estado de la evidencia científica en la reposición de la volemia de pacientes críticos

1. Dr Luis Quecedo

2. Costes
Eficacia
Efectividad
Mortalidad
Eventos adversos
Albúmina
Almidones HPM
Almidones LPM
Gelatinas
Cristaloides no balanceados
Cristaloides balanceados
Seguridad
¿Cual es el mejor Tipo de fluido?
Factores en la Toma de
Decisión
Diferentes escenarios
Cirugía mayor
Cirugia cardiaca
TCE
Criticos
Sépticos

4. Sistemas de ayuda para la toma de
decisiones
Guias de practica clínica, textos
de medicina basada en evidencias
Revisiones criticas de articulos,
evaluaciones
Revisiones sistemáticas
Fuentes Primarias

5. Avances en el Conocimiento de la
Fisiopatología sobre Dinámica de Fluidos
• Volumen de expansión real
• Efecto protector del glicocalix de los HES
• Mejora de la microcirculación de los HES
No siempre tienen correlación Clínica
Investigación Básica

6. Ensayos clínicos
Estudios prospectivos
Estudios observacionales
Estudios de series de casos
Comite de Expertos
Task Force
Consensos
EXPLICATIVOS
PRAGMATICOS
EFICACIA
EFECTIVIDAD

7. Alta valided externa
Tamaños muestrales grandes
Diseños simples
Diversidad de lugares o centros
La mayoría de fase IV
Ensayo Pragmático o naturalistico
Elevada validez interna
Tamaños pequeños de muestra
Diseños sofisticados
Ambientes controlados
La mayoría de fase II y III
Ensayo explicativo

8. Estudios fuera de los ensayos clínicos
aleatorizados que complementan la
información de estos en la práctica clínica
real.
Incluyen estudios observacionales de
registro, datos provenientes de
historias clínicas electrónicas,
encuestas de salud y ensayos clínicos
pragmáticos
Real World Data

9. Evidencias Científicas
Estado del arte sobre
fluidoterapia
Revisiones Sistemáticas
con metaanalisis
RCT Explicativos
Análisis Coste
efectividad y Utilidad
33
Gelatinas 40 (11)
HES 55 (25)
Alb 43 (25)
2
Network metaanalisis
1
RCT Pragmáticos
1

10. albumina
Evidencia CientÍfica
FLUIDOTERAPIA CON ALBUMINA

11.  Meta-análisis que incluye 30 estudios aleatorizados que engloba a 1419
pacientes
 Albúmina vs. Cristaloides en
• Hipovolémicos
• Quemados
• Hipoalbuminémicos
Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human albumin administration in critically ill patients: systematic
review of randomised controlled trials. BMJ 1998;317:235-40
El incremento global del Riesgo de Muerte al recibir
albúmina vs cristaloides
fue del 1,68 IC 95% (1,26-1,23) p< 0,01
• Hipovolémicos: 1,46 IC 95% (0,97 – 2,22)
• Quemados: 2,40 IC 95% (1,1 – 5,19)
• Hipoalbuminémicos: 1,69 IC 95% (1,07 – 2,67)
p= n.s.

12. Albumina
SAFE demuestra una tendencia en la reducción de la mortalidad a 28 dias de pacientes
con sepsis severa tratados con albumina 4%
RCT pragmático multicéntrico, cegado de 3497 pacientes críticos (42,7% quirúrgicos)
Albumina 4% vs salino
Ratio Volumen infundido 1:1,3-1,6
CRRT 45 (1,3%) vs 41(1,2%)
SAFE

13. 17 RCT 1977 pacientes sépticos
Alb 4-20% vs otros fluidos
Albumina
Alb 4-25%
Mortalidad

14. Albumina

17. Evidencias Científicas de
Resucitación de la Volemia
con Almidones

18. 6% HES 130/0.4
Aclar creat d+=0,3(-0.098 a 0.703)
Urea d+=-0.068 (-0.371 a 0.236)
CRRT -0,0003(-0.028 a 0.022)
17 RCT 1230 pacientes quirúrgicos
No se observa disfunción
renal

19. 6% HES 130/0.4
Anesth Analg 2012
Estudios de pobre calidad que impiden estimar los
riesgos/beneficios de la utilización de HES en pacientes críticos
Mortalidad n.s.
36 RCT con 2149 pacientes HES vs otros fluidos
Efectos Renales similares al resto de coloides

20. 6% HES 130/0.4
RCT 6% HES 130/0.4 vs salino, multicentrico, cegado, 171 pacientes
Volumen administrado 1379+-886 ml vs 1700+-1164 ml SS p=0,01
Tiempo alcanzar objetivos hemodinámicos 11,8+-10 vs 14,3+- 11,1 hrs SS
CRYSTMAS

21. 6% HES 130/0.4
Coagulación
No existen diferencias en los valores séricos
de biomarcadores renales
No existen diferencias en volumen transfundido o volumen de sangrado
CRYSTMAS

22. Estudio CHEST
6% HES 130/0.4
RCT 7000 pacientes críticos , cegado, multicéntrico
6% HES 130/0,4 vs salino
Quirúrgicos 42%
Volumen administrado

23. CHEST
NEJM 2012
6% HES 130/0.4
No existen diferencias en la mortalidad a 90 días en ambos grupos
Ni en eventos adversos graves 2/3416 vs 2/3358 SS p=0,98
Incremento del 21% de pacientes que requieren CRRT

24. 6S study group
6% HES 130/0.42
RCT 798 pac multicentrico y cegado con sepsis
severa
6% HES 130/0.42 derivado de la patata
Mortalidad incrementada a los 90 dias en el grupo HES
Mayor probabilidad de daño renal y sangrado
NEJM 2012
1.17(1.01-1.36)p=0,03

25. 6 RCT con 3033 pac con sepsis severa
6% HES 130/0,40-0,42
6% HES 130/0.4-0.42
Mortalidad a los 90 días
CRRT
Intensive Care 2013

26. 6% HES 130/0.4
BJA 2011
RCT 115 pac con trauma severo, cegado
6% HES vs SS
Volumen infundido ml
Fluidos P-HES P-SAL B-HES B-SAL
2773 4321 1919 2197
RBC 1562 1361 1628 1071
P<0,01
Aclaramiento Lactato
No diferencias en Mortalidad
P-HES P-SAL
Risk 1/36 6/31 p=0,04
Injury 0/36 5/31 p=0.01
Dialisis 0/36 2/29 p ns.
En trauma penetrante HES consigue mejor
aclaramiento lactato y menos daño renal que Salino
FIRST

27. 6% HES 130/0.4
CRRT 1.36(1.08-1.72) p=0.009
Mortalidad 1.04(0.89-1.22) P=0.13
9 RCT con 3456 ptcs sépticos
Trasfusión RBC 1.29(1.13 a 1.48)
Vol transfundido N.S. 65(-20 a 149)
HES 130/0,4 vs alb/cristaloides

28. estudio pacs tipo diag comparador mortalidad CRRT
Funcion renal
RBC
Martin
2013
1230 RS
17 RCT
Cirugia Otros fluidos -0,0003(-0.028 a
0.022)
Gattas
2012
2149 36 RCT Criticos
y
Cirugia
Otros fluidos 0,95(0,64-
1,42)
Diferencias N.S
Crystmas
2012
171 RCT Sepsis salino 1.2(0.83 a
1.74)
No diferencias en
marcadores de AKI
100(214+-
358) vs
96(165+-
354) n.s.
CHEST
2012
7000 RCT Criticos
42% qx
salino 1.05(0.95 a
1.16)
1.21(1 a 1.45)
p<0,05
Perner
6S 2012
798 RCT sepsis HES /0,42 vs
Ringer
1.17(1.01-
1.36)
P=0,03
1.35(1.01-
1.8)p=0.04
1.52(0.94-
2.48)
Patel
2013
3033 RS
6 RCT
Sepsis HES 0.4-0.42
vs otros
fluidos
1.13(1.02-
1.25)
P=0.02
1.42(1.09-1.85)
p=0.01
Haase
2013
3456 RS
9RCT
sepsis HES 0.4-0.42
vs SS o alb
1.04(0.89-
1.22) P=0.13
1.36(1.08-1.72)
p=0.009
1.29(1.13 a
1.48)
Resumen HES 130/0.4-0.42

29. GELATINAS

30. Gelatinas
40 RCT y 3275 pacientes frente a otros coloides
Subgrupos de cirugía electiva
Mortalidad RR 1,12 (0,87-1,44) ns
Transfusion RR 1,28 (0,89-1,83) ns
Seguridad similar entre los diferentes tipos de coloides

31. Gelatinas
No diferencias en mortalidad frente otros fluidos

32. Coloides
No existe evidencia que la resucitación con coloides reduzcan la mortalidad
comparado con la resucitacion con cristaloides.
HES podria incrementar la mortalidad
Al ser más caros los coloides no se justifica su utilización

33. gelatina

34. ALB

35. HES

36. Estudios de Evaluación
Económica

38. Volumen administrado
Coloides 2000(1000-3502)
Cristaloides 3000(500-5200)
P<0,001
Sepsis 54%
Trauma 6%
Shock hipovolemico 39%
Cirugia 25%
Cambian las tendencias
Real World Evidence
Ensayo Pragmático Multicéntrico 5 paises

39. CRISTAL
2013

40. Conclusiones:
en pacientes críticos con hipovolemia el uso de coloides
comparados con cristaloides no resulta en un incremento
significativo de la mortalidad a los 28 dias, siendo la mortalidad
a los 90 días significativamente menor en aquellos que reciben
coloides.
Limitaciones y fortalezas del estudio
•No esta cegado, estudio prágmatico
•Periodo de reclutamiento de 9 años
•Compara dos modalidades terapeuticas no dos moleculas
•Analiza la efectividad en el mundo real, no la eficacia.
CRISTAL
2013

41. Estudio prospectivo secuencial de 760/773 pacientes APACHE >15
Salino 0,9%, gelatina 4%, albumina 4% vs balanceadas, Hartmann o alb 20% baja en sodio
RIFLE I+F 105(14%) (11-16) vs 65(8,4%) (6,4-10) p<0,001 CRRT p<0,004
Estrategias de resucitación con restricción de Cl se asocia a disminución en la
incidencia de AKI y necesidad de RRT
Cloro?

42. Estudio Observacional (467.131 casos) se seleccionan 30.994 pctes con
salino y 926 con balanceada de la base de datos Premier Perspective
Comparative Database (600 hospitales USA, 110 millones de ingresos)
Real World Evidence

43. • Cuando no hay estudios de comparación
directa entre los tratamientos a evaluar
• Cuando si hay estudios de comparación
directa entre los tratamientos a evaluar, pero
son poco fiables o de baja calidad
• Cuando queremos determinar cual es el mejor
tratamiento entre las alternativas disponibles

44. Comparación directa
Gelafundin Cristaloides
HES 130/0.4
Comparación indirecta

45. Cristaloides
HES 130/0.4
gelatinas
HES HPM
Albumina 25%
Cristaloides
balanceados
Comparaciones múltiples
Metaanálisis en RED

46. Sugiere menos mortalidad con albumina que con
cristaloides o almidón.
Mas mortalidad con almidón que con cristaloides
Gelatina no es mejor que la albumina ni cristaloides
Preferible albumina frente a los demás
4 NODOS

47. Menor mortalidad
• Albúmina frente a salino o HES
LPM
• Balanceadas frente a salino o HES
6 Nodos

48. Recomendaciones:
RESUCITACIÓN con FLUIDOS
 PRAC : Los HES no están recomendados mas que en pacientes
hipovolémicos (cirugía y trauma), a dosis controladas y vigilando la
función renal a los 90 días
 NICE: Resucitar con cristaloides con bajo Cl, Alb solo en sepsis
Los Coloides no están recomendados en pacientes con TCE
• Cochrane: no esta justificada la utilización de coloides en pacientes
críticos
 ESICM
No almidón, ni gelatinas en:
 Sepsis
 Donantes de órganos
 TCE
 SS Campaign-2012 sepsis:
• inicio de resucitación con cristaloides
• añadir albúmina si se aporta cantidad excesiva de cristaloides

49. We recommend crystalloid solutions for routine surgery of short duration.
However, in major surgery, the use of a goal-directed fluid regimen
containing colloid and balanced-salt solutions is recommended. Though a
black box warning for the use of starch solutions exists within the US, there is
limited data relative to their harm in the perioperative space. Careful
consideration should occur in patients with known renal dysfunction and/or
sepsis prior to administering starch solutions.