo eléctrico de un nervio periférico explorando la vía sensitiva desde la periferia, médula, troncoencefálico a córtex frontoparietal. En M.E. se precisa de la PÉRDIDA de los Potenciales de Tronco y Hemisferios cerebrales. Los Potenciales espinales suelen conservarse. Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    43. 43. Potenciales evocados En Potenciales evocados somatosensoriales la ausencia de ondas N20 y P22 En los auditivos, presencia de ondas I y ausencia de las restantes Ventajas: Método reproducible y disponible en todos lados. Desventajas: Falsos positivos de interpretación eléctrica por edema o trauma Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    44. 44. Potenciales evocados
    45. 45. Doppler transcraneal Criterios diagnósticos. - Patrones - Paro circulatorio en 2 estudios con 30 min de diferencia. Ventajas: - Se puede realizar a la cabecera del enfermos y no se ve Influenciado por fármacos. - Gran especificidad. Desventajas: - Operador dependiente. - Con ventriculostomias o craniectomias. Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    46. 46. Doppler transcraneal
    47. 47. Doppler transcraneal Normal Doppler Transcraneal de Arteria Cerebral Media Patrón típico de "espigas sistólicas", característico de Muerte Encefálica Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    48. 48. AngioTAC cerebral El diagnóstico de ME se realiza mediante la confirmación de ausencia de contraste en arteria basilar, pericallosas, arterias terminales del cortex, venas profundas, senos sagital superior y seno recto junto con una visibilidad realzada de la vena oftálmica superior. Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    49. 49. AngioTAC cerebral Ventajas • Técnica no invasiva. • Rápida, barata y fácil de realizar. • Disponibilidad 24 horas. • Alta seguridad diagnóstica ya que no tiene interferencia con fármacos depresores del SNC. Inconvenientes • Necesidad de desplazar al paciente a la sala de Radiología. • No existen en todos los hospitales TC multicorte de alta resolución. • Falsos negativos en encefalopatías anóxicas y "cráneos no cerrados". Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    50. 50. AngioTAC cerebral Normal Sin flujo intracraneal
    51. 51. AngioRMN cerebral Permite evaluar el flujo sanguíneo y realizar reconstrucciones en 3D del árbol vascular verificando la existencia o no de flujo arterial y venoso intracraneal. En M.E. no se identificará presencia de flujo en las arterial a nivel intracraneal
    52. 52. Angiogammagrafía con radiofármacos 99mTc-HMPAO (hexametilpropilenamina-oxima) El HMPAO tiene una tasa de salida cerebral de aproximadamente 0,5% cada hora. El más utilizado: Tc99-HMPAO por su menor coste y mayor disponibilidad en los Servicios de Medicina Nuclear Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    53. 53. Angiogammagrafía con radiofármacos El diagnóstico de ME se realiza en base a dos criterios: 1.- Ausencia de perfusión a través de las arterias carótidas internas durante la fase angiogammagráfica. 2.- Ausencia completa de captación del radiotrazador en los hemisferios cerebrales y en la fosa posterior, conociéndose esta imagen como el signo del "cráneo hueco“. En ocasiones, se puede visualizar el seno sagital superior, u otros senos venosos durales, hallazgo que no contradice él diagnostico de ME, ya que se ha comprobado mediante arteriografía convencional, que dicha actividad procede del drenaje de la arteria carótida externa a través de venas emisarias ó vasos meníngeos Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    54. 54. Angiogammagrafía con radiofármacos Ventajas •Técnica poco invasiva •Sensibilidad y especificidad del 100% •No interferencia con hipotermia ni fármacos depresores de SNC Desventajas •Desplazar al paciente al servicio de medicina nuclear •Uso limitado, no disponible en todas partes •No disponible las 24 horas del día Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    55. 55. Radiofármacos
    56. 56. If respiratory movements are absent and arterial PCO2 is 60 mm Hg (or 20 mm Hg increase in arterial PCO2 over a baseline normal arterial PCO2), the apnea test result is positive (i.e., supports the clinical diagnosis of brain death).
    57. 57. If the test is inconclusive but the patient is hemodynamically stable during the procedure, it may be repeated for a longer period of time (10–15 minutes) after the patient is again adequately preoxygenated
    58. 58. Escudero D, et al. Muerte encefalica en Iberoamerica. Med Intensiva. 2009
    59. 59. Escudero D, et al. Muerte encefalica en Iberoamerica. Med Intensiva. 2009
    60. 60. Escudero D, et al. Muerte encefalica en Iberoamerica. Med Intensiva. 2009
    61. 61. • Para declarar el fallecimiento, en la mayoría se necesitan 2 o 3 médicos. • En todos los países es obligatoria la presencia de un coma arreactivo, ausencia de reflejos de tronco y de respiración espontanea. • Los niveles de presión parcial de dióxido de carbono requerida en el test de apnea oscilan entre 50–60 mmHg • La temperatura mínima requerida para la exploración neurológica oscila entre 32–351 C. Escudero D, et al. Muerte encefalica en Iberoamerica. Med Intensiva. 2009
    62. 62. • Todos los países iberoamericanos, excepto Nicaragua, reconocen legalmente la ME como la muerte de la persona • El test de atropina es obligatorio en 7 países (35%) • El período de observación mas recomendado es de 6 h, pero hay gran variabilidad, que llega hasta 24 h. • En 8 países (40%) es obligatorio realizar siempre un test instrumental, en el resto solamente en circunstancias especiales • En algunos países, si no hay donación de órganos para trasplante no se retiran las medidas de soporte (niños) Escudero D, et al. Muerte encefalica en Iberoamerica. Med Intensiva. 2009
    63. 63. Muerte cerebral
    64. 64. Muerte cerebral
    65. 65. Muerte cerebral
    66. 66. Muerte cerebral
    67. 67. Pronóstico Isquemia cerebral lleva a colapso del sistema nervioso simpático con la consecuente vasodilatación y disfunción cardíaca Serie de 73 pacientes , asistólica a pesar de soporte ventilatorio, 97% primeros 7 días J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1995;58(1):75. Serie de 175 pacientes sobrevivieron más de una semana después del diagnóstico, 80 sobrevivieron 2 semanas, 44 sobrevivieron 4 semanas, 20 sobrevivieron 2 meses y 7 sobrevivieron 6 meses (recién nacidos) Neurology. 1998;51(6):1538
    68. 68. Valoración y selección del donante de órganos 1.- Descartar la existencia de enfermedades tumorales transmisibles. 2.- Descartar la existencia de enfermedades infecciosas transmisibles. 3.- Realizar una valoración funcional y morfológica de los órganos a trasplantar. Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    69. 69. Valoración y selección del donante de órganos • Adecuada historia clínica – Descartar patologías que contraindiquen el transplante (Mtx, Inf SNC virus lentos y enf. degenerativas de SNC etiología desconocida) • Situación clínica actual – – – – Hipotensión, hipoxia Infecciones Balance hídrico Fármacos inotrópicos y vasopresores Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    70. 70. Valoración y selección del donante de órganos • Antecedentes personales – Enfermedades crónicas – Enfermedades infecciosas • Situación clínica actual – – – – Hipotensión, hipoxia Infecciones (retrovirus, priones) Balance hídrico Fármacos inotrópicos y vasopresores 10% de los donantes potenciales no llegan a serlo por problemas de etiología infecciosa Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    71. 71. Contraindicaciones Donación a. Causas sistémicas: - Infección diseminada (vírica, tuberculosa, fúngica) que haya sido la causante del fallecimiento. Sepsis bacteriana que se acompañe de shock y/o disfunción orgánica. Fungemia. Meningitis por Listeria monocytogenes, M. tuberculosis, hongos o protozoos, y encefalitis herpética. Aunque estas infecciones parecen localizadas no puede descartarse diseminación a otros órganos Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    72. 72. Contraindicaciones Donación a. Causas locales: - Exclusión de los órganos a trasplantar con infección diagnosticada. - Exclusión del órgano colonizado por microorganismos multirresistentes (Pseudomonas spp, MRSA, Alcaligenes spp.). No debemos utilizar el pulmón como injerto en caso de colonización por Aspergillus spp. u otro hongo filamentoso. Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    73. 73. NO contraindican transplante Sistémicas Meningitis bacteriana Endocarditis bacteriana Bacteriemia Locales Neumonía Infección urinaria Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    74. 74. Valoración y selección del donante de órganos Los donantes con bacteriemia, deberán recibir Los donantes con bacteriemia, deberán recibir tratamiento antibiótico eficaz (recomendable tratamiento antibiótico eficaz (recomendable superior a 48 horas) con buena respuesta superior a 48 horas) con buena respuesta clínica y continuarse el tratamiento en el receptor clínica y continuarse el tratamiento en el receptor durante el tiempo adecuado (al menos hasta durante el tiempo adecuado (al menos hasta completar 7-10 d) completar 7-10 d) Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    75. 75. Valoración y selección del donante de órganos • Ingresos previos y sus causas – – – – – Consumo de fármacos (ej. Amiodarona) Hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, drogas) Profesión y hábitos de riesgo (ETS) Estancia previa en presión País de origen y viajes al extranjero 5 años (para screening) • Exploración clínica – Parámetros antropométricos: • Peso, talla, perímetro abdominal y perímetro torácico. Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    76. 76. Valoración y selección del donante de órganos • Exploraciones complementarias – – – – – EKG Rx de torax Ecocardiograma Ecografía abdominal Estudio analítico y serológico • HemoClasificación, HLA, estudio hematologico, tiempos, función renal, función hepática, daño miocardico, GASA, VIH, Hepatitis B, Hepatitis C, Ig G CMV, IgG Toxo, EB, VDRL, BHCG, PSA Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    77. 77. Valoración y selección del donante de órganos Donante “marginal”, o mejor llamado, donante “con criterios expandidos” es aquel que no cumple los criterios definitorios iniciales Todavía hay pacientes que • Donante cardíaco • Donante hepático fallecen en lista de espera de • Donante pulmonar órganos vitales entre 7-20% • Donante renal anualmente. Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    78. 78. Valoración y selección del donante de órganos Ideal cuando el órgano se implante a un receptor cuyo riesgo de muerte es superior al de continuar esperando la llegada de un donante ideal Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    79. 79. Mantenimiento Gral del Donante Se cambia el esquema terapéutico, a mantener en óptimas condiciones la perfusión y oxigenación del donante potencial de órganos (DPO), con el fin de mantener la viabilidad de los órganos, para ser trasplantados Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    80. 80. Mantenimiento Gral del Donante Ponen en peligro la viabilidad del órgano Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    81. 81. Mantenimiento Gral del Donante Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    82. 82. Mantenimiento Gral del Donante • Mantenimiento respiratorio – 10-20% terminan siendo donantes pulmón – Decisión trascendental – fluidoterapia • Edema pulmonar neurogénico – Fibrobroncoscopia – Profilaxis antimicrobiana Se aconseja realizar el test de apnea con CPAP para evitar despresurización de la vía aérea y colapso alveolar Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    83. 83. Mantenimiento Gral del Donante Mascia et al. en un estudio prospectivo, multicéntrico y randomizado demostraron que una ventilación mecánica protectora (test apnea con CPAP, volumen tidal 6 ml/kg y valores de PEEP 8 cm H2O) duplicaba la obtención de pulmones aptos para trasplante respecto a una ventilación convencional (volumen tidal elevada, PEEP baja y test de apnea sin respirador) Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    84. 84. Mantenimiento Gral del Donante • Manejo hemodinámico • Estabilidad hemodinámica • Mantenimiento de la homeostasis – Fase 1: HTA, arritmogénica (esmolol, urapidil) – Fase 2: Hipotensión, disfunción miocárdica (LEV, vasoactivos) • Dopamina, Norepinefrina, Dobutamina, Vasopresina Una vez asegurada la precarga (PVC 10-12), la persistencia de la hipotensión deberá ser tratada con drogas vasoactivas. Las catecolaminas son necesarias para la restauración del tono simpático perdido a nivel vascular y miocárdico. Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    85. 85. Mantenimiento Gral del Donante • Manejo de arritmias – Bradicardia • Atropina  • Dopamina • Adrenalina • Marcapasos (excepcionales) La bradicardia aparece con frecuencia en los pacientes en ME debido a la pérdida del tono simpático. La destrucción del núcleo ambiguo del tronco del encéfalo anula el tono vagal Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    86. 86. Mantenimiento Gral del Donante • Manejo endocrino y del medio interno • Manejo de la hipotermia • Manejo de trastornos de la coagulación • Manejo de las complicaciones infecciosas Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    87. 87. Objetivos del tratamiento Curso en la Gestión de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos. Manual Docente. Bucaramanga, Noviembre 2013
    88. 88. Frases alusivas a la muerte La muerte no nos roba los seres amados. Al contrario, nos los guarda y nos los inmortaliza en el recuerdo. La vida sí que nos los roba muchas veces y definitivamente. François Mauriac (1905-1970) Escritor francés. Así como una jornada bien empleada produce un dulce sueño, así una vida bien usada causa una dulce muerte. Leonardo Da Vinci (1452-1519) Pintor, escultor e inventor italiano La muerte es algo que no debemos temer porque, mientras somos, la muerte no es y cuando la muerte es, nosotros no somos. Antonio Machado (1875-1939) Poeta y prosista español La muerte es una vida vivida. La vida es una muerte que viene . Jorge Luis Borges (1899-1986) Escritor argentino No le temo a la muerte, sólo que no me gustaría estar allí cuando suceda Woody Allen (1935-?) Actor, director y escritor
    89. 89. Gracias!

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