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  1. 1. HISTORIA CLÍNICA.<br />I.- ANAMNESIS<br />1.- Filiación<br />* Nombre: Albina Arias bolívar.<br />* Edad: 56 años<br />* Fecha de Nacimiento : 15/09/1953<br />* Sexo:Femenino<br />* Raza: Mestizo<br />* Religión: católico<br />* Idioma: Español <br /> * Estado civil : Conviviente.<br /> * Grado de instrucción: 5to secundaria.<br />* Ocupación : Ama de casa.<br />* Lugar de nacimiento: Tacna.<br />* Procedencia: Tacna<br />* Fecha de ingreso : 30/03/10<br />* Tipo de Anamnesis: Directa<br />* Fecha de elaboración <br />de Historia Clínica : 31/03/10<br />* Historia elaborada por: Interno Castro Yagua Germán Pavel UPT<br /> 2.- Historia de la Enfermedad actual<br />* Tiempo de enfermedad: 4 dias.<br />* Forma de inicio: Brusco.<br /> * Evolución: Progresiva<br />* Síntomas principales: <br />Dolor en miembro inferior.<br />SAT.<br />Sensación aumento de volumen de miembro inferior.<br />* Relato cronológico de la enfermedad<br />Paciente refiere que inicia su enfermedad hace 4 dias antes de su ingreso por presentar dolor tipo urente en cara interna de talón derecho,asi mismo sentir sensación de aumento de volumen en zona de de lesión,2 dias antes de su ingreso acude a “hospital de la solidaridad” donde priorizan el problema de hiperglicemias,1 dia antes de su ingreso presenta sensación de alza térmica no cuantificada por que acude a l“hospital de la solidaridad”de donde es referida a este centro hospitalario para diagnóstico y tratamiento.<br /> Funciones biológicas<br />- Apetito:Disminuido no tiene deseos de comer.<br />- Sed: Disminuido tomaba aprox 1000cc diarios<br />- Sueño: Conservado,duerme 8 horas diarias.<br /> - Orina: Orinas claras leves molestias urinarias.<br /> - Deposiciones : 1 vez por dia,consistencia blanda.<br />3.- Antecedentes:<br />A.-Antecedentes Personales:<br />Fisiológicas:<br />* Prenatales<br />- Control prenatal: NO refiere<br />- Patologías en la gestación: No refiere <br />* Natal<br />- Edad gestacional: NO refiere<br />- Parto: No refiere.<br />- Lactancia materna: si<br />- Inmunizaciones: VCG : no se evidencia marca.<br />* Niñez y adolescencia<br />* Vida Sexual<br />- Inicio: No refiere<br />- Hábitos de riesgo: NInguno<br />- Parejas sexuales : 2 parejas<br />Patológicos:<br />*Enfermedades propias de la infancia:<br />No refiere.<br />*Enfermedades en la adultez:<br />DM tipo 2 hace 15 años tratada con dieta y hace 4 años tratada con glimepirida 2 mg tab cada 24 horas.<br />*Hospitalizaciones: niega.<br />*Intervenciones quirúrgicas: Niega.<br />Traumatismos :Niega.<br />*Alergias: Niega.<br />*Donación de Sangre: No refiere.<br />C.- Socio-económicos<br />*Vivienda<br />-Características: Material noble.<br />-Número de habitaciones:4 <br />-Número de personas por habitación: 3<br /> -Servicios básicos: agua,desague, luz.<br />-Crianza de animales: Perro,gato.<br />*Situación socioeconómica<br />-Dependencia económica: Depende de su esposo.<br />-Número de personas dependientes: ninguna.<br />-Ingreso mensual: Variable.<br />*Alimentación<br />Hace dieta baja en azúcar.<br />* Hábitos nocivos:<br />- Tabaco: No.<br />- Alcohol: No.<br />- Tóxicos: No<br />- Café : no.<br />- Te:Aveces.<br />B.- Antecedentes Familiares<br />Padre : Muerto en accidente.<br /> Madre : Murió enfermedad del corazón.<br /> Hermanos : 3 hermanos no refiere estado salud.<br /> Hijos : 1 hijo aparentemente sano. <br />II.- EXAMEN FISICO GENERAL<br />1).- Signos Vitales<br />* Pulso : 65x min.regular<br />* FR : 21 x min<br />* PA : 100/60 mmHg<br />* T : 38.4ºC<br />2).- Estado General<br /> * E. de General: Regular Estado General.<br /> * E. de Hidratación: Regular de Hidratación.<br />* E. de Nutrición: Regular de Nutrición.<br />* E. de Conciencia: Orientado en persona,desorientado en tiempo y espacio.<br />* Posición y Actitud: Decúbito dorsal- activa.<br />* Fascie: Descompuestas<br />* Marcha: No evaluable<br />* Colaboración :Buena.<br /> 3).- Piel y Faneras:<br />a) Piel<br />* Color: Trigueño<br />* Brillo: Disminuido<br />* Turgencia: Signo de pliegue (-)<br />* Elasticidad: Aumentada.<br />* Humedad:Conservada.<br />* Lesiones: Lesión eritematosa en cara interna de pie derecho,con signos de flogosis.<br />* Higiene: Regular.<br />III.- EXAMEN REGIONAL Y POR SISTEMAS<br />1. Cabeza<br />* Posición y movilidad: Erecta y móvil<br />* Cráneo<br />- Forma: Normocéfalo<br />- Tamaño: Normal<br />- Consistencia : Dura<br />* Cabello<br />- Implantación: Buena.<br />- Brillo : Regular<br />- Tamaño:Mediano<br />- Consistencia : Buena<br />- Higiene: Buena.<br />* Cara<br />- Forma: simetrica.<br />- Ojos y anexos<br />Cejas: Negras <br />Pestañas: Negras y cortas.<br />Parpados: Ptosis palpebral izquierda.<br />Globo ocular : Movimiento ocular conservado<br />Conjuntiva ocular : Semipálidas<br />Conjuntiva palpebral: Semipálidas.<br />Esclerótica: Limpias<br />Iris: Negro<br />Pupilas : Isocóricas.<br />Agudeza visual: No evaluable<br />* Nariz<br />- Posición: Central, simétrica<br />- Forma: Normorineo<br />- Volumen: Regular<br />- Superficie: Lisa<br />* Oídos<br />- Pabellón: Normal<br />- Forma: Normonatio<br />- Superficie:Lisa.<br />- Audición:Buena.<br />* Boca<br />- Labios: Centrales y secos<br />- Mucosa oral : Húmedas.<br />- Encías: Rosadas.<br />- Dientes: incompletos.<br />- Lengua: Saburral.<br />- Paladar: No presenta lesiones.<br />- Faringe: Central, simétrica.<br />2. Cuello<br />* Posición: Central, simétrica.<br />* Forma: Cilíndrica<br />* Movilidad: Buena<br />* Piel: sin alteraciones.<br />* Ingurgitación yugular: No<br />* Presencia de ganglios: No<br />* Ridigez de nuca: Ausente<br />APARATO RESPIRATORIO<br />Inspección: Tórax simétrico,con movilidad de músculos respiratorios normales.esternón hundido.<br />Palpación: Elasticidad dentro de lo normal.fibraciones vocales conservadas en bases pulmonares.<br />Percusión: Ligera matidez en bases.<br />Auscultación:Murmullo vesicular pasa bien en de ambos hemitórax.<br />APARATO CARDIOVASCULAR<br />Inspección :No se palpa choque de punta.<br />Palpación : Choque de punta lateralizado.<br />Auscultación : Auscultan un primer y segundo ruidos cardiacos rítmicos,normofonéticos, no se ausculta ningún soplo ni ruido agregado. <br />APARATO DIGESTIVO<br />Inspección : Abdomen sin lesiones ni tumoraciones.<br />Palpación : Blando depresible, no doloroso a la palpación.<br />Percusión : Timpánico.<br />Auscultación : Ritmo Hidroáereos conservados en frecuencia e Intensidad.<br />APARATO URINARIO<br />Inspección : Normal.<br />Palpación : Puntos renoureterales superior negativo, medio negativo,<br />Percusión : Puño percusión negativa.<br />Auscultación : No se ausculta soplo de la arteria renal.<br />EXAMEN NEUROLOGICO<br />Signo de Babinsky negativo<br />No hay presencia de clonus<br />Reflejos Patológicos: Ausentes<br />No signos meníngeos ni de focalización.<br />III.- IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA<br /> Celulitis de cara interna de tobillo derecho.<br />DM tipo 2 descompensada: Hiperglicemia.<br />NOTA DE INGRESO<br />FECHA : 18/03/10 HORA: 16:45hrs <br />Paciente varón de 67 años de edad natural y procedente de Candarave, Paciente refiere que inicia su enfermedad hace 7 meses presentando tos productiva con secresiones blanquesinas a predominio de las mañanas,8 dias antes de su ingreso presenta astenia,retención urinaria acompañada de sensación de alza térmica,por lo que es llevado por familiares a centro de salud de Candarave,donde le colocan 2 veces sonda vesical,al comprometerse el estado hemodimámico es referido al emergencia de este hospital,donde se le inicia tratamiento con ClNa 9°/00 ,ceftriaxona,clindamicina no mejorando el cuadro es transferido a UCI donde es estabilizado hemodinamicamente solicitándole muestra para BK en esputo siendo el resultado (+++) por lo que es transferido al servicio de neumología para su tratamiento.<br />ANTECEDENTES: <br />Caida de cabello.<br />Baja de peso 8 kg en 2 semanas.<br />Hace 20 años caída caballo con fractura de tibia de pierna izquierda.<br />Funciones biológicas<br />- Apetito:Disminuido no tiene deseos de comer.<br />- Sed: Disminuido tomaba aprox 800cc diarios<br />- Sueño:Conservado,duerme 7 horas diarias<br /> - Orina: Orinas oscuras,con poliquiuria,tenesmo,disminución del chorro miccional y retención urinaria con globo vesical.<br /> - Deposiciones : 1 vez por dia,consistencia blanda.<br /> Signos Vitales<br />* Pulso : 65x min.regular<br />* FR : 21 x min<br />* PA : 90/60 mmHg<br />* T : 36.ºC<br />EXAMEN FISICO:<br />Paciente en MEG,MEH,MEN,hipoacusia,con prótesis dental,mucosas secas,conjuntivas palpebrales semipálidas, T y P: Murmullo vesicular muy disminuido en 1/3 inferiores de ambos hemitórax,crépitos dispersos en ambos hemitórax.RC:rítmicos hipofonéticos,no soplos, abdomen b/d no doloroso RHA presentes,PRU(-) PPL(-)Próstata aumentada consistencia y volumen.pequeños nódulos, Acortamiento de miembro inferior izquierdo por fractura antigua mal consolidada.No signos meníngeos ni focalización.<br />IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:<br />TBC pulmonar BK positivo.<br />Shock Hipovolémico.<br />Hepatopatia EAD.<br />Caquexia.<br />Hipertrofia Benigna de próstata.<br /> Int. Castro Yagua Germán Pavel - UPT<br />

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