El tratamiento con líquidos es la piedra angular de la terapéutica de los pacientes en estado de choque con el paso de los años la evidencia y la experiencia con el uso de distintos tipos de soluciones han contestado muchos cuestiones de la medicina contemporánea pero aun falta mucho por discernir.

1. Fluidoterapia en pacientes en
estado de choque.
Ponente: Guillermo Beltrán Ríos Especialista en
Medicina del enfermo en estado critico

2. Introducción
El choque es un estado de hipoxia tisular
debido a un inadecuado aporte, aumento del
consumo o una inadecuada utilización del
oxigeno. La fluidoterapia es la piedra angular
para restablecer la perfusión. (1)

3. Temas a tratar
• Fluidoterapia en choque séptico.
• Fluidoterapia en choque hipovolémico.

4. Fluidoterapia en choque
séptico.

5. Fluidoterapia en choque
séptico.
Volumen:
El volumen optimo para resucitación es
desconocido. Diferentes estudios dirigidos
por metas fisiológicas han establecido
volúmenes de entre 2 a 5 litros. (1 – 3)

6. Fluidoterapia en choque
séptico.
Velocidad de infusión:
Los fluidos se deben administrar en bolos
bien definidos (500ml) rápidamente
infundidos. El paciente tiene que ser
evaluado clínicamente posterior a cada bolo.
(4)

7. Fluidoterapia en choque
séptico.
Elección del fluido:
La evidencia actual no ha demostrado una
clara diferencia entre fluidos con albumina y
fluidos cristaloides pero se ha demostrado el
potencial dañino de los almidones. (5-9)

8. Fluidoterapia en choque
séptico.
Elección del fluido:
Cristaloides VS Albumina: En el estudio
SAFE se aleatorizaron 6997 pacientes para
recibir solución con albumina al 4% contra
cristaloides. No hubo diferencia en el
objetivo primario. (5)

9. Fluidoterapia en choque
séptico.
Elección del fluido:
Cristaloides VS Hidroxietil almidón: en el
estudio 6S se demostró que la
administración de hidroxietil almidón
aumentó la mortalidad y requerimiento de
remplazo renal. (7)

10. Fluidoterapia en choque
séptico.
Elección del fluido:
 Cristaloides VS Penta almidón: El estudio
VISEP fue detenido al encontrar una clara
tendencia de aumento de la mortalidad en
los pacientes en los que se admnistró
penta almidón. (8)

11. Fluidoterapia en choque
séptico.
Uso de concentrado de glóbulos rojos:
En la evidencia publicada y en las guías
clínicas de transfusión en pacientes
críticamente enfermos, la transfusión solo se
realiza en pacientes con una hemoglobina
menor o igual a 7g/dL. (10)

12. Fluidoterapia en choque
hipovolémico.

13. Fluidoterapia en choque
hipovolémico.
Volumen:
No es posible predecir el déficit total de
líquidos en un paciente en choque
hipovolémico. Se administran 2 litros de
fluidos para intentar restablecer la perfusión
y evitar que este se vuelva irreversible.

14. Fluidoterapia en choque
hipovolémico.
Velocidad de infusión:
La resucitación con líquidos se tiene que
administrar lo mas rápido que lo permitan las
líneas mientras las presión continúe baja. El
paciente tiene que se valorado clínicamente
entre las cargas de líquidos. (11)

15. Fluidoterapia en choque
hipovolémico.
Si el paciente no se estabiliza rápidamente
es recomendable utilizar:
Colocación de catéter venoso central.(1)
Cuantificación de las variaciones
respirofasicas de la presión sistólica.
(12,13)
Cuantificación de flujo y cambio de
diámetros en arteria aorta. (14)

16. Fluidoterapia en choque
hipovolémico.
Resucitación con líquidos tardía/hipotensión
controlada:
Es una estrategia de fluidoterapia que tiene
como meta mantener la presión sistólica en
70 mm de Hg. Esta solo ha demostrado
eficiencia en heridas penetrantes en torso asi
como en lesiones vasculares. (15 – 18)

17. Fluidoterapia en choque
hipovolémico.
Uso de cristaloides y coloides:
El uso se apega mucho a la fluidoterapia del
choque séptico. Con algunas excepciones: El
exceso se infusión de cristaloides en relación
con concentrado de glóbulos rojos en
pacientes con choque hemorrágico se ha
asociado con peor pronostico (Relación
1.5:1). (19,20)

18. Fluidoterapia en choque
hipovolémico.
Uso de coloides y cristaloides:
En el estudio CRISTAL se encontró que el uso
de soluciones coloides en pacientes con
choque hipovolémico no hemorrágico
disminuyeron los días de ventilación
mecánica, el uso de vasopresores y la
mortalidad a 90 días. (21)

19. Fluidoterapia en choque
hipovolémico.
Uso de soluciones con albumina:
Las soluciones con albumina presentan dos
posibles ventajas: Una expansión plasmática
mas rápida y menor riesgo de edema agudo
pulmonar. Ventajas que los estudios no han
podido demostrar. (5)

20. Fluidoterapia en choque
hipovolémico.
Soluciones con buffers:
La acidosis hipercloremica por el uso de
soluciones altas en este anión y la lesión
renal con la que se han relacionado han
desatado la interrogante si las soluciones con
buffers (Ringer lactato, Hartmann) pudieran
prevenir este efecto indeseable. Sin embargo
hasta el momento no se a podido demostrar
algún beneficio con su uso. (22)

21. Fluidoterapia en choque
hipovolémico.
Uso de hemoderivados:
En pacientes con hemorragia severa se
sugiere iniciar inmediatamente la transfusión
de concentrado eritrocitario, plasma fresco
congelado y concentrado plaquetario en una
relación de 1:1:1. (23)

22. Bibliografía.
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