SICA aha 2010

ACLS
Dr. Jesús Antonio Campuzano Chacón
Urgenciólogo
Síndrome Coronario Agudo
SCA
Dr. Jesús Antonio Campuzano chacon

ACLS
Urgenciólogo
Objetivos de aprendizaje
Al finalizar este caso deberá ser capaz de:
Discutir el diagnóstico diferencial de molestia torácica
que amenazan la vida.
Aplicará el algoritmo de SCA para el uso inicial de
fármacos.
Aplicar el algoritmo de SCA para realizar estrategias de
reanimación inicial y el triage de pacientes con muerte
cardiaca súbita a centros donde se realiza angioplastia
primaria.

ACLS
Urgenciólogo
Objetivos de aprendizaje
Continuación:
Explicar la identificación temprana de pacientes con
SCA.
Explicar la estratificación del riesgo de paciente con
SCA.
Explicar el tratamiento inicial del paciente con SCA.
Explicar acciones, indicaciones, precauciones,
contraindicaciones, dosis, y administración de: oxígeno,
aspirina, nitroglicerina, morfina y heparinas
Describir las guías para las estrategias de reperfusión

ACLS
Urgenciólogo
Introducción
Los síndromes coronarios agudos (SCA), y en particular
el IAM es la causa principal de muerte en los países
desarrollados y no desarrollados.
El proveedor de SVCA/ACLS debe tener el
conocimiento básico para evaluar y estabilizar al
paciente con SCA, utilizará el algoritmo de SCA como
guía para la estrategia clínica

ACLS
Urgenciólogo
Introducción
El ECG de 12 derivaciones inicial se usa en todos los
casos de SCA para clasificar al paciente en 3
categorías:
 ECG con elevación del ST.
 ECG con depresión del ST.
 ECG no diagnóstico o normal.
Siendo el IMEST con estrategias de reperfusión
dependientes de tiempo el principal objeto de estudio
en este caso.

ACLS
Urgenciólogo
Introducción
Los componentes fundamentales del SCA son:
Identificación, evaluación y triage de la molestia
torácica.
Tratamiento inicial del posible SCA
Énfasis en la reperfusión precoz del paciente con
SCA/IMEST.

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Urgenciólogo
Fisiopatología del SCA/IMEST

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Urgenciólogo
Algoritmo de Síndromes
Coronarios Agudos
2
1
3
Síntomas que sugieren isquemia o infarto
• Evaluación y Atención por el SEM y Preparación Hospitalaria:
• Supervise y siga el ABC dela reanimación Prepárese para administrar RCP y Desfibrilación
• Administre Aspirina y considere el uso de oxígeno, nitroglicerina y morfina si fuera necesario
• Obtenga un ECG de 12 derivaciones; si existe elevación de ST:
-Notifíquelo al hospital receptor con transmisión o interpretación; anote hora de inicio y primer contacto
medico
• El hospital notificado deberá movilizar los recursos hospitalarios para responder al IMEST
• Si considera la fibrinólisis prehospitalaria, use la lista de comprobación de fibrinolíticos.
Evaluación del servicio de emergencias concurrente
(<10 minutos)
• Compruebe los signos vitales; evalúe la saturación de
oxigeno
• Obtenga un acceso IV
• Realice una breve exploración física e historia clínica
dirigida
• Revise y complete la lista de comprobación para uso
de fibrinolíticos, y verifique las contraindicaciones
• Obtenga los niveles iniciales de marcadores cardiacos,
estudios iniciales de electrolitos y coagulación
• Realice una radiografía de tórax portátil (<30 min)
Tratamiento general inmediato en el servicio de
urgencias
• Si saturación de O2 < 94%, inicie con oxígeno a
4l/min, ajuste la dosis
• Aspirina, entre 160 y 325 mg (si no la ha administrado
el SEM)
• Nitroglicerina por vía sublingual o aerosol
• Morfina por vía IV si las molestias no remiten con la
nitroglicerina

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Urgenciólogo
Algoritmo de Síndromes
Coronarios Agudos
4
4

ACLS
Urgenciólogo
Manejo del SCA:
El algoritmo
Descripción General del Algoritmo
El algoritmo de los síndromes coronarios agudos
describe los pasos para evaluar y tratar a un
paciente que presenta síntomas que sugieren un
SCA.
El personal del SEM en un ámbito extrahospitalario
puede realizar acciones inmediatas:
Administración de oxígeno, aspirina, nitroglicerina,
morfina (MONA).
Obtención inmediata de un ECG de 12 derivaciones

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Urgenciólogo
Manejo del SCA:
El algoritmo
Descripción General del Algoritmo
En función de los resultados del ECG, debe notificar al
servicio de urgencias y completar una lista de
comprobación para el tratamiento fibrinolíticos.
El tratamiento posterior se realiza tras la llegada al
hospital.
El personal de urgencias debe revisar el ECG de 12
derivaciones extrahospitalario, si no se ha realizado,
adquirir un ECG de 12 derivaciones de forma prioritaria
(en un plazo menor a 10 minutos)
Categorizar a los pacientes de acuerdo al análisis del ST

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Urgenciólogo
Manejo del SCA:
El algoritmo
Categorización de paciente de acurdo al análisis del ST
o la presencia de Bloqueo de Rama Izquierda nuevo.
De acuerdo a 3
IMEST
Angina inestable/IMSEST de alto riesgo
Angina inestable de riesgo intermedio/bajo
Las recomendaciones terapéuticas son especificas
para cada grupo.
En caso de SCA se hará énfasis en la reperfusión precoz
del paciente con IMEST, enfatizando el cuidado inicial y
el triage rápido para la terapia de reperfusión.

ACLS
Urgenciólogo
Manejo del SCA:
El algoritmo
Consideraciones Importantes
El algoritmo de los SCA proporciona las guías
generales que se aplican al triage inicial de
pacientes en función a los síntomas y el ECG de 12
derivaciones.
El ECG de 12 derivaciones es fundamental para
estratificar riesgo inicial y tratamiento.
Los profesionales de la salud no requieren marcadores
cardiacos elevados para tomar una decisión sobre la
administración de el tratamiento de reperfusión.

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Urgenciólogo
Identificación de las molestias
torácicas indicativas de isquemia
(cuadro 1)
Signos y estados clínicos
El síntoma mas frecuente de isquemia y lesión
miocárdica es la molestia retroesternal, que el
paciente percibe como “presión” u “opresión" más
que como un dolor real.

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Urgenciólogo
(cuadro 1)
Los síntomas indicativos de SCA también puede
incluir:
Sensación de plenitud, constricción o dolor molesto en
el centro del tórax.
Molestia torácica que se extiende a los hombros,
cuello, mandíbula o a los brazos.
Molestia torácica con aturdimiento, mareo, sincope,
sudoración, nauseas, vomito.
Disnea súbita, que se acompaña o no de molestia
torácica.

ACLS
Urgenciólogo
(cuadro 1)
Es importante también considerar que el cuadro
clínico presentado puede ser SCA u otro estado
clínico potencialmente mortal que se le asemeja.
Otras entidades clínicas como la Disección Aórtica,
TEP, Derrame Pericárdico Agudo con Taponamiento
y Neumotórax a Tensión, tambien suelen
acompañarse de dolor torácico.

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Urgenciólogo
(cuadro 1)
Empezando con la atención Telefónica
Todos los operadores telefónicos de emergencia y
personal del SEM deben haber recibido entrenamiento
para reconocer los síntomas del SCA.
Es importante que el operador telefónico diga a los
pacientes sin antecedentes de alergia, ni síntomas de
hemorragia gastrointestinal, que mastiquen una aspirina
(de 160 o 325 mg) mientras esperan al personal del SEM.

ACLS
Urgenciólogo
Evaluación y atención por el SEM y
preparación hospitalaria
(cuadro 2)
Introducción
La evaluación y atención por el SEM así como la
preparación hospitalaria se describen en el cuadro 2.
Evaluación del servicio de emergencias concurrente
(<10 minutos)
• Compruebe los signos vitales; evalúe la saturación de
oxigeno
• Obtenga un acceso IV
• Realice una breve exploración física e historia clínica
dirigida
• Revise y complete la lista de comprobación para uso
de fibrinolíticos, y verifique las contraindicaciones
• Obtenga los niveles iniciales de marcadores cardiacos,
estudios iniciales de electrolitos y coagulación
• Realice una radiografía de tórax portátil (<30 min)
Tratamiento general inmediato en el servicio de
urgencias
• Si saturación de O2 < 94%, inicie con oxígeno a
4l/min, ajuste la dosis
• Aspirina, entre 160 y 325 mg (si no la ha administrado
el SEM)
• Nitroglicerina por vía sublingual o aerosol
• Morfina por vía IV si las molestias no remiten con la
nitroglicerina

ACLS
Urgenciólogo
(cuadro 2)
Monitorizar y proporcionar soporte vital básico.
La monitorización y el soporte vital básico incluyen:
Monitorizar los signos vitales y el ritmo cariaco
Estar preparada para proporcionar RCP
Utilizar un desfibrilador si es necesario.

ACLS
Urgenciólogo
(cuadro 2)
Administrar Oxígeno y Fármacos
Oxígeno
El personal del SEM debe administrar oxígeno:
Si el paciente esta disneico
Hipoxémico
Tiene signos de insuficiencia cardiaca
Saturación de oxígeno <94%

ACLS
Urgenciólogo
(cuadro 2)
Aspirina (ácido acetilsalicílico)
Administre aspirina 160 a 325 mg:
Si el paciente no la ha recibido
Si no presenta alergia o sangrado digestivo reciente
Se absorbe mejor cuando se mastica
Puede administrarse en forma de supositorios (300 mg)
cuando hay vómitos, úlcera péptica activa.

ACLS
Urgenciólogo
(cuadro 2)
Nitroglicerina (Trinitrato de Glicerilo)
Administre 1 comprimido sublingual de nitroglicerina (o
“dosis” en spray) a intervalos de 3 a 5 minutos
Administre nitroglicerina solo si el paciente permanece
hemodinámicamente estable. (PAS>90 mmHg)
La nitroglicerina es un venodilatador y debe ser usado
con precaución o no utilizarse en pacientes con
precarga ventricular inadecuada:
IM inferior e infarto del ventrículo derecho
Hipotensión, bradicardia o taquicardia
Uso reciente de un inhibidor de la fosfodiesterasa

ACLS
Urgenciólogo
(cuadro 2)
Morfina
Administre morfina para la molestia torácica que no
sede a nitroglicerina sublingual o spray.
Produce analgesia del SNC
Disminuye precarga del VI por venodilatación
Disminuye las resistencias vasculares sistémicas
Ayuda a redistribuir el flujo sanguíneo en pacientes con
edema pulmonar agudo.

ACLS
Urgenciólogo
Evaluación y tratamientos en el
servicio de urgencias
(cuadro 3)
Introducción
El equipo de profesionales de la salud debe evaluar
rápidamente al paciente.
Obtener un ECG de 12 derivaciones durante los primeros
10 minutos.
Hacer una evaluación dirigida y centrarse en la molestia
precordial, los síntomas acompañantes, los antecedentes
patológicos y las contraindicaciones para la terapia
fibrinolíticos.
Administrar fibrinolíticos en un plazo de 30 minutos desde
la llegada a la sala de urgencias y 90 minutos para la
angioplastia (ICP).

ACLS
Urgenciólogo
(cuadro 3)
Introducción (Como medir la desviación del segmento ST)
Línea de
base del
segmento
ST
Segmento TP
(Línea de base)
Desviación del
segmento ST= 5
mm
Punto J más
de 0.04
segundos
Punto J más
de 0.04
segundos
Desviación del
segmento ST= 4.5
mm
Segmento
TP
(Línea de
base)

ACLS
Urgenciólogo
(cuadro 3)
Evaluación del paciente en < 10 minutos
Debe incluir lo siguiente:
Comprobar signos vitales y saturación de oxígeno
Establezca un acceso IV
Realice una breve historia clínica y exploración física dirigida
Complete lista de comprobación de fibrinolíticos y busque
contraindicaciones
Solicite marcadores cardiacos (CPK, CPK MB, Tropinina, mioglobina),
electrolitos séricos y tiempos de coagulación
Rx de tórax (menos de 30 minutos), esto no debe retrasar el
tratamiento fibrinolíticos o la activación del equipo de ICP para el
IMEST
Los marcadores cardiacos, tele de tórax, y los estudios analíticos no
deben retrasar la terapia de reperfusión a menos que sea
clínicamente necesario.

ACLS
Urgenciólogo
(cuadro 3)
Tratamiento general del paciente
A menos que exista alergia o contraindicaciones, se
recomiendan 4 agentes para el tratamiento:
Oxigeno
Aspirina
Nitroglicerina
Morfina
Tenga en cuenta que estos agentes pueden haber
sido indicados en la valoración prehospitalaria,
administre dosis iniciales o complementarias

ACLS
Urgenciólogo
Infarto al miocardio con elevación del
segmento ST (IMEST)
(cuadro 5-8)
Introducción
Los IMEST presentan oclusión completa de una
arteria coronaria epicárdica
La base del tratamiento es la terapia de reperfusión
miocárdica temprana con Fibrinolíticos o ICP
La terapia de reperfusión reduce la mortalidad y
salva el musculo cardiaco; por esto, cuando mas
corto el tiempo de reperfusión, mayor es el beneficio
Se observó una reducción del 47% en la mortalidad
cuando se administraba terapia fibrinolítica en la
primera hora

ACLS
Urgenciólogo
segmento ST (IMEST)
(cuadro 5-8)
Conceptos Críticos
La consulta a un cardiólogo no debe retrasar el
diagnósticos ni el tratamiento, excepto en casos
equívocos o poco claros
La demora durante el periodo de evaluación
intrahospitalario se puede producir desde la puerta hasta
los datos (ECG), desde los datos hasta la decisión y desde
la decisión hasta los fármacos (o ICP)
Todos los profesionales deben centrarse en minimizar las
demoras
Demoras:
Tiempo de traslado extrahospitalario 5%
La evaluación en el servicio de urgencias 25% al 33%

ACLS
Urgenciólogo
segmento ST (IMEST)
(cuadro 5-8)
Terapia de reperfusión temprana
Identificar posibles pacientes con IMEST y realice
chequeo de indicaciones y contraindicaciones para
el tratamiento fibrinolítico empleando una lista de
comprobación de fibrinolíticos
Interpretar o confirmar el IMEST con el ECG de 12
derivaciones
Para el tratamiento fibrinolítico, el objetivo es un tiempo
de traslado desde la puerta de urgencias a aguja no
mayor de 30 minutos
En el caso de ICP, el objetivo es un tiempo de 90
minutos

ACLS
Urgenciólogo
Clasificación de los pacientes según
la desviación del segmento ST
(cuadro 5,9 y 13)
Clasifique en 3 grupos en función a la desviación del
segmento ST
Revise el ECG de 12 derivaciones inicial y
clasifíquelos en 1 de 3 grupos clínicos
Grupo general Descripción
IMEST Elevación del segmento ST
AI/IMSEST Depresión del segmento ST o inversión de la onda
T dinámica
Angina inestable de riesgo
intermedio/bajo
EGC normal o no diagnostico

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(cuadro 5,9 y 13)
Grupos 1en función a la desviación del segmento ST
El IMEST se caracteriza por elevación del segmento
ST en 2 o mas derivaciones contiguas o un BRI nuevo
Elevación del punto J superior a 2 mm (0.2mV) en las
derivaciones V2 y V3* y de 1 mm o mas en as de mas
derivaciones o un BRI nuevo o presumiblemente nuevo

ACLS
Urgenciólogo
IMEST

ACLS
Urgenciólogo
(cuadro 5,9 y 13)
Grupo 2 en función a la desviación del segmento ST
AI/IMSEST se caracteriza por una depresión del
segmento ST igual o mayor de 0.5 mm (0.5 mV) o
inversión de la T dinámica con dolor o molestia
También se incluye en esta categoría la elevación
del segmento ST no persistente o transitoria igual o
mayor 0.5 mm durante < 20 minutos

ACLS
Urgenciólogo
(cuadro 5,9 y 13)
Grupo 3 en función a la desviación del segmento ST
Angina inestable de riesgo intermedio o bajo
Se caracteriza por ECG normal o cambios no no
diagnósticos del ST o la onda T ( requiere estratificación
adicional del riesgo)
Esta clasificación incluye a pacientes con ECG
normales y aquellos con desviacion del ST en cualquier
dirección de menos de 0.5 mm (o.05 mV) o inversión de
la onda T de 2 mm o 0.2 mV o menos

ACLS
Urgenciólogo
(cuadro 5,9 y 13)
Uso de tratamiento fibrinolítico
Se administra un agente fibrinolítico o “destructor de
coágulos” a pacientes con IMEST
Los agentes específicos de fibrina consiguen un flujo
normal de forma eficaz en 50% de los casos
Algunos fármacos son rtPA, Reteplasa y
Tecnecteplasa. La estreptoquinasa fue el primer
fibrinolitico utilizado, pero no es especifico de fibrina

ACLS
Urgenciólogo
(cuadro 5,9 y 13)
Las consideraciones para el uso de el tratamiento
fibrinolítico son las siguientes:
En ausencia de contraindicaciones, el tratamiento
fibrinolítico es una opción para la reperfusión de
pacientes con IMEST y menos de 12 hrs desde el
inicio de los síntomas y si la ICP no esta disponible
Los fibrinolíticos generalmente no se recomiendan
para pacientes que se presentan posterior a 12 hrs.
Pero se puede considerar si la molestia torácica
isquémica continúa con elevación persistente del
segmento ST.

ACLS
Urgenciólogo
(cuadro 5,9 y 13)
Uso de ICP
La forma de ICP utilizada con más frecuencia es la
intervención coronaria con y sin colocación de stent.
La ICP de rescate se utiliza cuando los fibrinolíticos
fracasaron
Se ha demostrado que la ICP es superior a los
fibrinolíticos en los criterios de valoración
combinados de muerte, AVC y reinfarto

ACLS
Urgenciólogo
(cuadro 5,9 y 13)
Uso de ICP
Las consideraciones para el uso de ICP son las siguientes:
Hasta el momento la Intervención coronaria percutánea
(ICP) es el tratamiento de elección.
Se puede ofrecer ICP primaria a los pacientes que se
presentan en centros sin ICP , si la ICP se puede iniciar en
90 minutos desde el tiempo de llegada del SEM hasta el
balón en un hospital
La ICP también es preferible en pacientes con
contraindicaciones para fibrinolíticos y esta indicada en
pacientes con choque cardiogénico o IM complicada
con insuficiencia cardiaca
En pacientes con IMEST que se presentan 3 hrs o menos
después del inicio de los síntomas, el tratamiento es mas
sensible al tiempo y la ICP es superior a los fibrinolíticos

ACLS
Urgenciólogo
(cuadro 5,9 y 13)
Tratamientos complementarios
Otros fármacos son útiles:
Nitroglicerina IV
Heparina
Clopidrogel
Betabloqueantes
Inhibidores de la ECA
Tratamiento con inhibidores de HMG-CoA reductasa
(estatina)

ACLS
Urgenciólogo
Gracias

ACLS
Urgenciólogo
Elevación del ST o BRI nuevo, o
presumiblemente nuevo; fuerte
sospecha de lesión
IM con elevación del ST (IMEST
Depresión del ST o inversión dinámica
de la onda T; fuerte sospecha de
isquemia
Angina inestable de alto riesgo/IM sin
elevación del ST
(angina inestable/IMSEST)
Normales o cambios inespecíficos del
segmento ST o la onda T
SCA de riesgp bajo/intermedio
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