INSUFICIENCIA ADRENAL MANEJO

INSUFICIENCIA ADRENAL
Diagnóstico y manejo
MR3 ISABEL PINEDO

THOMAS ADDISON 1855
MAREO, FATIGA, ANOREXIA,
HIPOTENSION ORTOSTATICA

THE JAPAN ENDOCRINE SOCIETY
2016
ENDOCRINE SOCIETY 2015

Insuficiencia adrenal crónica: CLINICA
Fatiga y debilidad
Pérdida de apetito y peso
Síntomas gastrointestinales (cólico, nauseas, estreñimiento)
Hipotensión
Desorden metal (apatía, ansiedad, cambio de carácter)
Fiebre
Síntomas de hipoglicemia
Artralgias
Yanase et al. Diagnosis and treatment of adrenal insufficiency including adrenal crisis: a Japan Endocrine Society clinical practice guideline. Advance
Publication doi: 10.1507/endocrj.EJ16-0242

Síntomas de deficiencia de andrógenos adrenales
 Comprometen tanto insuficiencia adrenal primaria como secundaria.
 Perdida de vello axilar y púbico en mujeres.

Exámenes de laboratorio
Hipoglicemia (glucosa <70)
Na< 135
Anemia normocitica normocromica
Colesterol total bajo < 150
Eosinofilia> 8%
Leucopenia y linfocitosis relativas
Hiperkalemia

Bornstein S. Diagnosis andTreatment of PrimaryAdrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab,

Diagnóstico de Hipocortisolismo
 Se debe dosar los niveles basales de
cortisol en la mañana (antes de las 9:00
horas)
 >= 18 m¿ug/dl excluye la posibilidad de
insuficiencia adrenal
 < 4 ug/dl es altamente sugestivo de
insuficiencia adrenal
 ≥4 μg/dL, pero <18 μg/dL no puede
excluirse la posibilidad de

TEST DE TOLERANCIA A LA INSULINA
 Es el gold standart para el diagnostico de insuficiencia suprarrenal secundaria.
 En esta prueba funcional se causa la hipoglucemia y secundario a ello se activa el eje
hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA), con la elevación del cortisol.
 No indicado en adulto mayor, epilepsia, infarto cardiaco, arritmias.
 Se administra 0.05 – 0.1 UI/Kg EV hasta producir una glicemia menor de 40 mg/dl
(generalmente entre 20 – 25 min)
 Se toman muestras para glucemia y cortisol en tiempos 0, 15, 30, 45, 60, 75 y 90 min.
 Una respuesta máxima de cortisol mayor de 20 Ug/dl es lo normal.

PRUEBA DE ESTIMULO CON ACTH – DOSIS
STANDART (250 UG)
BASAL 30 MIN 60 MIN
250ug ACTH
Cualquier valor > = 18 ug/d
Respuesta normal
Neary N, Nieman L. Adrenal Insufficiency- etiology, diagnosis and treatment.Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2010 June ; 17(3): 217–223
El nivel de cortisol luego del estímulo
de ACTH:
* ≥18 mg / dl: en general es posible
descartar insuficiencia adrenal.
* <18 mg / dl: imposible descartar la
insuficiencia suprarrenal primaria o
secundaria
*<15 mg / dl: una alta posibilidad de
insuficiencia suprarrenal primaria
DOSIS SUPRAFISIOLÓGICA
250 Ug para adultos y >= de 2 años.
15 Ug/kg o 125 ug para menores de 2 años
Bornstein S. Diagnosis andTreatment of PrimaryAdrenal Insufficiency: An Endocrine SocietyClinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab,
February 2016, 101(2):364–389

TEST DE ESTIMULACIÓN DE ACTH A BAJA DOSIS 1UG
PRUEBA CON 1 UG: Un porcentaje importante de niños sanos y los adultos no pasan la prueba 1 ug si se utiliza un
criterio de cortisol de 18 mg / dl. Esto puede explicarse en parte por la entrega incompleta de la dosis por lo que se
recomienda reducir el umbral a 16 ug/dl.
Neary N, Nieman L. Adrenal Insufficiency- etiology, diagnosis and treatment.Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2010 June ; 17(3): 217–223
• La dosis de 1 ug de ACTH es la mínima cantidad de ACTH con la que se espera encontrar un
respuesta pico de cortisol.
• Por lo tanto podría diagnosticar insuficiencia suprarrenal subclínicas o latentes.
• No ha sido validado en pacientes con enfermedades agudas, los ciclos de sueño-vigilia anormales, o
trastornos hipotálamo-hipófisis agudos (por ejemplo, a un mes de la cirugía hipofisaria). No se tienen
datos como se debe llevar el test en caso de hipoalbuminemia.
• Dependiendo la serie estudiada el valor de corte puede variar 20, 18 o 16 ug/dl.
Kazlauskaite et al..CorticotropinTests for Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Insufficiency: A Metaanalysis. J Clin Endocrinol Metab, November 2008, 93(11):4245–4253
SOLO RECOMENDADO CUANDO LA SUSTANCIA ACTH ES ESCASA – ENDOCRINE SOCIETY
Bornstein S. Diagnosis andTreatment of PrimaryAdrenal Insufficiency: An Endocrine SocietyClinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab,
February 2016, 101(2):364–389

TEST DE ESTIMULACIÓN CON CRH
 Cuando se necesita diferenciar insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria, la prueba de
carga CRH es de elección.
 Los niveles de cortisol indican lo siguiente:
 <18 g / dl: AI duda primario o secundario.
 ≥18 mg / dl: casi descarta transtorno hipofisiario y es sospechoso de problema hipotalámico.
 Nivel de ACTH plasmática debe interpretarse con cuidado:
 Cuando los valores de ACTH basales están dentro del rango normal y el nivel de ACTH en 30 o 60
min después de la prueba de carga CRH muestra más que un aumento de dos veces por encima del
nivel basal, función pituitaria es normal.
 Cuando la respuesta del cortisol a CRH es pobre a pesar de una buena respuesta de ACTH, dicha
disociación puede deberse a una enfermedad de Addison subclinical.

BASAL DE ACTH POST CRH COMENTARIO
NORMAL O ALTO EXCESIVA RESPUESTA DE
ACTH
SOSPECHAR
INSUFICIENCIA
SUPRARRENAL PRIMARIA
BAJO O NORMAL BAJA O NULA RESPUESTA
DE ACTH
HIPOFISIARIO
BAJO O NORMAL RESPUESTA NORMAL DE
ACTH
HIPOTALAMICO O
FUNCION EJE NORMAL
TEST DE ESTIMULACIÓN CON CRH

TEST DE ACTH –Z (Para excluir IA primaria )
 Se sugiere realizar este test cuando la diferenciación entre insuficiencia suprarrenal
primaria y secundaria no esta clara.
 Incluso en insuficiencia adrenal secundaria, una baja respuesta de cortisol a la prueba
de carga ACTH rápida puede ser observado cuando los pacientes se han visto
afectados por un largo tiempo.
 La prueba se realiza con inyección IM de Z Cortrosyn 0,5 mg durante 3 días
 Cuando los niveles de cortisol libre urinario aumentan por entre dos y tres veces en
comparación con los niveles basales, IA primaria se puede descartar.
 Actualmente no se realiza rutinariamente.

DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA ADRENAL
PRIMARIA – ENDOCRINE SOCIETY
 Se recomienda el tests para excluir insuficiencia adrenal primaria en pacientes con clínica
(hiponatremia, hipotensión, hipoglicemia, astenia, hiperpigmentacion)
 El test de estimulación con dosis estándar de ACTH es el ideal para establecer el
diagnostico. Un pico de cortisol por debajo de 18 UG/dl es diagnostico de insuficiencia
suprarrenal.
 Si el test no es factible, un cortisol basal < 5ug/dl asociado a un nivel de ACTH 2 veces el
valor superior normal para el laboratorio son consistentes con Insuficiencia adrenal
primaria.
 Se recomienda el dosaje de renina y aldosterona para evaluar la función mineralocorticoide.
 Se debería determinar la etiología de la insuficiencia suprarrenal primaria.

Signos clínicos y hallazgos de laboratorio que
sugieren insuficiencia adrenal
Nivel de cortisol basal
< 4Ug/dl (IA probable) > 18Ug/dl4 – 18 Ug/dl
TEST DE ACTH standart 250 Ug
Medir pico de cortisol
Los niveles plasmáticos de
ACTH deberían ser
considerados al mismo
tiempo.
• Normal- alta ACTH
sugiere IA 1°
• Bajo-normal ACTH
sugiere IA 2° .
• In asociacion con altos
niveles ACTH,
pigmentación sugiere
primaria IA.
> = 18 ug/dl < 15 ug/dl < 18 ug/dl
NORMAL
En algunos casos
test de ACTH 1 ug
INSUFICIENCIA
ADRENAL
PRIMARIA
TEST DE CRH
Medir pico de
cortisol
ALGORITMO PARA EL DIAGNOSTICO ENTRE INSUFICIENCIA SUPRARENAL PRIMARIA Y
SECUNDARIA

> = 18 ug/dl
TEST DE CRH
Medir pico de
cortisol
< 18 ug/dl
ACTH >=2
veces
ACTH <2
veces
PITUITARIA IMPROBABLE
PITUITARIA PROBABLE
En algunos casos
Test de ACTH
seriado IM
Cortisol libre
urinario alto
INSUFICIENCIA
ADRENAL PRIMARIA
INSUFICIENCIA
ADRENAL
HIPOTALAMICA
SOSPECHOSA
TTI
En algunos casos
ACTH alta
>2 veces
Pico de cortisol < 18
uG/dk
INSUFICIENCIA
ADRENAL PRIMARIA
TTI
ACTH alta
>2 veces
Pico de cortisol < 18
uG/dk
NO SI
NORMAL
Reexaminar
TEST de ACTH
INSUFICIENCIA
SUPRARENAL

very long chain fatty acid
adrenal hypoplasia
congenita;
congenital
adrenal
hyperplasia

SE SUGIERE TRES DOSIS DIARIAS DE
HIDROCORTISONA – JAPAN ENDOCRINE SOCIETY
 Los reportes establecen que la cantidad de cortisol diaria producida es 5–7 mg/m2 por
dia o 9–11 mg/m2.
 La dosis de la mañana debería ser calculada usando la formula 0.12 mgx kg y de ahí
calcular el resto usando el perfil 3, 2,1.
 Ejm Paciente varon de 62 kg le corresponde 7.5 mg de HC en la mañana 5 mg en la tarde y
2.5 mg noche.
 Por este método se imita de mejor manera el ritmo circadiano del cortisol.
 En el caso de dos dosis al día lo recomendado seria un perfil 2:1.
 Entre 10 – 20 mg por dia de hidrocortsina es suficiente.

TRATAMIENTO – ENDOCRINE SOCIETY
 Hidrocortisona a dosis de 15 – 25 mg o acetato de cortisona 20 – 35 mg dividido en 2 a 3
dosis orales diarias.
 Se puede usar prednisolona 3 – 5 mg /dia administrada oralmente en una o dos dosis en
pacientes no complicados.
 El monitoreo del reemplazo hormonal es en BASE SOLO A LA CLINICA (peso, hipotensión
ortostatica, niveles de energía, signos de exceso de corticoides)
 Evitar el uso de dexametasona por los efectos cushinoides y su dificultad para la
titulación.

AUMENTAR DOSIS DE HC EN CASOS DE
ESTRES
 Se recomienda el aumento de la dosis 2 – 3 veces lo usual en pacientes con
insuficiencia adrenal para prevenir la crisis adrenal en caso de enfermedad o
fuerte estrés fisiológico (cirugías, infecciones, hemorragias, etc).

SUPLEMENTACION CON FLUDROCORTISONA
 En la insuficiencia adrenal secundaria, debido al que sistema renina –
angiotensina es mantenido no es necesario la fludrocortisona.
 En insuficiencia adrenal primaria a veces es necesario cuando hay síntomas
de déficit de mineralocorticoides (hiponatremia, apetencia por la sal,
hipotensión).
 Dosis 0.05 – 2 mg una vez en la mañana.

REEMPLAZO MINERALOCORTICOIDE – ENDOCRINE
SOCIETY
 Esta recomendado en todos los pacientes con déficit de aldosterona.
 Se inicia con fludrocortisona iniciar dosis de 50 – 100 Ug en adultos y no restringir la ingesta
de sal.
 El monitoreo debe ser en base a la clínica (deseo de ingerir sal, hipotensión postural, edema)
y la medición de electrolitos séricos.
 En pacientes que desarrollan hipertensión arterial se sugiere reducir la dosis

REEMPLAZO CON DEHIDROEPIANDROSTERONA –
ENDOCRINE SOCIETY
 El reemplazo se debe hacer en mujeres con insuficiencia adrenal primaria y
libido baja, síntomas depresivos y bajos niveles de energía a pesar de un
reemplazo optimo con corticoides.
 Se recomienda un reemplazo previo por seis meses sino responde no tiene
sentido ampliar mas el tiempo de reemplazo.
 Se debe monitorizar con la medición de los niveles de DHEA sulfato por
las mañanas.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA EN
NIÑOS – ENDOCRINE SOCIETY
 Dosis total 8 mg/ m2 de SC de hidrocortisona dividido en 3 o 4 dosis.
 Se sugiere evitar corticoides de acción larga sintéticos (prednisolona,
dexametasona)
 La monitorización debe hacer de acuerdo a la clínica (velocidad de
crecimiento, ganancia de peso, presión arterial, energía)
 En niños con deficiencia de aldosterona confirmada se recomienda el
tratamiento con fludrocortisona 100 ug/dia.

DROGAS QUE INTERFIEREN CON LA
HIDROCORTISONA
 Aumentar la dosis de hidrocortisona
 Antituberculosos: Rifampicina
 Agentes anticonvulsivantes (fenitoina, fenobarbital, carbamazepina,acido valproico,
primidona y d etosuximida).
 Hipoglicemiantes orales, como la pioglitazona.
 Anticancerigenos: Mitotane.
 Hormona de crecimiento (induce un efecto inhibitorio de la 11 B hidroxi corticosteroide
deshidrogenasa tipo 1 (11B – HSD1)
 Se require disminuir la dosis de corticoide:
 Drogas que inhiben la actividad de CYP3A4 (diltiazem, cimetidine, itroconazol, ritonavir,
fluxotena (y otros ISRS)

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL COMPLICADA CON
HIPOTIROIDISMO
 En el caso de insuficiencia suprarrenal complicada con primario o secundario
hipotiroidismo se recomienda previo a la administración de hormona tiroidea
agregar reemplazo con hidrocortisona.
 Este orden es necesario debido a que la hormona tiroidea aumenta el metabolismo
de la hidrocortisona y caso contrario podría determinar una crisis adrenal aguda.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL Y DIABETES
INSIPIDA CENTRAL
 La Diabetes insípida central es un factor de riesgo para el desarrollo de insuficiencia
suprarrenal aguda.
 En el caso que la insuficiencia suprarrenal es complicada con DI central esta es
enmascarada y se hace manifiesta cuando se inicia el reemplazo con
glucocorticoides.

TERAPIA DE REEMPLAZO BAJO CIRCUNSTANCIAS
ESPECIALES
 Periodo pre operatorio:
 Se debe aumentar la dosis de hidrocortisona para evitar crisis adrenal
 Cirugia menor: 30 – 50 mg /dia de hidrocortisona
 Cirugia moderada: 25 – 75 mg /dia de hidrocortisona
 Cirugia mayor: 150 mg /dia de hidrocortisona

ESPECIALES
 Gestación:
 La dosis de hidrocortisona en gestación debería ser 12 – 15 mg / m2.
 Se recomienda el uso de prednisolona porque su paso transplacentario es bajo.
 Dosis completas de glucocorticoides en gestación temprana deberían ser reservadas para crisis adrenales
debido al riesgo de labio leporino y paladar hendido.
 Dado que la progesterona incrementa con el avance de la gestación y antagonisa la unión de la
aldosterona al receptor de mineralocorticoides, se puede necesitar un reemplazo en la gestación tardia.

ESPECIALES
 Labor de parto:
 Altas dosis 50 mg cada 6 horas son recomendadas al inicio de la labor de parto (48 horas antes)
 Al momento del parto se debería colocar una ampolla de 50 mg de hidrocortisona.
 En el caso de cesarea se debería colocar 100 mg de hidrocortisona seguida de sucesivas dosis
decrecientes de HC 50 mg, 25 m g cada 6 horas hasta las 48 horas.

MANEJO DE INSUFICIENCIA ADRENAL PRIMARIA EN SITUACION ESPECIALES – ENDOCRINE
SOCIETY

Pacientes suecos con insuficiencia suprarrenal primaria tenían más de un aumento de 2 veces en la mortalidad en
comparación con los controles emparejados por edad. Este exceso seria debido a dosis suprafisiologicas de reemplazo
corticoide.
Bergthorsdottir R, Leonsson-Zachrisson M, OdenA, Johannsson G. Premature mortality in patients with Addison’s disease: a population-based study. J Clin Endocrinol Metab
2006;91:4849–4853
RIESGO DE MORTALIDAD SEGÚN CAUSA EN PACIENTES CON ENF. ADDISON

Mortalidad en población
general
Mortalidad en pacientes con
Addison sin diabetes
Mortalidad en pacientes con
Addison con diabetes
Bergthorsdottir R, Leonsson-Zachrisson M, OdenA, Johannsson G. Premature mortality in patients with Addison’s disease: a population-based study. J Clin Endocrinol Metab
INCIDENCIA ANUAL DE MORTALIDAD EN PACIENTES CON ENF. ADDISON

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