Manejo de las arritmias supraventriculares

1. Alejandro Paredes C.
Cardiólogo Electrofisiólogo
Residente de Unidad Coronaria
Hospital Clínico UC-Christus
- Santiago. Octubre 13. 2016 -
MANEJO DE LAS ARRITMIAS
SUPRAVENTRICULARES

8. Manejo del episodio agudo
• ABC
• La mayoría se presenta estable hemodinámicamente
• CVE si compromiso hemodinámico
• Estrategia inicial son maniobras vagotónicas (masaje
carotídeo, Valsalva) que prolongan el período refractario NAV,
llegando al bloqueo, terminando las TPSV nodo-dependientes.
• La TA no remitirá y el BAV transitorio permitirá visualizar las
ondas P.

9. MANIOBRA DE VALSALVA
• Espiración forzada, manteniendo nariz y
boca cerradas, cerrando cuerdas vocales
y glotis.
• Aumento de la presión intratorácica e
intraabdominal
– Disminución de la FC (efecto vagal)
– Disminución del retorno venoso à
precarga
– Aumento de la presión venosa.
• Utilidad:
– Soplos: se reducen en intensidad, excepto
dos: miocardiopatía hipertrófica y
prolapso mitral (intensifican) àS 65% - E
95%
– Arritmias: TPSV àaumento de tono vagal
– Otros: aumento de PIC
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1142106

10. SIMPÁTICO PARASIMPÁTICO
COMPENSACIÓN

12. Introducción
• Maniobra de Valsalva es un tratamiento de primera línea
internacionalmente recomendado y seguro para las TSV.
• Porcentaje de cardioversión es pocas veces exitoso (5-20%)
• Uso de fármacos para CVE con efectos molestos para el
paciente.
• Modificaciones para incrementar la fase de retorno venoso y
estimulación vagal, incluyendo posición en supino con
elevación de las extremidades inferiores después del
esfuerzo de Valsalva pudiesen incrementar la efectividad de
esta.

13. Objetivo
Evaluar si una modificación postural a la
maniobra de Valsalva podría mejorar la
efectividad en la conversión a RS de las TSV.
• Ensayo clínico randomizado, multicéntrico,
con grupo de control paralelo, en 10 Servicios
de Urgencia de Inglaterra.
• Reclutamiento: entre 11.01.13 y 29.12.14

14. Maniobra de Valsalva modificada

15. Resultados
• No hubo cruce de tratamiento entre grupos.
• 37 pacientes (17%) del grupo control alcanzaron RS
comparados con 93 pacientes (43%) en el grupo intervención.
– OR ajustado: 3.7 (IC 95%, 2.3-5.8; p<0.0001)
• No se registraron eventos adversos serios durante el estudio.

16. Conclusión
• Modificación de la maniobra de Valsalva, es simple, gratis y
bien tolerada, siendo altamente eficaz, volviendo más de 40%
de los pacientes a ritmo sinusal en comparación con el 17%
con la maniobra estándar.
• Esto resultó en una reducción sustancial del número de
pacientes que necesitan otros tratamientos de emergencia,
en particular la adenosina.
• Menos pacientes tratados con la maniobra de Valsalva
modificada necesitaron un tratamiento adicional del servicio
de urgencias.

17. Manejo del episodio agudo
• Si no hay resultado, se utilizarán fármacos que bloqueen el
NAV.
• Adenosina y Verapamilo (como alternativa o si recurre) son el
tratamiento estandar.
• Con ellos, las TPSV nodo-dependientes (TRNAV / TRAV)
generalmente son terminadas y algunas TA.
J Am Coll Cardiol 2007 Mar 27;49(12): 1324-33
• Si persiste, podrían usarse antiarrítmicos como procainamida
o directamente considerar CVE.

19. Manejo a largo plazo
• Si es muy sintomático o muy recurrente.
• Fármacos:
– Bloqueadores del NAV: calcio-antagonistas no DHP (Verapamilo,
Diltiazem) o B-Bloqueadores.
– Antiarrítmicos de la Clase Ic: Flecainide y Propafenona (preferibles en
SWP o en FAP intercurrente)
– Sotalol podría ser útil en cualquier tipo de TPSV
– Amiodarona es efectiva, pero RARAMENTE indicada por su toxicidad
potencial y la amplia oferta de alternativas.

20. Manejo a largo plazo
• La ablación por catéter puede considerarse tempranamente
dada su probada eficacia y bajo riesgo.
• Tiene una tasa de éxito alrededor de 95% en TRNAV/TRAV y de
80% en TA.
Rostock TJ et al. Cardiovasc Electrophysiol 2005;16(6): 608-10
• En los casos de TRNAV y algunos de TRAV por HPE, el sitio de
ablación puede estar muy cerca del NAV, riesgo muy bajo (0,1 –
1 %) de BAV con necesidad de marcapaso definitivo.

22. Intervalos Basales (IB) Normales
AH=92 ms
HV=36 ms
His
Aurícula
septal Ventrículo
Aurícula derecha alta
Ventrículo
derecho
22

23. IB en Sindrome de Preexcitación
His
HV = -21 ms
AH = 68 ms
23

24. Salto AH en paciente con doble vía nodal. Al acortar 10 ms el
extraesJmulo (A2), el intervalo AH se prolonga más de 50 ms.
AH
247 ms
AH
315 ms
A1A2 600/400 ms A1A2 600/390 ms
24

25. AH
415 ms
V
A
A1A2 600/370 ms
A
H
Eco
nodal
Eco nodal en paciente con doble vía nodal.
25

26. Taquicardia por Reentrada Nodal Típica (lenta-rápida).
AcVvación aurículo-ventricular
prácVcamente simultánea
26

27. Indicaciones de fulguración en TPSV
• Primer episodio en contexto de condiciones de alto riesgo:
– Paro cardiaco recuperado.
– Cardiopatía estructural significativa.
– Síntoma severo (sincope, presíncope, requerimiento de CVE).
– FC >240 lpm.
• Deseo por parte del paciente
R. Keegan et al. Rev Fed Arg Cardiol. 2011

28. Indicaciones de fulguración en FLA
Flutter “típico”
• Recurrente, sin o con tratamiento antiarrítmico previo.
• Primer episodio que aparece luego del tratamiento
antiarrítmico de FA.
• Tasa de éxito: 94% y la tasa de complicaciones mayores del
0.8%. El implante de un MP muy raro 0,1%
Flutter “atípico”
• Recurrente y refractario a tratamiento antiarrítmico.
• Tasa de éxito: >70 a 80%.
R. Keegan et al. Rev Fed Arg Cardiol. 2011

29. Indicaciones de fulguración en TRAV
• Sintomáticos: Episodios recurrentes o incesantes de TRAV y/o
FA/Flutter preexcitado.
• Asintomáticos: Controversial el EEF (IIa)
– Sujetos con profesiones de riesgo
– EEF de alto riesgo (TRAV y/o FA inducibles y/o PR anterógrado <270 ms y/
o haces múltiples).
• Tasa de éxito: Alrededor de 94%.
• Recurrencia: 5-8%
• Complicaciones: 1.7-4%.
Díaz-Infante E. et al. Rev Esp Cardiol. 2010;63:1329–39.

31. Conclusiones
• TPSV es una entidad frecuente.
• Generalmente no implican una condición maligna de alto riesgo y
el pronóstico es bueno.
• Presentación clínica y varias pistas del ECG permiten orientar el
diagnóstico más probable.
• Comorbilidades y fármacos de uso habitual deben considerarse
antes de decidir el manejo.
• Una vez restaurado el Ritmo Sinusal, en casos sintomáticos o
recurrentes se deben considerar opciones de manejo a largo plazo,
las que incluyen medidas farmacológicas o ablación, con alta tasa
de éxito y muy bajo riesgo.

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37. Alejandro Paredes C.
Cardiólogo Electrofisiólogo
faparedes@puc.cl
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