critica care medicine escala de glasgow

1. Enrique Luis Paz Rojas MD MSc
Internista/intensivista
Jefe del Servicio de Cuidados Intensivos
Dpto. de Cuidados Críticos
Hospital Guillermo Almenara I Essalud
Instructor FCCS Society Critical Care Medicine
Profesor de pre y post grado UNMSM UPSJB UPCH
Responsable DCC de Investigacion y Ensayos Clinicos
Internacional-
Investigador Principal
Site telefax 51-1-3235557
Telf. 3242983 anexo 44065
9993777952
epaz@clinicajavierprado.com.pe
enrique.paz@essalud.gob.pe
ESCALAS DE VALORACION NEUROLOGICA

3. Multimodality Monitoring

6. Las escalas neurológicas nos permiten detectar
empeoramientos o mejorías de los déficit en las
funciones neurológicas básicas, se deben aplicar de
forma sistemática al ingreso y en intervalos establecidos.
La más conocida para la valoración de pacientes en
estupor o coma es la Escala de Coma de Glasgow,
aunque se diseñó inicialmente para el TCE y no para el
ictus

8. Escala de stroke
Score de hemorragia cerebral

9. EVALUACION DE ESCALA DE COMA DEBE SER HECHA EN FORMA RUTINARIA EN
ADULTOS CON INJURIA CEREBRAL AGUDA
ES LA ESCALA DE GLASGOW MAS CONFIABLE QUE EL SCORE FOUR EN LA
EVALUACION DEL COMA•
ES EL FOUR SCORE MEJOR PREDICTOR DE
PRONOSTICO CLINICO QUE EL SCORE DE GLASGOW•

11. DOLOR, AGITACION Y DELIRIO
QUE ESCALA DEL DOLOR HA SIDO VALIDADA Y CONFIABLE ENTRE
PACIENTES CON INJURIA CEREBRAL EN NEUROCRITICOS
•QUE ESCALA DE DOLOR HA SIDO VALIDADA Y PARECE CONFIABLE
ENTRE PACIENTES CON DESORDEN SEVERO DE CONCIENCIA

12. QUE ESCALA DE SEDACION SON VALIDADAS Y
CONFIABLES EN PACIENTES CON INJURIA
CEREBRAL EN AREA CRITICA
Y ESCALAS DE DELIRIO CUALES SEAN
VALIDADOS

13. Lancet Neurol 2014; 13: 844–54
La Escala de Coma de Glasgow de 40 años: superando la
prueba del tiempo
Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired
consciousness:
a practical scale. Lancet. 1974;2(7872):81-84.
Bryan Jennett and
Graham Teasdale

15. En fase de post-tratamiento de enfermedades agudas
la Escala de Coma de Glasgow proporciona un índice de
tasa de recuperación, pero no puede ser interpretado
como una medida de pronostico.
Cesación de mejora o nuevo deterioro podría indicar el
desarrollo de complicaciones como hidrocefalia o un
hematoma subdural crónico .
www.thelancet.com/neurology Vol 13 August 2014 845

17. Pacientes intubados
• Respuesta Verbal:
RESPUESTA PUNTUACION
Respuesta gestual Apropiada 5
Respuesta gestual Inapropiada 4
Gestos Faciales 2
No hay Gestos 1

19. Lancet Neurol 2014; 13: 844–54

22. Confounding factors rendering one or more
components of the Glasgow Coma Scale
untestable
• Drugs (anaesthetics, sedatives, neuromuscular
blockade,
etc)
• Cranial nerve injuries
• Intoxication (alcohol or drugs)
• Hearing impairment
• Intubation or tracheostomy
• Limb or spinal-cord injuries
• Dysphasia
• Pre-existing disorders (dementia or psychiatric
disorders)
• Ocular trauma
• Language and culture
• Orbital swelling

23. Validity of the FOUR Score Coma Scale
in the Medical Intensive Care Unit (full outline of unresponsiveness)
Mayo Clin Proc. 2009;84(8):694-701
El score FOUR tiene 4 componentes:
• Ojos
• Respuesta motora
• Reflejos de tronco
• Forma de respirar

24. Validity of the FOUR Score Coma Scale
in the Medical Intensive Care Unit
Mayo Clin Proc. 2009;84(8):694-701
El score FOUR tiene 4 componentes:
• Ojos
• Respuesta motora
• Reflejos de tronco
• Forma de respirar
En contraste con la escala de Glasgow el score FOUR
Puede evaluar aun si el paciente esta intubado y es
Un buen predictor de pronostico en críticos y es una
ventaja Importante sobre la escala de Glasgow

26. Ojos abiertos , parpadea a comando
Ojos abiertos
No parpadeo
Párpados cerrados pero
abierto a gran voz
Ojos cerrados pero
Abierto al dolor
E1 OJOS CERRADOS
AUN CON DOLOR
E0
Pulgar hacia arriba,
puño, o símbolo de la paz
Localiza dolor Respuesta de flexion
al dolor
Respuesta de extensión
al dolor No respuesta al dolor
Mioclonus generalizado

27. Pupilas y reflejo
corneal presente
Una pupila amplia
y fija Pupila o reflejo corneal ausente
Pupila y reflejo corneal ausente
B1
Ausente pupila,corneal,tos
No intubado
,respiracion regular
no intubado,
Respiracion Cheyne-Stokes
No intubado
Respiracion irregular
Respiracione sobre
Frecuencia del VM
Respiraciones igual que VM
O apnea

28. escalas de medición y dolor facial descriptores de
comportamiento en pacientes no comunicativos
Escala de comportamiento del dolor
Mas en pacientes intubados
Instrumento de observación
del dolor en uci
Presencia de fruncir el ceño, frente baja, órbita apretada
Muecas: todos los movimientos de la cara anterior y párpado cerrado
Apretar parcialmente (por ejemplo, descenso cejas
bien apretado (por ejemplo, cierre palpebral
muecas

31. Parcialmente fruncido (cejas
muecas
ITEM DESCRIPCION SCORE
Expresion facial Relajado 1
Cejas parcial
fruncido
2
Ojos cerrados 3
muecas 4
Mov miembro
sup
No movimiento 1
Parcialmente
doblado
2
Totalmente
doblado y
flexión dedos
3
Permanenteme
nte replagado
4
Compliance con Tolerancia movi 1
Ventilación
mecánica
Tos pero
adaptado
2
Lucha
ventilador
3
Incapaz tolerar 4
Escala de
Comportamiento de dolor
Behavioral pain
Scale BPS

32. Escala visual analogica

33. C. Schnakers et al. / PAIN xxx (2009) xxx–xxx

34. C. Schnakers et al. / PAIN xxx (2009) xxx–xxx
LA EVALUACION DE RESPUESTA AL COMPORTAMIENTO A ESTIMULO
NOCICEPTIVO ES DIFICIL EN PACIENTES QUE SE RECUPERAN DEL COMA
NOCICEPTION COMA SCALE NCS EVALUA NOCICEPCION EN
PACIENTES EN ESTADO VEGETATIVO Y SOBREVIVIENTES DE COMA
EN ESTADO DE CONCIENCIA MINIMA

38. Escala RASS de sedación-agitación (de Richmond)
[+4] Combativo. Ansioso, violento
[+3] Muy agitado. Intenta retirarse los catéteres, el tubo
orotraqueal, etc.
[+2] Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el
respirador
[+1] Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta ni
movimientos excesivos
[0] Alerta y tranquilo
[–1] Adormilado. Despierta a la voz, mantiene los ojos
abiertos más de 10 seg
[-2] Sedación ligera. Despierta a la voz, no mantiene los
ojos abiertos más de 10 seg
[-3] Sedación moderada. Se mueve y abre los ojos a la
llamada, no dirige la mirada
[-4] Sedación profunda. No responde a la voz, abre los
ojos a la estimulación física
[-5] Sedación muy profunda. No respuesta a la
estimulación física
Adaptada de Sessler CN, et al16.
RASS: Richmond Agitation-Sedation Scale.

42. Las escalas de sedación son los instrumentos más
útiles
para la monitorización de la sedación superficial pero
no se
pueden aplicar a pacientes en tratamiento con
bloqueantes
neuromusculares (BNM) ni son válidas para la
monitorización
de la sedación profunda

43. PAIN RES MANAG VOL 20 N1 JANUARY/FEBRUARY 2015

44. Department of Critical Care Medicine, Maine Medical Center
and Maine Neuroscience Institute, 22 Bramhall Street, Portland,
ME 04102, USA 2014
EL BIESPECTRAL INDEX (BIS) PRESENTA EXCELENTE CORRELACION CON EL
RASS EN NEUROCRITICOS AMBOS CON O SIN SEDANTES Y EN RELACION
AL BISS RESULTA EN CERCA DE 50% MENOS PROPOFOL Y ASOCIADO
CON UN RAPIDO DESPERTAR

45. Neurocritico 2014
1.-se recomienda evaluación ya sea con escala de Glasgow (combinado con pupilas) o
score (FOUR) full outline of unresonsiveness en forma rutinaria en adultos comatosos
Con injuria cerebral agudo FUERTE RECOMENDACIÓN BAJA CALIDAD DE EVIDENCIA
2.-Se recomienda que utilice la escala de graduación numérica 0- 10 NRS
para obtener auto-informe de dolor en todos los pacientes neurocríticos
que están lo suficientemente despierto para intentar esta
(fuerte recomendación, baja calidad de evidencia).
3.- Recomendamos en la ausencia de un fiable NRS autoinforme del
paciente, se utilizan una escala basado en el comportamiento de dolor
para estimar el comportamiento como la escala de dolor (BPS) o CCPOT
(fuerte recomendación, baja calidad de evidencia).

46. Neurocritico 2014
1.-se recomienda evaluación ya sea con escala de Glasgow (combinado con pupilas) o
score (FOUR) full outline of unresonsiveness en forma rutinaria en adultos comatosos
Con injuria cerebral agudo FUERTE RECOMENDACIÓN BAJA CALIDAD DE EVIDENCIA
2.-Se recomienda que utilice la escala de graduación numérica 0- 10 NRS
para obtener auto-informe de dolor en todos los pacientes neurocríticos
que están lo suficientemente despierto para intentar esta
(fuerte recomendación, baja calidad de evidencia).
3.- Recomendamos en la ausencia de un fiable NRS autoinforme del
paciente, se utilizan una escala basado en el comportamiento de dolor
para estimar el comportamiento como la escala de dolor (BPS) o CCPOT
(fuerte recomendación, baja calidad de evidencia).

47. Neurocritico 2014
1.-se recomienda evaluación ya sea con escala de Glasgow (combinado con pupilas) o
score (FOUR) full outline of unresonsiveness en forma rutinaria en adultos comatosos
Con injuria cerebral agudo FUERTE RECOMENDACIÓN BAJA CALIDAD DE EVIDENCIA
2.-Se recomienda que utilice la escala de graduación numérica 0- 10 NRS
para obtener auto-informe de dolor en todos los pacientes neurocríticos
que están lo suficientemente despierto para intentar esta
(fuerte recomendación, baja calidad de evidencia).
3.- Recomendamos en la ausencia de un fiable NRS autoinforme del
paciente, se utilizan una escala basado en el comportamiento de dolor
para estimar el comportamiento como la escala de dolor (BPS) o CCPOT
(fuerte recomendación, baja calidad de evidencia).

48. Neurocritico 2014
1.-se recomienda evaluación ya sea con escala de Glasgow (combinado con pupilas) o
score (FOUR) full outline of unresonsiveness en forma rutinaria en adultos comatosos
Con injuria cerebral agudo FUERTE RECOMENDACIÓN BAJA CALIDAD DE EVIDENCIA
2.-Se recomienda que utilice la escala de graduación numérica 0- 10 NRS
para obtener auto-informe de dolor en todos los pacientes neurocríticos
que están lo suficientemente despierto para intentar esta
(fuerte recomendación, baja calidad de evidencia).
3.- Recomendamos en la ausencia de un fiable NRS autoinforme del
paciente, se utilizan una escala basado en el comportamiento de dolor
para estimar el comportamiento como la escala de dolor (BPS) o CCPOT
(fuerte recomendación, baja calidad de evidencia).

49. Neurocritico 2014
1.-se recomienda evaluación ya sea con escala de Glasgow (combinado con pupilas) o
score (FOUR) full outline of unresonsiveness en forma rutinaria en adultos comatosos
Con injuria cerebral agudo FUERTE RECOMENDACIÓN BAJA CALIDAD DE EVIDENCIA
2.-Se recomienda que utilice la escala de graduación numérica 0- 10 NRS
para obtener auto-informe de dolor en todos los pacientes neurocríticos
que están lo suficientemente despierto para intentar esta
(fuerte recomendación, baja calidad de evidencia).
3.- Recomendamos en la ausencia de un fiable NRS autoinforme del
paciente, se utilizan una escala basado en el comportamiento de dolor
para estimar el comportamiento como la escala de dolor (BPS) o CCPOT
(fuerte recomendación, baja calidad de evidencia).

50. Neurocritico 2014
1.-se recomienda evaluación ya sea con escala de Glasgow (combinado con pupilas) o
score (FOUR) full outline of unresonsiveness en forma rutinaria en adultos comatosos
Con injuria cerebral agudo FUERTE RECOMENDACIÓN BAJA CALIDAD DE EVIDENCIA
2.-Se recomienda que utilice la escala de graduación numérica 0- 10 NRS
para obtener auto-informe de dolor en todos los pacientes neurocríticos
que están lo suficientemente despierto para intentar esta
(fuerte recomendación, baja calidad de evidencia).
3.- Recomendamos en la ausencia de un fiable NRS autoinforme del
paciente, se utilizan una escala basado en el comportamiento de dolor
para estimar el comportamiento como la escala de dolor (BPS) o CCPOT
(fuerte recomendación, baja calidad de evidencia).
ITEM DESCRIPCION SCORE
Expresion facial Relajado 1
Cejas parcial
fruncido
2
Ojos cerrados 3
muecas 4
Mov miembro sup No
movimiento
1
Parcialmente
doblado
2
Totalmente
doblado y
flexión dedos
3
Permanentem
ente
replagado
4
Compliance con Tolerancia
movi
1
Ventilación mecánica Tos pero
adaptado
2
Lucha
ventilador
3
Incapaz tolerar 4

51. Neurocritico 2014
SE RECOMIENDA EL USO DE LA ESCALA NOCICEPTIVA DE COMA
(NCS-R) PARA ESTIMAR EL DOLOR EN PACIENTES CON ALTERACION
DE CONCIENCIA COMO VS ESTADO VEGETATIVO O MCS COMA MINIMO
USANDO UN UMBRAL DE SCORE DE 4
FUERTE RECOMENDACIÓN BAJA CALIDAD DE EVIDENCIA
SE RECOMIENDA MONITOREO DE SEDACION AGITACION CON ESCALA
RICHMOND AGITATION SEDATION SCALE RASS
FUERTE RECOMENDACIÓN BAJA CALIDAD DE EVIDENCIA
NO DE RECOMIENDA INTERRUPCION DE SEDACION O TEST DE DESPERTAR
ENTRE PACIENTES CON INJURIA CEREBRAL CON HIPERTENSION INTRACRANEAL

52. Neurocritico 2014
SE RECOMIENDA EL USO DE LA ESCALA NOCICEPTIVA DE COMA
(NCS-R) PARA ESTIMAR EL DOLOR EN PACIENTES CON ALTERACION
DE CONCIENCIA COMO VS ESTADO VEGETATIVO O MCS COMA MINIMO
USANDO UN UMBRAL DE SCORE DE 4
FUERTE RECOMENDACIÓN BAJA CALIDAD DE EVIDENCIA
SE RECOMIENDA MONITOREO DE SEDACION AGITACION CON ESCALA
RICHMOND AGITATION SEDATION SCALE RASS
FUERTE RECOMENDACIÓN BAJA CALIDAD DE EVIDENCIA
NO DE RECOMIENDA INTERRUPCION DE SEDACION O TEST DE DESPERTAR
ENTRE PACIENTES CON INJURIA CEREBRAL CON HIPERTENSION INTRACRANEAL

53. Neurocritico 2014
SE RECOMIENDA EL USO DE LA ESCALA NOCICEPTIVA DE COMA
(NCS-R) PARA ESTIMAR EL DOLOR EN PACIENTES CON ALTERACION
DE CONCIENCIA COMO VS ESTADO VEGETATIVO O MCS COMA MINIMO
USANDO UN UMBRAL DE SCORE DE 4
FUERTE RECOMENDACIÓN BAJA CALIDAD DE EVIDENCIA
SE RECOMIENDA MONITOREO DE SEDACION AGITACION CON ESCALA
RICHMOND AGITATION SEDATION SCALE RASS
FUERTE RECOMENDACIÓN BAJA CALIDAD DE EVIDENCIA
NO DE RECOMIENDA INTERRUPCION DE SEDACION O TEST DE DESPERTAR
ENTRE PACIENTES CON INJURIA CEREBRAL CON HIPERTENSION INTRACRANEAL

54. Neurocritico 2014
SE RECOMIENDA EL USO DE LA ESCALA NOCICEPTIVA DE COMA
(NCS-R) PARA ESTIMAR EL DOLOR EN PACIENTES CON ALTERACION
DE CONCIENCIA COMO VS ESTADO VEGETATIVO O MCS COMA MINIMO
USANDO UN UMBRAL DE SCORE DE 4
FUERTE RECOMENDACIÓN BAJA CALIDAD DE EVIDENCIA
SE RECOMIENDA MONITOREO DE SEDACION AGITACION CON ESCALA
RICHMOND AGITATION SEDATION SCALE RASS
FUERTE RECOMENDACIÓN BAJA CALIDAD DE EVIDENCIA
NO DE RECOMIENDA INTERRUPCION DE SEDACION O TEST DE DESPERTAR
ENTRE PACIENTES CON INJURIA CEREBRAL CON HIPERTENSION INTRACRANEAL

55. Neurocritico 2014
Se recomienda evaluación de delirio entre pacientes en neurocritocos
Que incluye investigacion de nuevo imsulto neurologico como tambien
Usar el metodo ICU (CAM-ICU) para screening de delirio

56. Neurocritico 2014
Se recomienda evaluación de delirio entre pacientes en neurocritocos
Que incluye investigacion de nuevo imsulto neurologico como tambien
Usar el metodo ICU (CAM-ICU) para screening de delirio
CONCLUSION ADICIONAL
MONITOREO EEG PARA GUIAR LA VALORACION DE SEDACION
PODRA REDUCIR LA DOSIS Y ACELERAR HORA DE DESPERTARSE
EN PACIENTES SELECCONADOS

57. CONCLUSIONES
PONER ENFASIS Y RECONOCIMIENTO DEL DOLOR
Y TRATAR ANTES QUE SEDACION EN TODO LOS CRITICOS
UN EN AQUELLOS CON SEVERA ALTERACION DE LA
CONCIENCIA
No se debe confundir el concepto de sedación profunda con el
de sobresedación
En la unidad de cuidados intensivos, a pesar de la aplicación de supervisión de
la función cerebral mediante la medición de la presión intracraneal ,
oxigenación cerebral y actividad eléctrica, evaluación clínica sigue
siendo crucial

58. F Feeding Alimentación
A Analgesia Analgesia
S Sedation Sedación
T Thromboembolic prevention Prevención del tromboembolismo
H Head of the bed elevated Cabecera de la cama elevada
U Stress Ulcer prophilaxis Profilaxis de la úlcera por estrés
G Glucosa control Control de la glucemia
. Los siete componentes del FAST HUG
FAST HUG significa en inglés, “abrazo rápido”.

59. F Feeding Alimentación
A Analgesia Analgesia
S Sedation Sedación
T Thromboembolic prevention Prevención del tromboembolismo
H Head of the bed elevated Cabecera de la cama elevada
U Stress Ulcer prophilaxis Profilaxis de la úlcera por estrés
G Glucosa control Control de la glucemia
. Los siete componentes del FAST HUG
FAST HUG significa en inglés, “abrazo rápido”.
F Feeding Alimentación
A Analgesia Analgesia
S Sedation Sedación
T Thromboembolic prevention Prevención del tromboembolismo
H Head of the bed elevated Cabecera de la cama elevada
U Stress Ulcer prophilaxis Profilaxis de la úlcera por estrés
G Glucosa control Control de la glucemia
. Los siete componentes del FAST HUG
FAST HUG significa en inglés, “abrazo rápido”.

60. 60
Z zz z
MA2