Transtornos del sodio.ppt presentacion final

TRANSTORNOS DEL SODIO
EN LA PRACTICA CLINICA

VALENTINA MARTINEZ MONTOYA
INTERNA NEFROLOGIA
HUCSR
2011

CONTENIDO DE H20
AGUA CORPORAL TOTAL
AGUA CORPORAL TOTAL
O,6 X PESO 60% PESO 42 LITROS

1 2

Liquido • Liquido
Extracelualar: intracelular:
20% 14 litros 40% 28 litros

Mayor
Plasma contenido
TRANSCELUL Liquido Plasma 3,5 L proteinas
1.
AR 4% : instesticia 4% MAS
Cefalorraquíd l
eo, sinovial,
CATIONES
peritoneal, 10.5 litros
pleural. Renal physiology fourth edition.
(12%)
Bruce M oepen. Elsevier 2010

CONTENIDO DE H20
AGUA CORPORAL TOTAL

Agua corporal total en función de edad y sexo. Manual de liquidos y electrolitos, Jose felix
Patiño. 2006

• 60 % PESO CORPORAL
• LIQUIDO EXTRACELULAR: 0,2 X PESO
• LIQUIDO INTRACELULARR: o,4 x PESO

ELECTROLITOS

(-) (+)

mEq/L

cl-, HCO3, Fosfatos,
K+, Mg+, Na+
sulfatos

CATIONES ANIONES
(+) (-)

NO ELECTROLITOS
• LIPIDOS Y CARBOHIDRATOS
• mg/l
• No se disocian no corriente electrica,
solubilidad variable en agua

PROTEINA

glucosa

COMPOSICION IONICA DE LOS
LIQUIDOS CORPORALES
LIQUIDO
PLASMA IC
SODIO 142 5
Cl:
POTASIO 4 150 103
Na
CALCIO 5 0
142
MAGNESIO 3 40
CLORO 104 5
Hco3:27
BICARBONATO 27 10
FOSFATO 2 10 Proteinas
SULFATO 1 20 16
Ca: 5
ACIDOS K: 4 Ao: 5
ORGANICOS 5 5 Mg: 3 So4 po4: 3
PROTEINAS 16 45

Patiño. 2006

Patiño. 2006

OSMOLARIDAD VS TONICIDAD
• Presion osmotica. No de particulas, por unidad de volumen de
liquido.
• OSMOL: expresa, la concentracion de solucion en funcion del
numero de particulas, Osmol en lugar de gramo.
• Peso molecular gramo de un soluto, osmoticamente activo: ejm
glucosa, 180 g : 1 osmol de glucosa.

• 1 oms soluto /Kg de h20

• OSMOLARIDAD. Osmoles / litro de solucion.

Tratado de fisiologia Medica Artjur Guyton 2006. elsevier saunders. Pag. 52

TONICIDAD
• Efecto de un fluido sobre un volumen celular.
• Sustancias osmoticamente activas.
• HIPERTONICA: Aumento concentracion solutos
osmoticamente activos

• HIPOTONICA: Disminucion concentracion de solutos
osmoticamente activos.

• NOTA: LA HIPOOSMOLARIDAD SIEMPRE SE
ACOMPAÑA DE HIPOTONICIDAD!!!!!!!!!!!

celula

PM1

HIPERTONICIDAD: HIPOTONICIDAD
Deshidratacion celular Aumen. H20, celular
Renal physiology fourth edition.
Sobrehidrtacion
Bruce M oepen. Elsevier 2010

Na: hiperosmolaridad
ESQUEMA renal liquido corporal

Centro de ADH
control del
mecanismo de la
sed

Aumenta vlm.
Extracelular++
+

Falla del mecanismo contraregulador renal


OSMOLARIDAD PLASMATICA
• Se puede estimar osmolaridad EFECTIVA:
• 2(plasma Na+) + glucosa /180

Donde:
• 1mEqul: NaCl: Na: 1mOSm y el Cl: -1mOsm
• TOTAL: 2mOsm.
• 0 2 veces Na serico:
• Ejm: 145mEqu/l de Na: 290mOsm /Kg h2o de
plasma.
Manual de liquidos y electrolitos, Jose felix Patiño. 2006

OSMOLARIDAD EN ESTADOS
HIPERGLICEMICOS Y UREMIA
• 90% Osmolaridad plasmatica: Nâ+_
Usada cuando hay
• 10%: Glucosa y la urea.
estados
hiperglicemicos,
xDM, o ERC: con
azoados con Bun • OSMOLARIDAD:
elevado.
• 2Na + Glucosa/18 + BUN/2,8
• VN: 275 a 295 mOsm /Kg h20

Manual de liquidos y electrolitos, Jose felix Patiño. 2006

EFECTO DE ADH EN REGULACION
OSMOLARIDAD
• Volumen intravascular efectivo: Eje RAA: <<Ang II
dipsogeno
• Perdida de 1 al 2 % Agua corporal: SED
• Osmorreceptores en la porcion anterior hipotalamica.
Neurionas
supraopticas

Neurosensores
paraventriculares

Secrecion
ADH
Lobulo
posterior

Centro Baroreceptores
vasomotor aorticos
bulbo

OSMORREGULACION
ALTERADA.

1

NIVELES ALTOS PERSISTENTES DE ADH EN AUSENCIA DE
ESTIMULOS OSMOTICOS EFECTICOS O HEMODINAMICOS(No
osmoticos) ADECUADOS.

OSm urinaria >100mOsm / kg h20 cuando
la osmolaridad plasmatica es baja

The Syndrome of Inappropriate Antidiuresis
David H. Ellison, M.D., and Tomas Berl, M.D.Mayo 17 de 2007

Niveles Na urinario
>40 mOsm litro,
mas hiponatremia
y bUn disminucido
a demas de
Hipouricemia:
SIADH

The Syndrome of Inappropriate Antidiuresis
David H. Ellison, M.D., and Tomas Berl, M.D.Mayo 17 de 2007

2
DIABETES INSIPIDA
• Deficiente secrecion de ADH, en
repuesta a un estimulo osmotico. 2
tipos :

• 1. CENTRAL:
• AC contra las celulas secretoras de
ADH
• En el hipotalamo:
• Polidipsia, poliurea masiva, no
concentracion de orina.
• Defiti parical:menor eiego de
deshidratacion.

NEFROGENICA O PERIFERICA

• CONGENITA: FAMILIAR
• ADQUIRIRDA
• ENFERMEDAD RENAL
• EMBARAZO
• TRASTORNOS ELECTROLITICOS: def: k
Hipercalcemia
• .MEDICAMENTOS litio, demeclociclina,
•

Up to date. 2010.

BALANCE HIDROSALINO

MANEJO DE LÍQUIDOS EN EL PACIENTE INTERNADO Dr. Carlos R. Cengarle.

RUTAS NORMALES DE GANANCIA O
PERDIDAD DE AGUA EN ADULTOS

Aporte de Pérdidas de
Fuente agua, ml/día Fuente agua, ml/día
Agua ingerida 1,400(1200) Orina 1,500
Agua combinada 850/1000 Piel- sudor 100-300
en alimentos Tracto PIs
Agua de 300 respiratorio 400
oxidación Heces 200
2,500
Total 2,500

Renal physiology fourth edition. Bruce M oepen. Elsevier 2010

CALCULOS
• (1) ORALES:
MEDIRLOS
• (2) Agua endógena en
una persona normal: 100
a 300 cm3
• Post – cirugía: 500 cm3
• Politraumatismo: 800
cm3
• Sepsis: 1000 cm3

MANEJO DE LÍQUIDOS EN EL PACIENTE INTERNADO Dr. Carlos R. Cengarle.

• 4) SUDORACION en un paciente normal: 300
cm3
• (5) Respiración normal: 300 cm3 10 CC/Kg
peso
Traqueostomizado: 600 cm3
Asistencia Respiratoria Mecánica: 900 PIS
cm3

•(6) Materia fecal de consistencia
normal:
•150 cm3 de agua

• OTRO METODO CALCULO DE
PERDIDAS INSENSIBLES
• 12 cc /Kg/día
• 0.5 cc Kg / hora
• 600 cc x Mt2 Superficie corporal
BASALES
4
2
1

SODIO
• SODIO(Na+)
CONTENIDO DE Na normal:
• Normalmente el adulto 50mEql/Kg
ingiere 150 mEq de sodio con Na serico: 135 a 145 mEq/ L, de
la dieta diaria y El riñón plasma. / % por proteinas y
lipidos.
excreta 140mEq, del Excrecion renal de Na: 1 mEq/L a
organismo; 500mEqul/dia
• El resto se excreta por piel y
sudor (5 mEq/día),
y con las heces (5mEq/día), para
completar
el total de los 150mEq de la
ingestión diaria.


HIPONATREMIA
• Se define como una concentracion de Na serica menor a
136 m>Osm/ litro.

CLASIFICACION CLINICA

ISOTONICA
HIPOTONICA O
HIPERTONICA
Pseudohipona VERDADERA
trmia

Primary Care HYPONATREMIA HORACIO J. A DROGUÉ M.D., AND NICOLAOS E.
MADIAS M.D. The New England Journal of Medicine mayo 25 de 2000.

HIPONATREMIAS

Current medical diagnosis and treatment 2009.

HIPOTONICA

HIPER ISO HIPO
volemica volemica volemica

ICC, Cirrosis, (Na SIADH RENAL
Urinario <10, Deficiencia de Diureticos
EXTRARRENAL
IRA, IRC Glucocorticoides Nefritis perdedo
Vómito
Na urina: >20 Hipotiroidismo ra de sal
Diarrea
Acidosis tubular
Tecer espacio
Diresis osmotica

Osmol U: 300.500 /Kg FeNa: >1 %
Na>30 Na urinario > 20 mEq/L

HIPONATREMIA Na <135 mEq/l

HIPOTONICA
ISOTONICA HIPERTONICA

Hiperlipidemia Hiperglicemia
Sindrome nefrotico DM
hiperproteinemia Infusiones de glicina
y Manitol

Hiper Isovo Hipovole
volemica lemica mica


HIPONATREMIA HIPOTONICA
• Osmolaridad baja
• Debe evaluarse el estado de h20 extracelular, para
clasificar al apciente como:

• ISOVOLEMICO,
HIPERVOLEMICO O
EUVOLEMICO


GRADOS DE DESHIDRATACION

Grado I Sed Mucosas secas FC <100
Pliegues secos TA normal
Orina
concentrada

Grado II Bradipsiquia Mucosas y FC <120
pliegues secos Hipotensión
Oliguria
PD < 2 seg
Grado III Alteración Mucosas y FC > 120
estado de pliegues secos TA < 90/60
conciencia Anuria. FR
PD > 2 seg

MANIFESTACIONES CLINICAS
• HIPONATREMIA AGUDA:
• Cefalea, nauseas, ansiedad que progresan a
desorientacion temblores, y coma.
• Hiponatremia posoperatoria
• Sindrome post prostatectomia

• HIPONATREMIA CRONICA:
• Edema cerebral leve: debilidad muscular, hiporexia,
calambres musculares, cambios en la personalidad,
hostilidad.
• Uso de diureticos: alcalosis metabolica e hipocalemia.


ADAPTACIONES CELULARES AL
ESTRÉS OSMOTICO

ADAPTACIONES
CELULARES


DESMIELINIZACION OSMOTICA

• Resulta de la adapatacion, que tiene el
cerebro y retorno a su volumen normal,
cuando existe una hipovolemia cronica,
para proteccion del desarrollo de edema
cerebral. Esto crea un potencial
problemas para la terapia. En este
sentido un rapido incremento, en el
sodio serico, puede geeneral
desmieliniaacion osmotica, (mielonilisis
central pontina), no necesariamente
con clompromiso de los puentes. Los
sintomas pueden detallarde de 2 Aa 6
semanas despues d einiciado el proceso,
y son irreversibles.

Up to date. 2010. osmotic desmielinization

TRATAMIENTO HIPONATREMIA

Primary Care HYPONATREMIA HORACIO J. A DROGUÉ M.D., AND NICOLAOS E. MADIAS M.D. The New England
Journal of Medicine mayo 25 de 2000.

COMPOSICION IONICA D ELAS
SOLUCIONES MAS USADAS EN T.
HIDROELECTROLITICOS


• Si el paciente esta sintomatico, o la hiponatremia es
moderada, y cronica se contraindica el manejo rapido.
• No mayor a 12 mequ/dia
• O a 0,5 mEqu/hora

Formula para calculo de deficit de Na, en ptes
estables, con hiponatremia leve a moderada:
Defi: Na: Na normal- Na actual/ o,6 x peso kg)

TRATAMIENTO AGRESIVO
RAPIDO
• Restriccion de liquidos 1000 a 1500ml dia.
• Control estricto de liquidos.
• Alteracion estado mental: <105mEqu/L, debe corregirse
rapidamente,
• SSN hipertonica.3% o 5%.con diureticos de asa
FUROSEMIDA para prevenir el edema pulmonar. Y des.
Osmotica.
• ·%: 513 mEqu/L (1026 mOsm /L, suspendersecuando
llegue a 130mEq/.

Patiño. 2006

HIPONATREMIA HIPOTONICA
SINTOMATICA
• Convulsiones agudas: rapida infusion de 3 a 7 mmol/L
• La fórmula convencional requiere un procedimiento
complicado para convertir la cantidad de sodio requerido
paraaumentar la concentración de sodio a una velocidad
de infusión para la solución seleccionada.
• FORMULA CORRECTA:

CAMBIO Na serico con litro de infusion:
Na Infusion- Na actual
--------------------------------------: mEq/l
ACT +1


• La hipertonica, se utiliza con furosemida paralelamente SSN isotonica
al medio.
• Suplementos hormonales antes sospecha d e hipotiroidismo o Ins.
ADRENAL.
• Tasa de correcion adecuadas.
• Aumn. NA 5% disminucion riego de edema cerebral

•NO EXCEDER TASAS DE CORRECION POR ENCIMA
• DE 8 mmOs/L AL DIA!!


CASO CLINICO

• Paciente de 34 años, sin coomorbilidades ni antecedentes de
importancia, pop de colecistectomia abieta, presencia de convulsiones,
generalizadas tonico clinicas 2 dias posteriores a procedimiento
quirurgico. Recibio 20 mg dicepam y 250 mg de fenitoina. Requirio
ventilacion mecanico e IOT. ·RECIBIO 3 litros de DAD %% fueron
infundidos el primer dia postquirurgico. Posteriormente paciente
ingiere cantidad desconocida de h20.
• Clinicamente esta euvolemica, peso actual 46Kg. Na serico: 112 mmol/l
• Osm serica: 228mOsm/ Kg h20.
• Osm urinaria: 510mOsm/Kg h20.
Diagnostico completo
Solucion a infundir
Velocidad infusion
ACT: VAr NA según litro se
solucion. Meta 3mmol/L

POSIBLE SOLUCION….

• 1. HIPONATREMIA HIPOTONICA
EUVOLEMICA( disminucion excrecion h20, estado POP)
• 2. SS 3% hipertonica : NA 513
• 3. 0,5X 46 Kg: 23 litros
• 4. Aumento de Na por litro de SS·% infundida: ( 513- 112)/
23 +1 :
• : 16.7mmol/l
• 1 litro ss ·% : 16,7mmol/L
• X: 3mmol
• X: 0,18 l: 180 cc /3 horas: 60cc hora.
• .

CASO CLINICO
• Paciente de 73 años de edad, vive en hogar geriatrico, traido al
servicio de urgencias por cuidadores por cuadro de 1 mes de
evolucion, consistente es astenia y adinamia progresivas, hace 2 dias
deposiciones diareicas no: PROMEDIO DE 6 DIARIAS, Antecedentes
de ICC en tratamiento. Solo recierda uso de HTZ 1 tableta dia
• Disminucion clase funcional II/IV NYHA en los ultimso 3 meses
• En el momento no estertores, no derrames pleurales, no IY, mucosas
secas, tauicardico, hipotenso.
• Fc. 110 ta: 90/65 t: 36 fr: 22
• Hemograma: leu: 11000. Neu: 6750
• Na: 123 k: 2.9 Bun: 20 creatinina: 1,2 glicemia: 130mg/dl.
• Peso actual: 60 Kg. Osm: 234 Diagnostico completo
Solucion a infundir
Velocidad infusion
ACT: VAr NA según litro se
solucion. Meta5mmol/l 12 horas

• 1. Hiponatremia hipotonica hipovolemica
• . Deshidratacion, y uso diuretico
• 2. SSN: correccion gardo III de deshidratacion. 30-60cc/kg bolo iv
• Seguimiento 15cc/kg mantenimiento a 100cc/hora + control NA
serico.
• 3. ACT:o,45 x 660: 27 litros
• 4. Na infusion – Na actual( ACT +1:
• 513- 118/27+1: 14,1 mmol/Litro Na.
• Meta 5 mol/litro en 12 horas

• 1 litrso SS3% : 14,1mmol/litro na
• X: 5 mmol/litro
• X: 350cc / 12 horas: 30cc hora

HIPERNATREMIA
• Se define como un incremento en la concentracion serica
de Na, por encima de 145 mmol/L.
• Niños, ancianos, inconcientes.

Deficit de h20 >Excesiva perdia
corporal total de h20, o
Ingesta excesiva insuficiente
soluto ingesta
Primary Care HYPERNATREMIA HORACIO J. A DROGUÉ M.D., AND NICOLAOS E. MADIAS M.D. The New England

• 1. INADECUADA INGESTA
H2O.
• Aumento perdidas insensibles
de h2o: Hipercatabolismo
cirugias, sepsis, IOT;
ventilacion mecanica.

• Clinica:letargia coma,
debilidad, depresion sensorio.


• 2. PERDIDA DE H20:
• Incapacidad renal concentrar orina.
• Enfermedades TI
• Anemia de celuals falciformes,
• Nefropatia por acido urico
• Enfe. Renal quistica
• Diureticos de asa
• Coma hiperosmolar diabetico
• Fase diuretica de la NTA
• Diabetes insipida


MANIFESTACIONES CLINICAS
• NIÑOS: Calambres musculares, irritabilidad taquipnea,
insomnio letargia o coma
• Na: >160 mEq/L: sintomas
• Nivel conciencia severidad hipernatremia
• Constriccion cerebral: puede causar hemorragia,
hematomas, sangrados, daños neurologico persistente


TENER ENCUENTA----
• Hipernatremia prolongada corregida
agudamaente, RIESGO EDEMA
CEREBRAL.

CORRECION HIPERNATREMIA
• 1. CORRECCION DE CAUSA SUBYACENTE
• DISMINUCION HIPERTONICIDAD
• Hipernatremia aguda: horas: correcion rapida 1mMol /L
por hora es apropiado.
• Ni riesgo de edema cerebral.
• Correcion lenta en individuos con hipernatremia
prolongada, de varios dias.O,5Mmol /L por hora.

Paciente con convuslsiones :
terapia anticonvulsiva, y luego
HIPOVOLEMIA
posterior correccion.
SSN SS al medio 0,45% o o,2% es
requrida
Cuando hay compromiso volemia:
SSN.

FORMULAS DE CORRECION Y
SOLUCIONES UTILIZADAS


• DEFICIT DE H20 TOTAL:
• ACTX (1-140)/ Concentracion Na serico
• Estimacion adecuada del deficit de h2o libre con
hipernatremia, causada por perdida de h2o pura:
• Sobreestima el deficit de h20 en pacientes con perdida de
fluidos hipotonicos.

IAmerican Heart Association. All rights reserved. Print ISSN: 0009-7322.
Circulation 2005;112;IV-121-IV-125; originally published online Nov 28, 2005;

CASO CLINICO
Paciente de 78 años, con neumonia severa, sepsis de origen pulmonar. Presenta
obnubilacion, mucosa secas, disminucion turgencia en piel, fiebre, taquipnea,
ultimas horas necesidad de ventilacion mecanica, no invasiva.
TA: 142/82mmhg.
Na serico: 168 mmol/L peso de 68Kg.

1. Diagnostico completo y posible causa.
2. Que solucion escoger para correccion de hipernatremia.
3. Calcule el ACT
4. calcule Cuanto Cuanto mosm /l de na
se disminuyen con la infusion de 1 litro de solucion,
Meta: disminucion de 10 mmol/L en 24 horas.

• HIPERNATREMIA HIPOVOLEMICA: PERDIDAS
INSENSIBLES (Deficit de h20 pura)
• 2. DAD 5% IDEAL, Na: o
• 3. 0,5 X 68kG: 34 LITROS ACT
• 4. FORMULA:
• Variacion Na por litro de solucion infundida: (Na infusion- Na
actual)/ ACT +1:
• (0-168)/34+1: 4.8 mmol/Litro de solucion de DAD 5%.
•
• 5. si: 1 litso DAD %: Dis. 4.8mosm Na serico
• X 10 mosm /L

• X: 10/4.8: 2,1 litros de solucion. : DAD 5%: pasar a
87cc/hora.

CASO CLINICO
Paciente de 65 años, quien recibe 10 ampollas de bicarbonato, de sodio, en un
perioro de 6 horas durante resucitacion Cp despues de un paro
cardiorespiratorio agudo. En el momento estupuroso, y bajo ventilacion
mecanica.
TA: 138/86 mmhg edema periferico: ++++.
Concentracion de Na: 156 mmol/l
Peso: 85Kg.
Gasto urinario: 30 ml/hora.

1. Diagnostico completo (etiologia)
2. Solucion a utilizar.
3. Furosemida??
4. Calculo Variacion Na por litro de solucion infundida. Meta: disminuir
6mosm/L, en 8 horas.

• 1. HIPERNATREMIA POR GANANCIA ABSOLUTA DE
NA( Hipervolemica)
• 2. DAD 5% ideal + furosemida actua como solucion salina al medio.
Dis, sobrecarga hidrica.
• 3. ACT: o,6 x 85Kg: 51 litros

• Na infusion- Na actual/ ACT +1:
• (O_-156)/ 51+1:
• Variacion NA: pore litro de DAD 5%: 3mmol/L.

• Meta disminucion 6 mmol/L en 8 horas

• 1 litro DAD 5%: 3mmol NA
• X 6mmol
• X: 2 litros de DAD 5%. / 8 horas: 250cc hora.

• GRACIAS

Departamento Nefrologia HUCSR

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