Clase de nefrología para pregrado

1. Dr. Cristian Pedreros Rosales
Médico Internista - Nefrólogo
Jefe Unidad de Paciente Crítico Adulto
Hospital Las Higueras de Thno.
Profesor Asistente
Departamento de Medicina Interna
Universidad de Concepción
NEFROPATÍA
POR CONTRASTE

2. ¿De qué estamos hablando?

3. CIAKI
Contrast-Induce Acute Kidney Injury
Injuria Renal Aguda Inducida por Contraste

4. Proposed cut-off values and de
fi
nitions of CI-AKI in the literature
Chalikias G, et al. Cardiovasc Drugs Ther 2016;30(2):215–28.

5. ↑ CREAT. >50% ó 0,3 MG/DL
DENTRO DE 2 DÍAS POST MC
KDIGO clinical practice guideline for AKI. Kidney inter. 2012;2(1):1.
Según la Sociedad Internacional de Nefrología…

6. ↑ CREAT. >25% ó 0,5 MG/DL
DENTRO DE 3 DÍAS POST MC
SIN ALTERNATIVA DIAGNÓSTICA
✔︎✔︎✔︎
Fliser D, et al. Nephrol Dial Transplant. 2012 Dec;27(12):4263-72.
Según la Sociedad Europea de Radiología Urogenital y ERA…

7. Fähling M, et al. Nat Rev Nephrol. 2017 Mar;13(3):169-180
Biomarkers dynamics in CIAKI

8. Berlyne, N. & Berlyne, G. M. Acta Med. Scand. 171, 39–41 (1962)
Primera descripción de NIC…
Acute renal failure following intravenous pyelography with hypaque

9. …A la fecha hay >3.000 publicaciones en PubMed
1962 2018

10. Nash K, et al. Am. J. Kidney Dis. 39, 930–936 (2002).
Causes of hospital-acquired AKI
0
40
80
120
160
contraste
fármacos
NTA isquémica

11. Debe “equilibrarse” el riesgo de CIAKI con la mejor
conducta diagnóstica y terapéutica…

12. Weisbord SD, et al. N Engl J Med. 2018 Feb 15;378(7):603-614
Últimas descripciones de CIAKI…

13. ☠ 😇
“Las complicaciones
del contraste IV
pueden ser fatales…”
–Acta Med. Scand. 1962
“Prevención VS
placebo NO muestra
bene
fi
cios…”
–N Engl J Med. 2018

14. Morgan, 80 años
Scr 2,83 mg/dL (VFGe 23 ml/min)
Proteinuria 1900 mg/24h
PA 150/80 mmHg
Eco: RD 8,0 cm, RI 6,8 cm
Nódulo complejo en RD
Necesita TAC Abd. y pelvis c/c

15. Kathy, 63 años
Scr 1,0 mg/dL (VFGe 60 ml/min)
DM2, Microalbuminuria 200 mg/24h
PA 130/80 mmHg
Ca. de mama operado (RT y QT)
Nódulo pulmonar en Rx tórax
Necesita TAC Tórax c/c

16. Difícil aislar el contraste
Como FR único en CIAKI
Más riesgo de CIAKI
en los grupos control
TAC con y sin contraste
tienen indicaciones diferentes
Siempre hay pro
fi
laxis
de base (NaCl 0,9%)

17. Adaptado de: Chawla LS, Bellomo R, et al. Nat Rev Nephrol. 2017;13(4):241-257
Injury

18. James, M. T. et al. Kidney Int. 78, 803–809 (2010)
AKI following coronary angiography is associated with a
long-term decline in kidney function

19. Rear R, et al. Heart, 2016;102(8):638-648
Evento adverso CIAKI vs. no-CIAKI Referencia
Mortalidad intrahospitalaria 7,1% vs 1,1%
McCullough et al, Am J Med 1997
(p<0.0000001), n=1826
Mortalidad a 1 año 37.7% vs 19.4%
Gruberg et al, JAC 2000
(p=0.001), n=439
Disfunción renal a 3 meses 18.6% vs 0.9%
Maioli et al, Circulation 2012
(p=0.0001), n=1490
Hemodiálisis
0,7% - 0,7%
(CIAKI)
Gruberg et al, JAC 2000
Cardiovascular adverse outcomes following CIAKI

20. Eng J, et al. Ann. Intern. Med. 164, 417–424 (2016).
Comparative Effect of Contrast Media Type on the
Incidence of Contrast-Induced Nephropathy
4,4% - 22,1%
(29 estudios, >5000 pacientes)
≠ De
fi
niciones
≠ Medios de contraste
≠ Procedimientos
≠ Factores de riesgo

21. FACTORES DE RIESGO

22. VFG<45 ml/min
AKI concomitante
Diabetes Mellitus
Deshidratación
Anemia
Compromiso hemodinámico
Edad >70 años
Drogas nefrotóxicas
ICC, DHC, Mieloma
Altas dosis de contraste
Múltiples administraciones de contraste
Contraste de alta osmolaridad o viscosidad
Administración intrarterial ?

24. Incidence of CI-AKI and New ESRD Requiring Dialysis From
the ACC Cath-PCI Registry
McCullough, P.A. et al. J Am Coll Cardiol. 2016;68(13):1465–73.

25. Riesgo de CIAKI en diabéticos
McCullough PA, et al. Am J Car- diol 2006;98:5K–13K.

28. Ioversol (Optiray®) Iohexol (Omnipaque®)
Osmolaridad 320 300
Aplicaciones TAC Hemodinamia
Cantidad 1 ml/Kg en bolo
Coronariografía 50-100 mL,
Ventriculografía 15mL
Aortografía 25 mL

29. (Iohexol)
(diatrizoato) (iodixanol)
iónico no-iónico
1.500-800mOsmol/kg 600-850mOsmol/kg 290mOsmol/kg
BAJA OSMOLARIDAD ISO-OSMOLARES
ALTA OSMOLARIDAD

30. Iothalamto Iopamidol Iodixanol
Osmolaridad
(mosm/kg)
1843 636 290
Viscocidad
(Pa·s a 37ºC)
0,00275 0,00525 0,0114
[Iodo] 325 300 320

31. También importa el volumen de contraste…

32. “
“
Riesgo x2 = c/20mL sobre los 4 mL/Kg.”
–Chalikias G, et al. Cardiovasc Drugs Ther 2016;30(2):215–28.
Dosis máxima de MC = Vol/ClCr <3,5:1”
–Rear R, et al. Heart. 2016;102:638–48.
“Bajo riesgo con <100 mL de MC”
–Mohammed NM, Heart Views 2013;14:106–16.

33. Escalas de riesgo…

34. Ferreira JL. Nefrol Latinoam. 2017;14(2):69–78
Predicción del riesgo de CIAKI después de PCI

35. Desventajas de los scores para CIAKI
Chalikias G, et al. Cardiovasc Drugs Ther 2016;30(2):215–28.
Cohortes muy distintas
Estudios antiguos
Falta de datos de comorbilidades
Falta de datos en pro
fi
laxis usadas
Estudios retrospectivos o post-hoc

36. Rates of contrast-induced AKI (rise in serum creatinine 10.5 mg/dl) in
a meta-analysis of 16 head-to-head trials comparing IOCM to LOCM.
McCullough PA. Nephron Physiol. 2008;109(4):p61-p72.
CKD (+)
DM (+)
(iodixanol)

37. Y MEDIDAS DE
CIAKI
PREVENCIÓN
FISIOPATOLOGÍA DE LA

38. Dilución
del contraste

39. Concentración
del contraste

40. Fähling M, et al. Nat Rev Nephrol. 2017 Mar;13(3):169-180
Determinants of renal contrast medium enrichment

41. VASOCONSTRICCIÓN
NECROSIS
FUNCIÓN TUBULAR

42. VASOCONSTRICCIÓN

43. dismutación
de superóxido
regulación de la
barrera
regulación de la permeabilidad
Inhibición de agregación plaquetaria
regulación de la coagulación
Inhibición de adhesión leucocitaria

44. síntesis de N.O.
dismutación
de superóxido
regulación de la
barrera
regulación de la permeabilidad
Inhibición de agregación plaquetaria
regulación de la coagulación
Inhibición de adhesión leucocitaria

45. estrés oxidativo
Leak de
macromoléculas
aumento de la permeabilidad
agregación plaquetaria
generación de trombina
adhesión leucocitaria y diapedesis

46. caída del N.O.
estrés oxidativo
Leak de
macromoléculas
aumento de la permeabilidad
agregación plaquetaria
generación de trombina
adhesión leucocitaria y diapedesis

47. Contrast-induced acute kidney injury and diabetic nephropathy
Calvin, A. D. et al. Nat. Rev. Nephrol. 6, 679–688 (2010)

48. Kennedy-Lydon T. M., et al. Acta Physiol. (Oxf.) 207, 212–225 (2013).
Pericytes surrounding the vasa recta CONTRACT when
exposed to contrast medium
NO
NO

49. Sendeski M., et al. Invest. Radiol. 45, 453–457 (2010).
Constriction of the Vasa Recta By Four Di
ff
erent Iodinated Contrast Media
contraste

50. NECROSIS

51. Jensen H, et al. Renal Failure, 33(4): 426–433, (2011)
The Effects of the Iodinated X-Ray Contrast Media Iodixanol, Iohexol,
Iopromide, and Ioversol on the Rat Kidney Epithelial Cell Line NRK 52-E
0h. 3h. 12h.
Ioversol (Optiray®)
150mg/mL

52. FUNCIÓN TUBULAR

53. Ueda J, et al. Acta Radiol. 34, 83–87 (1993).
Effect of Intravenous Contrast Media on Proximal and
Distal Tubular Hydrostatic Pressure in the Rat Kidney
Túbulo próximal
Túbulo distal

54. MEDIDAS PREVENTIVAS

55. Las estrategias que no
incluyen expansión de
la volemia, usualmente
fallan.”
–Subramaniam, R. M. et al. 2016
“

57. ¿Cuánto volumen IV es adecuado?

58. Liu Y, et al. J. Am. Heart Assoc. 5, e003171 (2016).
Excessively High Hydration Volume May Not Be Associated With
Decreased Risk of CIAKI After PCI in Patients With Renal Insuf
fi
ciency

59. Liu Y, et al. J. Am. Heart Assoc. 5, e003171 (2016).
Excessively High Hydration Volume May Not Be Associated With
Decreased Risk of CIAKI After PCI in Patients With Renal Insuf
fi
ciency
>25mL/kg.
≤25mL/kg.

60. Torigoe K, et al. Int J Cardiol. 2013;167:2200–2203.
20-Hour preprocedural hydration is not superior to 5-hour preprocedural
hydration in the prevention of contrast-induced increases in Scr and Cys C
Scr Cys C

61. Haemodynamic-guided
fl
uid administration for the prevention of
CIAKI: the POSEIDON randomised controlled trial
LVEDP:
<13 mmHg
>13-18 mmHg
>18 mmHg
3 mL/kg
1,5 mL/kg/h.
5 mL/kg/h.
3 mL/kg/h.
1,5 mL/kg/h.
Infusión: 4h.
6,7%
Brar S, et al. Lancet 2014; 383: 1814–23
Bolo CIAKI
16,3%

62. SIRVE LA
HIDRATACIÓN
ORAL ?

63. Oral versus intravenous
fl
uid expansion
Fähling M, et al. Nat Rev Nephrol. 2017 Mar;13(3):169-180

64. Oral versus intravenous
fl
uid expansion
Fähling M, et al. Nat Rev Nephrol. 2017 Mar;13(3):169-180

65. ¿Con qué
fl
uido volemizar?

66. Iodinated contrast media cause direct tubular cell damage, leading to oxidative
stress, low nitric oxide, and impairment of tubuloglomerular feedback
Heyman, S. N. et al. J. Clin. Invest. 82, 401–412 (1988).

67. Heyman, S. N. et al. J. Clin. Invest. 82, 401–412 (1988).
Iodinated contrast media cause direct tubular cell damage, leading to oxidative
stress, low nitric oxide, and impairment of tubuloglomerular feedback

68. Prevention of Contrast-Induced Nephropathy With Sodium Bicarbonate
Merten G, et al. JAMA. 2004;291:2328-2334
154mEq/L HCO3-
3mL/kg 1h Pre-MC
1mL/kg x 6h Post-MC
154mEq/L NaCl 0,9%
3mL/kg 1h Pre-MC
1mL/kg x 6h Post-MC

69. Prevention of Contrast-Induced Nephropathy With Sodium Bicarbonate
Merten G, et al. JAMA. 2004;291:2328-2334
(pKa = 4,9)
pH >7,0 es protectivo
en la papila renal
“Scavenger”

70. Outcomes after Angiography with Sodium Bicarbonate and NAC.
Weisbord SD, et al. N Engl J Med. 2018;378(7):603.
n=4993, VFG 15-45 ml/miny <60 ml/min con diabetes
1200 mg b.i.d
x 4 días
1-3mL/k/h (1-12h) pre-MC)
3ml/k/h (2-12h) post-MC
1-3mL/k/h (1-12h) pre-MC)
3ml/k/h (2-12h) post-MC

71. Outcomes after Angiography with Sodium Bicarbonate and NAC.
Weisbord SD, et al. N Engl J Med. 2018;378(7):603.
n=4993, VFG 15-45 ml/miny <60 ml/min con diabetes

72. =
Outcomes after Angiography with Sodium Bicarbonate and NAC.
Weisbord SD, et al. N Engl J Med. 2018;378(7):603.
n=4993, VFG 15-45 ml/miny <60 ml/min con diabetes
CIAKI: 8,3% CIAKI: 9,1%
OR 1.16; 95% CI, 0.96 to 1.41; P = 0.13

73. PLACEBO
=
Outcomes after Angiography with Sodium Bicarbonate and NAC.
Weisbord SD, et al. N Engl J Med. 2018;378(7):603.
n=4993, VFG 15-45 ml/miny <60 ml/min con diabetes
CIAKI: 8,7% CIAKI: 9,1%
OR 1.06; 95% CI, 0.87 to 1.28; P=0.58

74. 11 meta-análisis
10 heterogéneos
7 positivos
¿ NAC ↓ CREAT. ?
N-Acetilcisteína y CIAKI…

75. Preacondicionamiento isquémico
HD o HF pro
fi
láctica
Retiro de IECA/ARAII
Estatinas
Citrato de sodio
Péptido natriurético
Ácido ascórbico
Trimetazidina (Vastarel®)
Amino
fi
lina
Prostaglandinas
Dopamina
Fenolodopam
Intervenciones preventivas no probadas…

76. Protective role of furosemide and saline in radiocontrast-induced
acute renal failure in the rat.
Heyman SN, Am. J. Kidney Dis. 14, 377–385 (1989).
Colapso tubular
Túbulos indemnes
MC+Furosemida
MC+Furosemida+NaCl

77. Prevention of Contrast-Induced Nephropathy
RenalGuard system in high-risk patients for CIAKI
Briguori C, et al. Am Heart J. 2016 Mar;173:67-76.

78. Renal Insuf
fi
ciency After Contrast Media Administration Trial II
(REMEDIAL II): RenalGuard System in high-risk patients for CIAKI
Briguori C, et al. Circulation 124, 1260–1269 (2011).
n=294
NAC-HCO3-
(146)
NAC-RenalGuard®
(146)

79. ¿Qué hacer en la práctica?

80. Buenas prácticas clínicas y
realizar procedimiento
≥60 mL/min sin FR
30-59 mL/min
HOSPITALIZADO:
NaCl 0,9% 1mL/k/h 12 h.
pre-MC. y continuar por
12h. post-MC.
Usar MC de
Baja-osm. / Iso-osm
AMBULATORIO:
Bicarbonato isotónico a
3mL/k/h, 1h. pre-MC. y
continuar con 1-1,5mL/k/h,
6h. post-MC.
<30 mL/min
Hospitalizar +
Evaluación por Nefrólogo
MC Iso-osm
NaCl 0,9% 1mL/k/h 12 h.
pre-MC. y continuar por
12h. post-MC.
Control de función renal a
las 72h.
SUSPENDER: Metformina, AINES, IECA/ARAII y nefrotóxicos
Calcular VFGe
Evaluar el riesgo de CIAKI