Crisis adrenal

CRISIS ADRENAL
Dr. Mario R.Andrade B.
RI Endocrinología
2020

Contenido: Introducción
Aspectos históricos
Sinopsis embriológica, anatómica e histológica de las glánd. suprarrenales
Sinopsis de la fisiología de la esteroidogénesis adrenal
Fisiopatología suprarrenal
Esteroidogénesis
Acciones del cortisol, aldosterona y andrógenos
Insuficiencia suprarrenal
Definición, epidemiología, etiología
Manifestaciones clínicas, diagnostico y tratamiento
Insuficiencia suprarrenal en situaciones especiales
Crisis adrenal
Caso clínico

INTRODUCCIÓN
• De la integridad del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal depende
la capacidad de respuesta de nuestro organismo frente al estrés.
Alteraciones a cualquier nivel del eje pueden tener como
consecuencia un fallo adrenal.
• La insuficiencia suprarrenal es la incapacidad de la adrenal para
mantener una secreción hormonal adecuada tanto en situación basal
como en situaciones de estrés.
• La crisis adrenal aguda es una emergencia médica ya que provoca
shock o hipovolemia, hipoglucemia, hiponatremia e hiperpotasemia.
Esta situación requiere de la administración urgente de corticoides
asociados o no a mineralocorticoides.

HISTORIA
Período Autor Alcance
1563 Eustaquio Describe las glándulas suprarrenales (publicado por Lancisi en 1874)
1849 Thomas Addison Describe las características clínicas de la enfermedad de la cápsula suprarrenal
1896 William Osler Prepara un extracto de suprarrenales útil para pacientes con enfermedad de
Addison
1905 Bulloch y
Sequeira
Describen a pacientes con HSC
1936 Harvey Cushing Asocia el síndrome poliglandular de basofilia a hiperactividad de las glándulas
hipofisiaria y suprarrenales
1937-1952 Kendal y
Reichstein
Aíslan y caracterizan la hormonas corticosuprarrenales
1953 Simpson y Tait Aíslan y describen la aldosterona
1981 Vale Aísla y describe la hormona liberadora de corticotropina
Modificado de Melmed S y col.William´s Tratado de Endocrinología. Elsevier. 13va Ed. 2017

EMBRIOLOGÍA ANATOMÍA
SUPRARRENALES
Dorantes A y col. Endocrinología clínica. Ed. Manual Moderno. 4ta Ed. 2014
Young,W.The netter collection of medical illustrations. Endocryne system. Saunders. 2nd Ed. 2011

HISTOLOGÍA
Glomerulosa:
aldosterona
Fasciculada:
Cortisol y DHEA
Reticular: Cortisol
y DHEAS

FISIOLOGÍA
• Secreción pulsátil
• Ritmo circadiano
• CRH y AVP
• Sensible a otros estímulos:
estrés (adrenalina,
noradrenalina, endotoxinas,
ILs, FNT-α, ON)
CARACTERISTICAS

FISIOLOGÍA
Esteroidogénesis

FISIOLOGÍA
MelmedSycol.William´sTratadodeEndocrinología.Elsevier.13vaEd.2017

FISIOLOGÍA

INSUFICIENCIA ADRENAL
• La IA es la condición clínica caracterizada por la
secreción disminuida de las hormonas esteroideas,
especialmente los glucocorticoides.
• Dependiendo de donde se localice el defecto puede
ser:
• Primaria ó secundaria
• Dependiendo a la forma de presentación puede ser:
• Crónica ó aguda
Definición:
Gómez R. Salas A. Manual para el diagnostico y tratamiento de enfermedades endocrinas y metabólicas. 2015
Melmed S y col.William´s Tratado de Endocrinología. Elsevier. 13va Ed. 2017
White K. BMC Endocrine Disorders (2019) 19:129

• Incidencia:
• IA primaria 4,7 a 6,2 casos por millón de
habitantes por año
• IA secundaria 150 a 280 casos por millón de
habitantes por año
• Prevalencia:
• IA primaria: 9,3 a 14 casos por 100.000 habitantes
Epidemiología

• Alteración de la síntesis esteroidea (HSC, Sind. Smith-Lemli-
Opitz)
• Hipoplasia/disgenesia suprarrenal (insuficiencias completas y
precoces)
• Resistencia o insensibilidad a la ACTH (Sind. Migeon, Sind.
Allgrove)
• Destrucción suprarrenal (Sind.Waterhouse-Friderichsen,TBC,
VIH, Hemorragia,Adrenoleucodistrofia de Schilder-Addison,
Adrenalitis autoinmune)
• Patología hipotálamo-hipofisiaria (iatrogénica, craneofaringioma,
displasia septoóptica, anencefalia y la holoprosencefalia,
enfermedades infiltrativas)
Etiología según mecanismo fisiopatológico:

Miller BS, et al. J Investig Med 2019;0:1–10.
• Adrenalitis autoinmune (80-90%)
• Aislada (40% )
• Poliendocrinopatía tipo 1
• Poliendocrinopatía tipo 2
• Hemorragia/Infarto bilateral
• Trauma
• Síndrome Waterhouse-Friderichsen
• Anticoagulación
• Fármacos
• Mifepristona, aminoglutamina, mitotano, ketoconazol,
etomidato, fenitoína, barbitúricos, inhibidores de la
tirosina-cinasa, metirapona, rifampicina
• Infecciones
• Virales (VIH, CMV)*
• Fúngicas (coccidiodomicosis, histoplasmosis, blastomicosis,
criptococosis)
• Micobacterias (TBC) *
• Amebianas
• Infiltrativas
• Hemocromatosis, histiocitosis, sarcoidosis, amiloidosis,
neoplasias
• Genéticas/congénitas
• HSC 1%
• Adrenoleucodistrofia y adrenomieloneuropatía * ABCD1 –AR.X
• Quirúrgica: Adrenalectomía bilateral
Primarias
• Suspensión de medicación corticoesteroidea*
• A altas dosis, de alta potencia o de acción prolongada
o por largos períodos de tiempo
• Farmacos
• Megestrol, mitotano, medroxiprogesterona,
rifampicina, fenitoína, barbitúricos, inhibidores de la
tirosina-cinasa
• Procesos inflamatorios
• Trauma
• Radioterapia
• Cirugías
• Tumores: craneofaringioma, germinoma
• Enfermedades infiltrativas: sarcoidosis, histocitiosis
Secundarias (hipotálamo)
• Suspensión de medicación corticoesteroidea
prolongada*
• Trauma
• Craneofaringioma
• Radioterapia
• Hipofisitis linfocítica
Secundarias (Hipófisis)
60% 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Y OTROS HALLAZGOS
• Fatiga, Cansancio y Debilidad
• Anorexia, Nauseas, Dolor
abdominal
• Mialgias y Artralgias
Síntomas
• Pérdida de peso
• Hiperpigmentación*IAP
• Hipotensión*IAP
• Vitíligo
Signos
• Hiponatremia, hipoglucemia,
hiperkalemia e hipercalcemia
• Leucocitosis con linfocitosis,
eosinofilia
•  creatinina y urea
Alteraciones
bioquímicas

MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
Gómez R. Salas A. Manual para el diagnostico y tratamiento de enfermedades
endocrinas y metabólicas. 2015

ALGORITMO DIAGNOSTICO ADULTOS
Cortisol y ACTH séricos
(6 a 8 am)
Cortisol <3μg/dL Cortisol >18μg/dL
ACTH normal
Excluye
IA
ACTH baja ACTH >100pg/mL
Secundario Primario
Cortisol 4 a 18μg/dL
Sospecha por clínica
Prueba de hipoglicemia
inducida
Cortisol >18μg/dL
Excluye
Cortisol <18μg/dL
IA confirmada
Prueba corta de
estimulación con ACTH
Cortisol >18μg/dL
Excluye
Cortisol <18μg/dL
IA confirmada
250μg ACTH
0, 30 y 60´
0,1 a 0,15 U/kg
Glucemia <40mg/dL
-30, 0 , 15, 30 y 60´
125μg ACTH
en lactantes

ALGORITMO DIAGNOSTICO EN PEDIATRÍA
Insuficiencia Suprarrenal
Primaria
Lactantes y niños
seleccionados
Mayores de 6 meses
Anticuerpos anti 21α-
hidroxilasa
17-OH-progesterona
Elevada Normal
HSC Otras HSC
Hipoplasia
adrenal
Negativos Positivos
IA autoinmune
TAC adrenales
Infiltrativas
Hemorragias
Infecciones
Tumores
AGCML en varones
Positivos ADL
GrauV y col. Insuficiencia suprarrenal. Protoc diagn ter pediatr. 2019;1:205-215
80%

OTRAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
• Autoanticuerpos contra la corteza suprarrenal
(Anticuerpos contra 21-βOHasa) 80%
positivos
• En procesos infecciosos, infiltrativos o
neoplásicos es útil:
• TAC abdominal
• RMN hipotálamo-hipofisiaria
Otras pruebas:

TRATAMIENTO
• Alcanzar una expectativa y calidad de vida adecuada
• Evitar los efectos adversos (mínima dosis requerida)
• Simular el ritmo circadiano fisiológico
Tratamiento sustitutivo HC 15 a 25mg/día en 2 o 3 dosis con los siguientes objetivos:
En niños HC 9-12mg/m2SC/día cada 6-8 horas
Otros glucorticoides (Dexametasona, Prednisolona) pudieran ser alternativas
• Fludrocortisona (9αFlurohidrocortisona) 0,05 a 2mg/día
• VigilarTA, Edemas, Electrolitos y Actividad de Renina Plasmática (ideal )
En pacientes con persistencia de hipotensión u ortostatismo indicar mineralocorticoides:
• DHEA 12,5 a 50 mg/día, útil en mujeres con disminución deseo sexual, piel seca o
síntomas depresivos.
Tratamiento sustitutivo con andrógenos (controversial)

IA EN PACIENTES CRÍTICOS
Estos pacientes presentan una activación del eje HHA con incremento de la secreción
de ACTH y cortisol que les permite adaptarse al estrés y mantener la homeostasis
Se ha reportado un incremento en la frecuencia de IA en pacientes críticos
• Cortisol <9μg/dL posterior a la administración de 250μg de ACTH ó un cortisol al
azar <10μg/dL
• Pacientes con shock que no responden a fluidos y/o aminas vasoactivas
• Pacientes con SDRA
El CAMC propone los siguientes criterios diagnósticos en estos pacientes:
En pacientes seleccionados se recomienda: hidrocortisona IV 200mg/día cada
6 horas ó en infusión IV continua a 10mg/hora (240mg/día)

IA EN EMBARAZADAS
En embarazadas el diagnostico es complicado (nauseas, vómitos o
hiperpigmentación son hallazgos comunes)
En el embarazo la globulina de unión al cortisol y el cortisol libre
están elevados
Se recomienda un incremento del 50% de la dosis de mantenimiento en el
3er trimestre
Las concentraciones de progesterona están elevadas y ejercen un efecto
mineralocorticoide por lo que la dosis de fludrocortisona deben ajustarse
Novoa P. Endocrinol Nutr. 2014;61(Supl. 1):1-3

IA EN CIRUGÍA
Procedimientos quirúrgicos superficiales y bajo anestesia local no requieren
suplementación extra
Un estrés quirúrgico moderado requiere suplementación con 50 a 75mg/día
de hidrocortisona IV el día del procedimiento y luego un descenso rápido a
la dosis habitual en 48 horas
En casos de cirugía mayor, infusión IV de hidrocortisona de 100 a 150mg/24h
con reducción de la dosis en 1 a 2 días
El etomidato (agente inductor) inhibe la síntesis de esteroides, por lo que
puede precipitar una IA aguda

INSUFICIENCIA ADRENAL AGUDA
Sinonimia: Crisis adrenal, Crisis Addisoniana
Definición: cuadro clínico agudo que compromete la vida del
paciente, dado por la incapacidad de la corteza suprarrenal para
mantener una secreción hormonal adecuada en situaciones de
estrés.
Puede aparecer como complicación de una IA crónica primaria o
secundaria, o en paciente con IA no diagnosticada.
GrauV y col. Insuficiencia suprarrenal. Protoc diagn ter pediatr. 2019;1:205-215
Miller BS, et al. J Investig Med 2019;0:1–10

EPIDEMIOLOGIA
Incidencia:
• 5 a 10 crisis
adrenales por
cada 100
pacientes-año
Prevalencia
• 2,18-
4,20/10.000
Tasa de
mortalidad
• 0,5/100
pacientes-año
Muertes
esperadas
• Para la
próxima
década en
Europa 5.526 a
10.674
Bruno Allolio.Adrenal crisis. European Journal of Endocrinology (2015) 172, R115–R124

ETIOLOGÍA

Causas precipitantes en
pacientes con IA crónica
Miller BS, et al. J Investig Med 2019;0:1–10

FISIOPATOLOGÍA
La sintomatología es similar a IA crónica pero con
mayor severidad
El signo que predomina es hipotensión arterial que no
corrige con líquidos IV
La hipotensión precede a los sintomas GI (náuseas,
vómitos y dolor abdominal difuso)
Los elementos claves del laboratorio son: hiponatremia,
hipoglucemia e hipercalemia
Young, W. The netter collection of medical illustrations. Endocryne system. Saunders. 2nd Ed. 2011

• Fulminating meningococcal septicemia may
result in hemorrhagic destruction of both
adrenal glands and is known asWaterhouse-
Friderichsen syndrome.
Young, W. The netter collection of medical illustrations. Endocryne system. Saunders. 2nd Ed. 2011
FISIOPATOLOGÍA

TRATAMIENTO EN ADULTOS
• 100mg de hidrocortisona IV STAT, seguido de,
• 100 a 200mg de hidrocortisona IV en infusión continua
• Solución glucofisiológica (SSF0.9% + D5%) 1000ml en la 1° hora, luego
• 500ml/h bajo continuo monitoreo hemodinámico
• En pacientes con tratamiento con mineralocorticoides, las dosis deben ser reducida
(50mg de hidrocortisona equivalen a 0,1mg de fludrocortisona)
Paciente con IA conocido que presenta crisis adrenal:
• El tratamiento debe ser instaurado una vez tomada la muestra sanguínea para
determinación de cortisol y ACTH basal e iniciar el procedimiento diagnostico
En pacientes no conocidos en quienes se sospeche IA

• Glucemia, electrolitos cortisol,ACTH, actividad de renina plasmática (ARP), aldosterona y 17α-
Ohprogesterona (en RN)
Extracción sanguínea y determinación de:
• Expansión inicial con SSF0.9% a 20ml/Kg. Repetir SOS hasta asegurar diuresis
Reposición de líquidos:
• Glucosa IV 0,25 – 0,5g/Kg
Si hay hipoglicemia:
• Hidrocortisona bolo inicial 75-100mg/m2 (dosis mínima 25mg y máxima 100mg)
• Hidrocortisona mantenimiento 50-75mg/m2/día cada 6 horas
Tratamiento sustitutivo:
• Gluconato de calcio en casos graves
• Monitorización de EKG
Tratamiento de hiperkalemia:
• 1°día: hidrocortisona IV 50-75mg/m2/día cada 6 horas
• 2°día: hidrocortisona IV 30mg/m2/día cada 6 horas
Tras 24 horas, iniciar pauta de descenso para pasar a tratamiento oral sustitutivo:
• Hidrocortisona 8mg/m2/díaVO cada 6 horas
• Fludrocortisona 0,05 a 0,1mg/día
Tratamiento sustitutivo de mantenimiento:
TRATAMIENTO EN NIÑOS
GrauVycol.Insuficienciasuprarrenal.Protocdiagnterpediatr.2019;1:205-215

CASO CLÍNICO
Adolescente de 15 años de
edad, quien presenta
repetidos vómitos y
evacuaciones diarreicas de 24
horas de evolución. Además
al levantarse hoy en la
mañana se nota
desorientado.
Aqueja fiebre y dolor
faríngeo (odinofagia) en los 5
días previos.
Su apetito es pobre
(hiporexia) en los últimos 2
meses y ha perdido peso
corporal. Sus antecedentes
no son de trascendencia.
Peso: 45 Kg
Talla: 1,62 m

CASO CLÍNICO
• Hemograma: GB 14.000/mm3,
N: 70%, L: 25%, Hb: 16gr/dL, Hct:
50%, Plat: 250.000/mm3
• Gasometría: PO2 90mmHg,
PCO2 30mmHg, pH 7,35,
HCO3- 18mmHg
• Glicemia: 60mg/dL
• Perfil renal: Urea 60mg/dL
(VN:0-50), Creat 1,6mg/dL (VN:
0,5-1,5), Na 127mEq/L (VN: 135-
145), K 4,0mEq/L (VN: 3,5-5,5),
Cl- 99mEq/L (VN: 95-110)
• Cortisol sérico: 6μg/dL (VN:5-15)
LABORATORIO

ANÁLISIS
• Ant:
• Hiporexia, pérdida de peso
• EA:
• Proceso infeccioso
• Vómitos y diarrea
• Alteración de la conciencia
• EF:
• Muy deshidratado
• Hiperpigmentación
• Shock (hipotensión, taquicardia,
llenado capilar)
• Alteración conciencia
• Laboratorio:
• Leucocitosis con neutrofilia
• Acidosis metabólica compensada
• Hipoglicemia
• Retención azoados
• Hiponatremia
• Potasio sérico normal
• Cortisol sérico normal
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
?
?
✓

DIAGNOSTICO
1. Extracción sanguínea y determinación de:
1. ACTH,ARP y aldosterona
2. Reposición de líquidos:
1. Bolo IV SSF0.9% a 20ml/45Kg= 900ml IV Stat. Repetir
SOS hasta asegurar diuresis
3. Si hay hipoglicemia:
1. Glucosa IV 0,25 – 0,5g/45Kg= 115ml Dextrosa 10% en bolo
IV Stat y monitorizar glucemia
4. Tratamiento sustitutivo IV:
1. Hidrocortisona bolo inicial 75-100mg/1,38m2= 100mg IV
Stat
2. Hidrocortisona mantenimiento 50-75mg/1.38m2/día=
17mg cada 6 horas
5. Monitorización de EKG
6. Tras 24 horas, iniciar pauta de descenso para pasar a
tratamiento oral sustitutivo:
1. 2°día: hidrocortisona IV 30mg/1.38m2/día= 10mg cada 6
horas
7. Tratamiento sustitutivo de mantenimientoVO:
1. Hidrocortisona 8mg/1.38m2/día= 2.5mgVO cada 6 horas
Insuficiencia Adrenal Aguda
(Crisis Adrenal)

Gracias por su atención..........................

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