hiponatremia clases.pptx

Trastornos del Na+
Rotación Junio
Dra. Lorena R1MI
Dr. Ibarra R2MI

Generalidades
• Fisiología del Sodio y Agua:
• Líquido intracelular 55-75%
• Líquido extracelular 25-45%
Ceballos, M., de la Cal, M., Dueñas, J., Fernández-Cañas, J., Muñoz, N., Parias, M. & Lopez, E.. (2016). Manejo de los Trastornos
electrolíticos y del equilibrio ácido base, 2da edición. Andalucía, España: Digital Asus, S.L.

Ceballos, M., de la Cal, M., Dueñas, J., Fernández-Cañas, J., Muñoz, N., Parias, M. & Lopez, E.. (2016). Manejo de los Trastornos
electrolíticos y del equilibrio ácido base, 2da edición. Andalucía, España: Digital Asus, S.L.

Sterns, R. MD. Diagnostic
evaluation of adults with
hyponatremia. Post TW, ed.
UpToDate. Waltham, MA:
UpToDate
Inc. https://www.uptodate.c
om (Accessed on March 01,
2020.)

Homeostasis Hídrica
• El mantenimiento de la homeostasis del agua corporal depende del
equilibrio entre:
• Ingesta
• Excreción de agua
• Ingesta de agua:
• Sensación de sed
• Disponibilidad de agua
• Excreción de agua:
• Hormona Antidiurética (HAD) o vasopresina
• Gradiente osmótico medular renal
Sterns, R. MD. Diagnostic evaluation of adults with hyponatremia. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate
Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on March 01, 2020.)

Introducción: Equilibrio Hídrico y de la
tonicidad
Secreción de
vasopresina
(ADH) Transporte renal
de liquido
La ingesta de agua
juega un papel
importante
Hall, J. E. (2017). Guyton y Hall. Tratado de fisiología médica. Elsevier Health Sciences

Introducción: regulación por AHD
la vasopresina es sintetizada en las neuronas magnocellulares dentro
del hipotálamo donde sus axones terminan en la neurohipofisis
donde será liberada a circulación.
Principales funciones:
• Permeabilidad al agua
por los túbulos
colectores.
• Efecto vasoconstrictor

Regulación de ADH de acuerdo a volemia
Cambios detectados por
osmorreceptores y
baroreceptores

Sterns, R. MD. Diagnostic evaluation of
adults with hyponatremia. Post TW, ed.
UpToDate. Waltham, MA: UpToDate
Inc. https://www.uptodate.com (Access
ed on March 01, 2020.)

Sterns, R. MD. Diagnostic evaluation of
adults with hyponatremia. Post TW, ed.
UpToDate. Waltham, MA: UpToDate
Inc. https://www.uptodate.com (Accessed
on March 01, 2020.)

Regulación de la producción de la ADH
Hipotálamo • Osmoreceptores
Aurículas
• Receptores
de
distención
Carótida
Aortica
pulmonar
• Baro
receptores
Alta Concentración
del liquido
extracelular =
osmolaridad >295
mosm
Disminución del
volumen
circulante eficaz

Regulación y mecanismo de acción de la
ADH

Receptores de aquaporinas

• En el riñón, HAD es un regulador crítico de la homeostasis del agua
mediante el control de la inserción de AQP2 en la membrana apical
de las células principales de los tubos colectores renales (a corto
plazo) y la regulación de la expresión génica de AQP2 a largo plazo.

Hormona Antidiurética o Vasopresina
• Se sintetiza principalmente en las neuronas magnocelulares de los
núcleos paraventricular y supraóptico y se almacena en la
neurohipófisis, desde donde es secretada.
• Receptores subtipo V1 ubicados principalmente en las células del
músculo liso vascular
• Receptores subtipo V2 en las células principales del conducto colector

Acuaporinas
• Son proteínas hidrofóbicas que se organizan en 6 segmentos de
estructura α-hélice que atraviesan la membrana de lado a lado, unidos
por cinco lazos conectores.
• 2 de los lazos (uno extracelular y otro intracelular) se pliegan hacia la
membrana y se aproximan para formar el poro.
• La estructura resultante encierra una zona central estrecha que se
ensancha y se abre hacia ambos lados de la membrana.

• Las AQP1 se expresa en la
membrana apical de las células
epiteliales de los plexos
coroideos
• AQP4 se concentra en los pies
terminales de los astrocitos
Sterns, R. MD. Diagnostic evaluation of adults with
hyponatremia. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate

• AQP4. Es la acuaporina más abundante en el cerebro.
• Se expresa en células astrogliales, incluyendo células ependimarias y
endoteliales, pero no ha sido identificada en neuronas.
• Es muy abundante en regiones osmosensibles, como el núcleo
supraóptico del hipotálamo, donde está presente en la región que
rodea las neuronas secretoras de ADH, por lo cual se cree que
interviene en la regulación de su producción

• Osmolalidad: Representa el número de partículas osmolares por litro
de agua del plasma.
• Equivale a la suma de osmoles plasmáticos (osmoles eficaces e ineficaces):
sodio-glucosa-urea.
• Posm = 2 x [Na] + [glucosa]/18 + urea /2.8
• Valor normal: 275-290 mOsm/kg

• Tonicidad Plasmática u Osmolaridad Plasmática EFECTIVA: Parámetro
medido por osmoreceptores y determina la distribución transcelular
de agua.
• Plasma tonicity = 2 x [Na] + [glucose]/18 (if glucose is measured in mg/dL)
• Plasma tonicity = 2 x [Na] + [glucose] (if glucose is measured in mmol/L)

Introducción: Tonicidad
Osmolalidad plasmática 280-295 Mmosm.
Osmolalidad
< 280mosm
Hipotónica
Osmolalidad
= 280-295
mosm
Isotónica
Osmolalidad
> 295 mosm
Hipertónica

Gradiente osmótico corticocapilar
Es un gradiente de osmolaridad en el líquido intersticial del riñón
La osmolaridad de la corteza renal va desde 300 mosm/l hasta llegar
a ser de 1200 mosm/l en el extremo de la papila.
Multiplicación
por
contracorriente Reciclaje de urea
Mecanismos de
producción del
gradiente osmótico :

Multiplicación por contracorriente
• Se da principalmente en el asa de Henle
• Se da por un proceso de 2 pasos:
• Rama ascendente
• Co transportador
Na+ k+ Cl-
Efecto
único
• Paso del liquido con
osm de 300 mosm/L
Flujo de
liquido

Reciclaje de urea
▪ Determinados por la función de la ADH

Equilibrio del sodio por la nefrona
Para mantener el equilibrio
del Na+ es necesario que la
cantidad excretada por la
orina sea igual que la ingesta
diaria.

Resumen de las funciones de la nefrona

Definición de hiponatremia y
pseudohiponatremia
La hiponatremia es la alteración
clínica caracterizada por
concentraciones de sodio sérico
< 135 meq/L.
Se puede clasificar de acuerdo al
tiempo, al estado de volemia, a la
tonicidad
Le pseudohiponatremia esta una
reducción de Na+ medido por
pruebas de laboratorio debido a
altas concentraciones en plasma
de lípidos o proteínas, glucosa
Verbalis, J. G. Et, Al (2013). Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations. The American journal of
medicine, 126(10), S1-S42.

Pseudohiponatremia
Causas de Pseudohiponatremia:
• Hipertrigliceridemia es la principal
• Se asocia a trigleceridos >400 mg/dl
Hiperlipidemia
• Obstruccion biliar o colestasis
• Se ha relacionado con el aumento de la
lipoproteína x
Ictericia
obstructiva
• Puede ocurrir en pacientes con mieloma
multiple
• Hiperproteinemia >10 g/dl
Discrasias de
células
plasmáticas
medicine, 126(10), S1-S42.

Pseudohiponatremia
⮚Hipertrigliceridemia cuando se
encuentran superiores a 100 mg/dl
por cada 500 mg/dl de aumento el
sodio baja 1Meq.
Formula cambio del sodio en
mEq/L: triglicéridos * 0.002
⮚La hiperproteinemia por encima
de 8 a 10 g/dl por cada 1 g que
aumente el sodio cae 4 Meq.
Na medido + 0.25 x proteínas.
Na corregido = Na medido[meq/L] +
0.024 * (Glucemia[mg/dl]) - 100
Na corregido por glucosa
Na+ medido + 1.6 x (glucosa (mg/dL)) -100
100
medicine, 126(10), S1-S42.

Hiponatremia
• Se define hiponatremia como el nivel sérico de Na <136 mmol/lt.
• Es el desequilibrio hidroelectrolítico mas común con una frecuencia
de 15-30% en pacientes hospitalizados.
• Es un evento clínicamente importante porque:
• Hiponatremia Severa Aguda causa aumento de morbilidad y mortalidad
• Efectos adversos son mas comunes en pacientes con hiponatremia
• La corrección rápida de hiponatremia crónicas puede causar déficit
neurológicos
Adrogué, H., & Madias, E.. (2000, May 05). Hyponatremia, Review Article. The New England Journal of Medicine, Volume 342 Number 21, pp 1581-1589.

Epidemiología
• Cuando se define la hiponatremia como niveles menores de 135 mmol/Lt
se presenta con una incidencia de 15-30% en pacientes hospitalizados.
• Porcentajes similares se han encontrado en pacientes con comorbilidades
como:
• Insuficiencia Cardiaca (27%)
• Cirrosis Hepática (50%)
Verbalis, G., Goldsmith, R., Greenberg, A. Korzelius, C., Schrier, w., Sterns, R. & Thompson, J.. (2013, October 13). Diagnosis, Evaluation, and
Treatmen of Hyponatremia: Expert Panel Recommendations. The American Journal of Medicine, Vol 126, No 10A, pp 505-541.

• La relación de hiponatremia con mortalidad se encuentra en
pacientes con hiponatremia aguda debido a edema cerebral inducido
por osmolaridad (Encefalopatía Hiponatrémica)
• Se ha visto aumento de morbimortalidad en pacientes con
hiponatremia y hepatopatías crónicas como predictor de:
• Síndrome Hepatorrenal
• Encefalopatía Hepática
• Muerte

Clasificación
• Según el tiempo de evolución pueden ser clasificadas en:
• AGUDA (48 Horas) Sintomatología Neurológica presente
• CRONICA ( >48 Horas) Equidad entre osmolaridad intracelular y osmolaridad
plasmática

• Según su severidad puede ser dividido en:
Ceballos, M., de la Cal, M., Dueñas, J., Fernández-Cañas, J., Muñoz, N., Parias, M. & López, E.. (2016). Manejo de los Trastornos electrolíticos y del
equilibrio ácido base, 2da edición. Andalucía, España: Digital Asus, S.L.

• Según su Tonicidad: (Osmolaridad normal: 280-295 mOsm/kg)

• Según Volemia Corporal (líquido de espacio Extracelular)
• Hipovolemica: Inestabilidad Hemodinámica
• Euvolemica
• Hipervolemica: Estados de Retención Hídrica

Etiología

Adrogué, H., & Madias, E.. (2000, May 05). Hyponatremia, Review Article. The New England Journal
of Medicine, Volume 342 Number 21, pp 1581-1589.

Fisiopatología Hiponatremia
• Enfermedades Gastrointestinales: el contenido gástrico y las heces
son Hipotónicos, en presencia de vomito o diarrea sin la reposición
hídrica correspondiente debería de presentar de depleción de
volumen e hipernatremia, pero si el paciente presenta una dieta baja
en sodio junto a la secreción de HAD por estimulación de
baroreceptores, conducirá a la Hiponatremia.
• Hiponatremia Asociada al Ejercicio: Existe una excesiva retención
Hídrica debido a aumento de secreción de HAD.

• Diuréticos (Tiazidas): Debido a
pérdida renal de Sodio, con
presencia sodio urinario elevado,
probablemente por

• Cerebro Pierde-Sal: Síndrome descrito tras hemorragia sub-
aracnoidea, TCE, Procedimiento Neuroquirúrgicos, caracterizado por
perdida de sodio (disminución de la reabsorción en túbulo proximal) y
cloro en orina, con disminución de volumen intravascular, con
retención hídrica secundaria e hiponatremia por estimulo de HAD.
• Deficiencia Mineralcorticoide: Pacientes con supresión o déficit de
ACTH con deficiencia aislada de glucocorticoide NO presentan
pérdida renal de sodio o Hiperkalemia, la hiponatremia es debida a la
falla de supresión total de HAD liberada en respuesta a la hipo-
osmolaridad.
.

• SIADH: Causa más común de hiponatremia Euvolemica
.

• Síndrome Nefrogénico de Anti-diuresis Inapropiada: mutación
genética del receptor V2, el cual provoca activación con antidiuresis
secundaria, estos pacientes cumplen con criterios para SIADH
exceptuando elevación de HAD.
• Deficiencia de Glucocorticoide: esta deficiencia ocurre en asociación
con secreción anormal de ACTH, llevando a Insuficiencia adrenal, lo
que provoca que la falta de cortisol provoque la NO supresión de
HAD.

• Hipotiroidismo: Causa rara de hiponatremia, la excreción anormal de
agua la cual lleva a hiponatremia, se ha asociado a paciente adultos
mayores con criterios de coma mixedematoso.
• Baja ingesta de Sodio: Asociado a pacientes alcohólicos (potomania
cerveza) con ingesta de dietas hiposódicas por tiempos prolongados,
genera que la retención hídrica junto a la hiponatremia cuando la
ingesta de líquidos supera el volumen urinario máximo excretado.

• Polidipsia Primaria: Causa rara por exceso de ingesta de agua
usualmente en paciente psiquiátricos, hiponatremia es causada por
sobrepasar la capacidad excretora renal.
• Insuficiencia Cardiaca: El aumento de la presión transmural de la
aurícula aumenta la secreción de péptido natriuretrico lo que lleva a
un aumento de la secreción de sodio y agua.
• Concomitante existe una falta de inhibición del sistema adrenérgico
secreción de renina y liberación de HAD, debido pérdida de la
sensibilidad de los baroreceptores ubicados en ventrículo izquierdo,
carótida, arco aórtico y aparato yuxtaglomerular.

• Cirrosis: la hiponatremia es debido a la hipertensión portal y la
vasodilatación esplácnica por aumento del oxido nítrico inhibiendo el
sistema simpático, provocando activación del eje renina-angiotensina-
aldosterona con secreción de HAD.
• Lesión Renal Aguda, ERC y Síndrome Nefrótico: hiponatremia debida
a disminución de tasa de filtrado glomerular, provocando exceso de
ingesta de agua vs disminución de excreción renal.

Tratamiento
Objetivos de tratamiento:
▪ prevenir una disminución mayor de la [Na+]
▪Disminuir la presión intracraneal en pacientes con riesgo
▪Aliviar los síntomas de la hiponatremia
▪Evitar la corrección excesiva en pacientes con riesgo de SDO
Sterns, R. H. (2017). Overview of the treatment of hyponatremia in adults. UpToDate, edited Post TW, UpToDate, Waltham, MA.(Accessed on
March 20, 2016)., Spasovski, G., Vanholder, R., Allolio, B., Annane, D., Ball, S., Bichet, D., ... & Joannidis, M. (2017). Guía de práctica clínica

Tasa de corrección meta
▪ la meta de la terapia inicial es aumentar el Na sérico de 4 a 6 mEq
en un periodo de 24 hrs o en pacientes graves dentro de las primeras
4 a 6 hrs
▪ la tasa máxima de corrección debe ser 8 mEq en 24 hrs.
▪Un aumento de 4 a 6 mEq parece ser suficiente para revertir las
manifestaciones graves.
▪ la mayoría de los casos de SDO ocurre con una concentración mayor
de 10 a 12 mEq en 24 hrs.
Verbalis, J. G. Et, Al (2013). Seay, N. W., (2020). Diagnosis and management of disorders of body tonicity—Hyponatremia and hypernatremia: Core curriculum 2020. American
Journal of Kidney Diseases,.

Tratamiento en hiponatremia aguda
Requiere de la determinación de la velocidad de corrección,
intervención apropiada y presencia de trastornos subyacentes.
▪Hiponatremia aguda sintomática🡪 se debe de tratar de inmediato
con solución salina hipertónica 150 ml para 20 min, posterior medir
la natremia y repetir dosis de 150 ml para 20 min.
▪El objetivo es aumentar rápidamente 4 a 6 mEq.
Spasovski, G., Vanholder, R., Allolio, B., Annane, D., Ball, S., Bichet, D., ... & Joannidis, M. (2017). Guía de práctica clínica sobre
el diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia. nefrologia, 37(4), 370-380.

Corrección y fluidos
Spasovski, Et Al(2017). Guía de práctica clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia. nefrologia, 37(4), 370-380
Adrogué, H. J., & Madias, N. E. (2000). Hyponatremia. New England Journal of Medicine, 342(21),.
50 mg/l
100.88
mg/l
504.44
mg/l

Preparación de solución hipertónica
Solución salina 3 % 🡪 513 mEq
Solución salina 0.9% 🡪 154 mEq
Solución salina 17.7 % 🡪 33 mEq en 10 ml.
513mEq – 154 mE1 = 358 mEq
358mEq/ 33mEq = 10.9 amp de sol salina 17.7%
Se indica 11 ámpulas de solución hipertónica al 17.7% aforar en
1000 cc de sol salina al 0.9%
Seay, N. W., (2020). Diagnosis and management of disorders of body tonicity—Hyponatremia and hypernatremia: Core curriculum 2020. American Journal of Kidney Diseases,.

Preparación de solución hipertónica
500 cc de sol salina
0.9% + 6 amp de
NaCl al 17.7 %
250 ccc de sol
salina 0.9% +
3 amp de NaCl al
17.7 %
Seay, N. W., (2020). Diagnosis and management of disorders of body tonicity—Hyponatremia and hypernatremia: Core curriculum 2020. American Journal of Kidney Diseases,.

Estudio prospectivo
multicentrico donde se
incluyeron 178 pacientes
mayores de 18 años con
hiponatremia < 125 Mmol/L
Baek, Seon Ha, et al. "Risk of overcorrection in rapid intermittent bolus vs slow continuous infusion therapies of hypertonic saline for patients with symptomatic
hyponatremia: the SALSA randomized clinical trial." JAMA internal medicine 181.1 (2021): 81-92.

Resultados
Baek, Seon Ha, et al. "Risk of overcorrection in rapid intermittent bolus vs slow continuous infusion therapies of hypertonic saline for patients with symptomatic
hyponatremia: the SALSA randomized clinical trial." JAMA internal medicine 181.1 (2021): 81-92.

Síndrome de desmielinizacion osmótica
▪ lesión del sistema nervioso central debido a una reposición rápida
de Na+ produce desmielinizacion pontina y extrapontina.
▪factores de riesgo:
Corrección rápida
de hiponatremia
severa
Niveles de sodio
de <110 aumenta
mas en <105 mEq
Duración de 2 a 3
días con
hiponatremia
alcoholismo
desnutrición
Neoplasias en
SNC
Sterns, R. H., Emmett, M., & Forman, J. P. (2018). Osmotic demyelination syndrome (ODS) and overly rapid correction of hyponatremia. UpToDate, Last updated:
Hipokalemia
Enfermedad
hepática grave

Predictores de desmielinizacion osmotica
Lambeck, Johann, et al. "Central pontine myelinosis and osmotic demyelination syndrome." Deutsches Ärzteblatt International 116.35-36 (2019): 600.

Fisiopatología

Fisiopatología
Lesión
osmótica
Falla en el ciclo
de adaptación
Muerte celular
July, 20. Delgado-Martínez, F. A. (2019, July). Primum non nocere: Osmotic demyelination syndrome. In Anales de Radiología, México (Vol. 18, No. 2, pp. 126-

Manifestaciones clínicas
▪ se manifiesta de 2 a 6 días después de una reposición rápida de sodio.
▪Se caracteriza por :
• disartria
• disfagia
•Paraparesia o cuadriparesia
•Alteraciones del comportamiento
•Trastorno del movimiento
•Convulsiones
•Letargia
•coma

Diagnostico
Sospechar en todo paciente con factores de riesgo y alteraciones de
la conciencia, deterioro neurológico.
La RM es el estudio diagnostico de elección.
RM axial secuencias-T2. Marcada expansión
de la protuberancia con hiperintensidad
difusa prominente ( A) y múltiples lesiones
hiperintensas extrapontinas en ganglios
basales y sustancia blanca supratentorial,
del tronco del encéfalo y cerebelo (B, C ,D)
sin realce significativo tras administración
de gadolinio ni restricción en secuencias de
difusión)
July, 20. Delgado-Martínez, F. A. (2019, July). Primum non nocere: Osmotic demyelination syndrome. In Anales de Radiología, México (Vol. 18, No. 2, pp. 126-

Tratamiento
▪ en pacientes con factores de riesgo, como estrategia preventiva se
puede utilizar desmopresina.
▪Terapia de rescate🡪 si la tasa de corrección se excede, se detiene la
perdida urinarias de agua libre con desmopresina dosis 2 a 4 mcg IV
asi como solución glucosada al 5%.
▪Régimen :
•6ml/kg en infusión para 2 hrs. Esto podría bajar el Na+
aproximadamente 2 mEq y la infusión se deberá repetir
hasta obtener las metas de tratamiento.
Solución
glucosada al 5 %
• 2mcg intravenoso o subcutáneo cada 6 hrs.
•Se puede incrementar la dosis a 4 mcg en pacientes
quienes no responden a dosis bajas
Desmopresina

Metas de tratamiento
⮚ El sodio sérico debe bajar 1mEq/hra.
⮚ La meta del sodio sérico con una tasa de corrección de
8mEq en 24 hrs y menos de 16 mEq en 48 hrs

Tratamiento
Hiponatremia
Aguda
Medicine, Vol. 128, NO 3, pp 299-306.
Ceballos, M., de la Cal, M., Dueñas, J., Fernández-
Cañas, J., Muñoz, N., Parias, M. & Lopez, E..
(2016). Manejo de los Trastornos electrolíticos y
del equilibrio ácido base, 2da edición. Andalucía,
España: Digital Asus, S.L.

Tratamiento
Hiponatremia Cró
Medicine, Vol. 128, NO 3, pp 299-306.
Ceballos, M., de la Cal, M., Dueñas, J.,
Fernández-Cañas, J., Muñoz, N., Parias,
M. & Lopez, E.. (2016). Manejo de los
Trastornos electrolíticos y del equilibrio
ácido base, 2da edición. Andalucía,
España: Digital Asus, S.L.

Medicine, Vol. 128, NO 3, pp 299-306. Ceballos, M., de la Cal, M., Dueñas, J., Fernández-Cañas, J., Muñoz, N., Parias, M. & Lopez, E.. (2016).
Manejo de los Trastornos electrolíticos y del equilibrio ácido base, 2da edición. Andalucía, España: Digital Asus, S.L.

Síndrome de secreción
inadecuada de ADH

Definición
• Es una condición clínica resultante de
la liberación no regulada de esta
hormona o de una acción continua de
la misma sobre sus receptores.
• una concentración de orina
inapropiadamente elevada para la
osmolaridad plasmática baja
•es la causa mas común de
hiponatremia en pacientes
ambulatorios y hospitalizados
Mentrasti, Giulia, et al. "Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH): optimal management." Therapeutics and Clinical Risk
Management 16 (2020): 663.

Etiología
Management 16 (2020): 663.

Fisiopatología
• Estimulación
osmotica
• osmoreceptores
Liberacion de ADH
• Unión a los
receptores V2
Apertura de los
canales por
aquaporinas • Reabosrcion de
agua
• Osmp valores
normales
Se inhibe la
autoregulacion
SIADH
Management 16 (2020): 663.

Management 16 (2020): 663.

Diagnostico
Management 16 (2020): 663.

Diagnostico diferencial
Corral, I., and C. Quereda. "Hiponatremia y sistema nervioso." Nefrologia Sup Ext 2.6 (2011): 48-60.

Tratamiento
Soluciones hipertónicas
Restricción hídrica
Urea
vaptanes
Management 16 (2020): 663.

Tratamiento
Corral, I., and C. Quereda. "Hiponatremia y sistema nervioso." Nefrologia Sup Ext 2.6 (2011): 48-60.

Tratamiento: vaptanes
Management 16 (2020): 663.

Restricción de liquido
<0.5 • Restricción hídrica
<1000cc/dia
0.5-1 • Restricción hídrica
<500 cc/dia
> 1 • No útil la
restricción hídrica
Management 16 (2020): 663.

Restricción hídrica
Un total de 46 pacientes con
SIADH cronica asintomatica
randomizado por FR (1
litro/dia) or sin tratamiento
especifico de hiponatremia
por un mes.
Garrahy, Aoife, et al. "Fluid restriction therapy for chronic SIAD; results of a prospective randomized controlled trial." The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism
105.12 (2020): e4360-e4369.

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