2. Modelo de Starling revisado y el
modelo del Glicocálix
British Journal of Anaesthesia 108 (3): 384–94 (2012)
Revised Starling equation and the glycocalyx model of transvascular fluid exchange: an improved paradigm for prescribing intravenous fluid therapy
T. E. Woodcock1* and T. M. Woodcock2
1 Critical Care Service, Southampton University Hospitals NHS Trust, Tremona Road, Southampton SO16 6YD, UK
2 The Australian School of Advanced Medicine, Macquarie University, NSW 2109, Australia
* Corresponding author. E-mail: tom.woodcock@me.com
6. Solución BALANCEADA
[ATOT]
16 mEq/L
HCO324 mEq/L
Exceso de SID
Na+(130)
K+(4)
Ca2+(3)
Cationes
fuertes
Aniones
fuertes
SANGRE ARTERIAL
Cl-(110)
LACTATO(27)
(Anión
fuerte)
Se
metaboliza
en sangre…
RINGER LACTATO
[ATOT]
+16 mEq/L
SID
-40 mEq/L
-24 mEq/L
SID in vivo
27 mEq/L
7. Fluidoterapia en Sepsis Severa
• Se recomienda el uso de cristaloides como
fluidos iniciales de elección en la resucitación
de la sepsis severa y el shock séptico. (1B)
8. Fluidoterapia en Sepsis Severa
• No se recomienda el uso de hidroxietilalmidones (HES) para la resucitación de la
sepsis severa y el shock séptico. (1B)
9. ¿Cuál es la diferencia relevante
entre un cristaloide y un coloide?
¿La presencia de moléculas con propiedades
oncóticas (albúmina, gelatina, almidones,
dextranos)?
10. Estudio VISEP
• Penta-Almidón 10% (200/0.5) vs. Ringer Lactato:
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.
• El Penta-Almidón es vehiculizado en Salino 0.9%.
• Se comparó Un COLOIDE vs. Un CRISTALOIDE,
pero además Una Solución NO BALANCEADA vs.
Una BALANCEADA: ¿Influyó el SID?
N Engl J Med. 2008 Jan 10;358(2):125-39. doi: 10.1056/NEJMoa070716.
Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis.
Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller M, Weiler N, Moerer O, Gruendling M,
Oppert M, Grond S, Olthoff D, Jaschinski U, John S, Rossaint R, Welte T, Schaefer M, Kern P, Kuhnt E,
Kiehntopf M, Hartog C, Natanson C, Loeffler M, Reinhart K;
German Competence Network Sepsis (SepNet).
Source
11. Estudio CRYSTMAS
• 6% HES (130/0.4) vs. NaCl 0.9%.
• Estabilidad Hemodinámica y Mortalidad, Injuria
Renal (criterios RIFLE y AKIN).
• Se necesitó menor cantidad de Volumen con
HES, no diferencia en efectos adversos.
• Ambas soluciones tienen el mismo SID.
Crit Care. 2012 May 24;16(3):R94.
Assessment of hemodynamic efficacy and safety of 6% hydroxyethylstarch 130/0.4 vs. 0.9% NaCl
fluid replacement in patients with severe sepsis: The CRYSTMAS study.
Guidet B, Martinet O, Boulain T, Philippart F, Poussel JF, Maizel J, Forceville X, Feissel M, Hasselmann M,
Heininger A, Van Aken H.
Réanimation médicale, Assistance Publique - Hôpitaux de Paris, Hôpital Saint-Antoine, 184 rue du Faubourg
Saint Antoine, Paris, F-75012, France. bertrand.guidet@sat.aphp.fr.
12. Hydroxyethyl starch in severe sepsis:
end of starch era?
• 6% HES (130/0.4) balanceado (Acetato, Malato) (TETRASPAN)
vs. Acetato de Ringer.
• Estudio multicéntrico, randomizado, pacientes con SEPSIS
SEVERA.
SEVERA
• Dosis de hasta 33 mL/kg de peso corporal ideal.
• Pacientes que recibieron HES: mayor mortalidad al día 90
(relative risk, 1.17; 95% confidence interval (CI), 1.01 to 1.36;
P = 0.03) y mayor necesidad de terapia de reemplazo
renal (relative risk, 1.35; 95% CI, 1.01 to 1.80; P = 0.04),
sangrado severo (relative risk, 1.52; 95% CI, 0.94 to 2.48; P =
0.09).
Crit Care. 2013 Mar 13;17(2):310.
Estrada CA, Murugan R.
Department of Critical Care Medicine, 642A Scaife Hall, 3550 Terrace Street, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA 15261,
USA. muruganr@ccm.upmc.edu.
13. Mecanismo de Daño
• Células Tubulares Proximales.
• Nefrosis osmótica: (HES y Dextranos).
• Pinocitosis de solutos osmóticos exógenos.
• Fuerza oncótica disminuye la presión de filtración renal.
• Los daños pueden ser irreversibles.
• Revisión sistemática y Meta-análisis: Aumento de Injuria Renal
Aguda y Mortalidad en comparación con cristaloides.
Frédérique Schortgen and Laurent Brochard. Colloid-induced kidney injury: experimental evidence may help to
understand mechanisms. Crit Care. 2009; 13(2): 130.
Zarychanski R, Abou-Setta AM, Turgeon AF, Houston BL, McIntyre L, Marshall JC, Fergusson DA.
Source. Association of hydroxyethyl starch administration with mortality and acute kidney injury in critically ill
patients requiring volume resuscitation: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2013 Feb 20;309(7):678-88. doi:
10.1001/jama.2013.430.
14. Cloro: El Anión olvidado…
• Solución de Hartmann (1934)(1).
• Acidosis hiperclorémica (1953)(2).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
• Acidosis metabólica hiperclorémica es una consecuencia
predecible y dosis-dependiente de la infusión de NaCl
0.9%(3,4,5).
• La acidosis metabólica per se causa alteraciones homeostáticas:
inestabilidad hemodinámica, contractilidad miocárdica,
Hartmann AF. Theory and practice of parenteral fluid administration. JAMA 1934;103:1349. (6).
respuesta a inotropos, perfusión renal, pronóstico
Black DAK. Body fluid depletion. Lancet 1953;i:309.
Kellum JA, Bellomo R, Kramer DJ et al. Etiology of metabolic acidosis during saline resuscitation in endotoxemia. Shock
1998;9:364.
Reid F, Lobo DN, Williams Rn et al. (Ab)normal saline and physiological Hartmann’s solution: a randomised double-blind
crossover study. Clinical Science 2003;104:17.
McFarlane C, Lee A. A comparison of Plasmalyte 148 and 0.9% saline for intra-operative fluid replacement. Anesthesia
1994;49:779.
Ho AMH, Karmakar MK, Contardi LH et al. Excessive Use of Normal Saline in Managing Traumatized Patients in Shock:
A Preventable Contributor to Acidosis. The Journal of Trauma Injury, Infection and Critical Care 2001;51:173.
15. Cloro: El Anión olvidado…
1.
2.
3.
4.
5.
• Función Renal(1).
• Hiperpotasemia secundaria a Hipercloremia(2). Natriuresis,
¿efecto directo inhibitorio del Cloro a nivel del Túbulo
Renal(3)?
• Estudios Experimentales: Vasoconstricción Renal, inducida por
Cloro podría ser mayor que la inducida por
Hiperosmolalidad(4).
• En ratas: Dosis de carga de NaCl indujo HIPERTENSIÓN,
Bennett-Guerrero E, Frumento RJ, Mets B et al. Impact of Normal Saline Based Versus Balanced-Salt Intravenous Fluid
pero dosis similar de NaHCO3 no indujo tal efecto(5) 95:A147.
Replacement on Clinical Outcomes: A Randomized Blinded Clinical Trial. Anesthesiology 2001; … ¿Fue
O’Malley CM, Frumento RJ, Hardy MA et al. A randomized, double-blind comparison of lactated Ringer’s solution and
el Na o el Cl?...
0.9% NaCl during renal transplantation. Anesth Analg. 2005;100:1518.
Reid F, Lobo DN, Williams Rn et al. (Ab)normal saline and physiological Hartmann’s solution: a randomised double-blind
crossover study. Clinical Science 2003;104:17.
Wilcox CS. Regulation of renal blood flow by plasma chloride. J Clin Invest 1983;71:726.
Kotchen TA, Luke RG, Ott CE et al. Effect of chloride on renin and blood pressure responses to sodium chloride. Ann
Intern Med. 1983;98:817.
16. Cloro: Shock, Injuria, Sepsis
• Coagulapatía y alteraciones en la agregación plaquetaria, estudios
in vitro, comparando coloides diluidos en NaCl 0.9% y en solución
balanceada. (1)
balanceada
• Modelo Animal: Hemorragia Masiva: Resucitación con GR + 0.9%
NaCl más ACIDOSIS y MORTALIDAD que Resucitación con GR
+ RL. (En Hemorragia Moderada no se observó diferencias).(2)
• Modelo Experimental de Sepsis: RL y HES 5% diluido en una
solución balanceada (Hextend), menor ACIDOSIS y
MORTALIDAD que 0.9% NaCl(3).
1.
2.
3.
Roche AM, James MF, Bennett-Guerrero E et al. A Head-to-Head Comparison of the In Vitro Coagulation Effects of
Saline-Based and Balanced Electrolyte Crystalloid and Colloid Intravenous Fluids. Anesth Analg 2006; 102:1274
Healey MA, Davis R, Liu FC et al. Lactated Ringer’s Is Superior to Normal Saline in a Model of Massive Haemorrhage and
Resuscitation. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care 1998;45:894.
Kellum JA. Fluid resuscitation and hyperchloremic acidosis in experimental sepsis: improved survival and acid-base balance
with a synthetic colloid in a balanced electrolyte solution compared to saline. Crit Care Med 2002;30:300
