Punto de vista del farmacéutico en la terapia antiretroviral. Coste-Eficacia.

1. EL PUNT DE VISTA DEL FARMACÈUTIC.
COST-EFICÀCIA.
José Joaquín Machí Ribes.
Especialista en Farmàcia
Hospitalària.
Unitat Funcional VIH/SIDA.
Hospital de Viladecans
(Barcelona).
1
Actualització en el tractament de VIH. Situació de la vacuna.
Activitat organitzada conjuntament amb la Societat Catalana de Farmàcia Clínica (SCFC).
Patrocinat per Janssen. Dijous 5-2-15.

2. 2
Introducción
5 millones Euros (10 –12%)
Presupuesto total hospital 2014:
40 millones Euros
4 millones Euros
Medicamentos
Paciente ambulatorio: MHDA
1 millón Euros
Paciente ingresado
VIH (ARV’s): 1 millón Euros
(25% de MHDA)
Primer grupo de coste
en MHDA
Objetivo: Evidenciar la importancia del conocimiento de la eficiencia del tto ARV en el momento actual.
X 10 veces tamaño,
presupuesto y gastos
Si extrapolamos a un hospital
mayor, podemos ver que la
utilización de ARV’s tiene una
repercusión económica
importante en un entorno de
recursos limitados como el
sanitario.

3. 3
EL PUNTO DE VISTA DEL FARMACÉUTICO.
NUEVO ESCENARIO
Nuevas recomendaciones
Gesida 2015
Tarifas planas
CatSalut.
Opciones terapéuticas
coste-efectivas. TLAN.
Coste y Coste-Eficacia
Antirretrovirales .
Puntos a tratar
Somos conscientes de la relevancia económica podemos ver el punto de vista del farmacéutico a
través de diferentes puntos:

4. Desde julio de 2014 el CatSalut aplicará un nuevo sistema de pago para los
medicamentos de dispensación hospitalaria, basado en una tarifa
farmacológica por paciente y mes.
Nuevo Escenario
De este modo, Salud establecerá un coste fijo por paciente y mes con
independencia del medicamento que se administre: "Se trata de una forma
de simplificar el proceso de pago e incentivar a los hospitales a negociar
descuentos con las farmacéuticas“.
“tarifa plana” = “precio fijo” por paciente y mes
4

5. • Entre 193 y 311 euros para la hormona del crecimiento.
• Entre 732 y 1004 euros para los inmunosupresores selectivos.
• En el caso de los antirretrovirales se han fijado dos tarifas:
• 613 euros para los pacientes en tratamiento convencional o profilaxis ( 98%).
• 1259 euros para los pacientes con VIH complejos* (2%).
Se aplicará para la hormona del crecimiento, los tratamientos para el VIH
y los inmunosupresores selectivos (reumatología, digestivo y dermatología).
5
Nueva “tarifa plana” paciente/mes:

6. 6
Las variables clínicas requeridas para el registro del TARGA en paciente complejo
son:
1) Paciente en tratamiento con tres o más principios activos ARV’s para el VIH
(sin considerar ritonavir ni cobicistat).
2) Paciente con 1 o más fracasos virológicos, por resistencias o toxicidad a 2 o más
familias de antirretrovirales.
3) Especificar el tratamiento antirretroviral que está recibiendo actualmente.
DEFINICIÓN DE PACIENTE VIH COMPLEJO.

7. 7Obliga a informar todos los pacientes, clasificarlos y hacer un
seguimiento, independientemente de las bases de datos de cada
hospital.
RPT-MHDA
Para poder verificar el cumplimiento de los criterios clínicos y las condiciones
establecidas por CatSalut …
Registro de pacientes y tratamientos de MHDA del
CatSalut … y seguimiento (cambios TARGA,
discontinuación tto)
RPT-MHDA

8. 8
Ejemplo de registro pacientes VIH en RPT-MHDA CatSalut

9. 9
Naive
o PPEx
No Naive
Complejo
613 €
1259 €
¿Qué pasa
con las
biterapias
ajustadas a
resistencias
, …?

10. 10
Nº pac Combinacions Cost/mes (euros) TIPUS COMB
6 AB3;NEV 292 2 ITIAN + ITINN
1 TZV 325 3 ITIAN
3 ABT (BID) 346 IP monoterapia
1 AB3;EFA 379 2 ITIAN + ITINN
1 ATA400;3TC 380 1 ITIAN + IP (Biterapia)
8 TVD;NEV 386 2 ITIAN + ITINN
6 DRV/r 387 IP monoterapia
1 ATA/r 388 IP monoterapia
1 AZ3;ETR 442 2 ITIAN + ITINN
1 FOS/r;EFA 443 IP + ITINN (Biterapia)
10 AB3;RPV 512 2 ITIAN + ITINN
23 ATP 542 2 ITIAN + ITINN
1 DRV/r (BID) 592 IP (BID) monoterapia
7 STB 604 2 ITIAN + II Potenciado
21 EVP 604 2 ITIAN + ITINN
1 TVD;RPV 606 2 ITIAN + ITINN
1 ATA400;AB3 619 2 ITIAN + IP
1 AB3;ABT 629 2 ITIAN + IP
1 DOLU;RPV 645 ITINN+II (Biterapia)
9 DRV/r;AB3 (QD) 670 2 ITIAN + IP
8 AB3;ETR 686 2 ITIAN + ITINN
2 AB3;DOLU 697 2 ITIAN + II
2 ATA400;TVD 713 2 ITIAN + IP
4 TVD;ABT 723 2 ITIAN + IP
2 FOS/r;TVD 723 2 ITIAN + IP
2 AB3;RAL 724 2 ITIAN + II
16 DRV/r;TVD (QD) 764 2 ITIAN + IP
3 ATA/r;TVD 765 2 ITIAN + IP
11 TVD;ETR 781 2 ITIAN + ITINN
3 DRV/r;ETR (QD) 791 IP + ITINN (Biterapia)
4 TVD;RAL 818 2 ITIAN + II
1 DRV/r(QD);RAL 829 IP + II (Biterapia)
1 ATA/r;RAL 830 IP + II (Biterapia)
3 ETR;RAL 845 ITINN+II (Biterapia)
1 DRV/r;AB3 (BID) 873 2 ITIAN + IP
1 ATA/r;ABC;TDF 878 2 ITIAN + IP
1 DRV/r;TVD (BID) 967 2 ITIAN + IP
1 DRV/r;ETR(BID) 995 IP + ITINN (Biterapia)
1 DRV/r;RAL (BID) 1032 IP + II (Biterapia)
1 DRV/r(BID);NEV;RAL 1042 ITINN + IP + II
1 SAQ/r;TDF;RAL 1048 ITIAN + IP + II
1 DRV/r;RAL;TDF (QD) 1079 1 ITIAN + IP + II
1 ATA/r;TDF;RAL 1102 ITIAN + IP + II
1 DRV/r(BID);RAL;ETR 1436 ITINN + IP + II
1 DRV/r (BID);TVD;MVC150 (BID) 1647 2ITIAN + IP + IE (AntACCR5)
177
Convencional 613 euros
Complejos 1259 euros
75%
25%
98,9%
1,1% 2%
98%
Efectividad:
Pacientes indetectables = 92%
52%
46%
1,1%
Coste CatSalut RPT (real)
Coste medio = 724 euros/pac/mes
Comparamos los % después de la
clasifcación RPT:
¿ Cómo puede afectar la tarifa plana CS?

11. 11
% tto convencional: 98% ( x 613 euros)  980 pac  600740 euros
% tto complejo: 2% ( x 1259 euros)  20 pac  25180 euros
Datos después de la clasificación en el RPT CatSalut:
Buena clasificación de los pacientes
Buen historial de los FARV y motivos de cambio
Presupuesto más acorde a la realidad de tu hospital
Por 1000 pacientes:
625920 euros/mes
% tto convencional: 75% ( x 613 euros)  750 pac  459750 euros
% tto complejo: 25% ( x 1259 euros)  250 pac  314750 euros
Por 1000 pacientes:
774500 euros/mes
Según la estimación CatSalut :
Según la clasificación real (en hospital) RPT:
Menos pac complejos en biterapia 11
177
6,20%
Conclusión:
Una “mala” clasificación puede generar una pérdida de presupuesto aunque se mantenga el gasto.

12. 12
Combinaciones de TAR de INICIO recomendadas
Nuevas recomendaciones Gesida 2015
Aparición de los Inhibidores de la integrasa como opción preferente.
• Alta barrera genética
• Pocas interacciones
• Pocos efectos adversos
• Pero … No van en concordancia con la tarifa plana CatSalut. 613 euros.
698
792
818
Otro factor importante en el nuevo escenario:

13. 13
604
542
604
724
764
Las opciones consideradas como preferentes en 2014, en 2015 son alternativas.
• Las 2014 se ajustaban más a los 613 euros/paciente/mes.
765
671

14. 14
340
386
670
723
629
390
829
788
Aparecen otras pautas posibles. De esta forma se refleja mejor todas las opciones
disponibles.

15. 15
Combinaciones de TAR de INICIO recomendadas (gesida 2015)
Preferentes
INI
Kivexa Tivicay 697,4
Truvada Tivicay 791,5
Truvada Isentress 817,9
Alternativas
ITINN
Truvada Edurant 606,0 Eviplera 604,0
Truvada Efavirenz EFG 434,1 Atripla 541,9
INI
Stribild 604,0
Kivexa Isentress 723,8
IP/r
Truvada Prezista 800 Norvir 100 763,9
Truvada Reyataz 300 Norvir 100 764,8
Kivexa Reyataz 300 Norvir 100 670,7
Otras pautas
ITINN
Kivexa Efavirenz EFG 339,9
Truvada Nevirapina EFG 386,0
IP/r
Kivexa Prezista 800 Norvir 100 669,7
Truvada Kaletra 200/50 722,8
Kivexa Kaletra 200/50 628,7
Lamivudina EFG Kaletra 200/51 389,7
Isentress Prezista 800 Norvir 100 828,8
Isentress Kaletra 200/50 787,7
613 euros para en tto
convencional (98%)
Recordemos tarifa plana
CatSalut:
En las diferentes
combinaciones de TAR
utilizadas como terapia
de inicio existen
diferencias sustanciales
entre ellas: el gasto
mensual con pautas de
eficacia similar puede
diferir en cantidades de
entre 300 y 400 euros.

16. 16
Coste y Coste-Eficacia ARV’s
Tratamiento antirretroviral
Reducido la mortalidad relacionada con el sida
Mejorado la calidad de vida de los pacientes.
Coste elevado (1er grupo coste MHDA)
Entorno recursos limitados (presupuestos
del estado para sanidad)
Crisis económica
Es necesario gestionar adecuadamente el presupuesto.
MEJOR GESTIÓN :
se pueden tratar a más pacientes con el
mismo presupuesto o destinar los
recursos hacia otras necesidades.
El nuevo escenario (tarifa plana CS + Cambios en Guias 2015) nos obliga a gestionar mejor el
presupuesto. Para ello es imprescindible tener en cuenta el coste y la eficacia de los ARV’s.

17. 17
Abreviació Nom comercial Preu ICS
ATP Atripla 541,9
EVP Eviplera 604,0
STB Stribild 604,0
TZV Trizivir 324,6
TVD Truvada 376,5
AB3 Kivexa 282,4
AZ3 AZT+3TC 38,0
TDF Viread 272,2
ABC Ziagen 217,1
3TC Lamivudina EFG 43,4
EFA Efavirenz EFG 57,6
NEV Nevirapina EFG 9,5
ETR Intelence 404,0
RPV Edurant 229,5
/r Norvir 100 21,6
DRV800 Prezista 800 365,8
DRV600 Prezista 600 BID 548,7
ATA300 Reyataz 300 366,7
ATA400 Reyataz 200 366,7
ABT Kaletra 200/50 346,3
FOS Telzir 700 BID 304,8
SAQ Invirase 1000 BID 292,4
RAL Isentress 441,4
DOLU Tivicay 415,0
MVC150 (BID) Celsentri 150 679,9
COSTE de las principales EF(especialidades farmacéuticas)
utilizadas. Precio concurso público ICS.
El precio que el sistema Nacional
de salud paga por un fármaco:
PVL - 7,5% (RD) + 4% IVA
Además cabe considerar que
pueden existir variaciones entre
los precios finales de adquisición
entre Comunidades Autónomas e
incluso entre distintos hospitales
en una misma Comunidad.
Por ello es importante que cada
centro utilice sus propios precios
para obtener datos de eficiencia.
Triumeq

18. 18
1) El TARV suele basarse en combinaciones de 3 fármacos (combinaciones de EF); por tanto,
existen diferentes combinaciones posibles para el TARV inicial.
3) La sanidad es un entorno de recursos limitados (dependen de los presupuestos de cada
Comunidad autónoma)
Se ha desarrollado un proyecto, cuyo objetivo es evaluar la eficiencia en términos de
coste/eficacia de iniciar las distintas pautas de TARV que las guías de GESIDA/PNS
proponen como terapia preferente de inicio (pacientes naives).
2) Además del coste de los fármacos, existen otros costes asociados, tales como los derivados
del manejo de los EA, estudios de resistencias, HLA B*5701, tropismo viral, entre otros…
COSTE COMPARATIVO de las diferentes COMBINACIONES de FARV
Compleja Evaluación farmacoeconómica

19. 19
Con la guias gesida se publica este estudio farmacoeconómico en el que se
realiza una evaluación de costes y eficiencia (coste/eficacia) mediante
construcción de árboles de decisión a partir de las pautas preferentes
recomendadas.
Se define eficacia como la probabilidad de tener CV<50 copias/mL en la semana 48 en
análisis por intención de tratar.
Se define coste de iniciar tratamiento con una pauta como los costes del TARV y de
todas sus consecuencias (efectos adversos, cambios de pauta y estudio de resistencias)
que se producen en las siguientes 48 semanas.

20. 20
Se utiliza la perspectiva del Sistema Nacional de Salud, considerando sólo costes directos
diferenciales: fármacos (a precio oficial), manejo de efectos adversos, estudios de
resistencias y determinación de HLA B*5701. El ámbito es España, con costes de 2014.
Se realiza un análisis de sensibilidad determinista construyendo tres escenarios para
cada pauta: basal, más favorable y más desfavorable.
Este estudio ofrece una aplicación informática en la que introduciendo los precios que
cada hospital paga se obtiene el posicionamiento de las distintas pautas de inicio.
http://www.gesida-seimc.org/guias_clinicas.php?mn_MP=406&mn_MS=407)
Aplicación gratuita cálculo coste y eficacia

21. 21

22. 22

23. 23
Es una herramienta muy útil, dado que puedes ajustar las variables requeridas a
la realidad de tu hospital para obtener las opciones más coste/efectivas en tu
entorno para poder plantear estrategias más eficaces.

24. 24
Opciones terapéuticas coste-efectivas. TLAN.
Datos Biterapias
1. El IP/r es el componente esencial del TAR dual, por su elevada barrera
genética.
2. La selección del segundo ARV es individualizada.
3. Las estrategias de simplificación son más eficaces en los ptes con más
tiempo de supresión virológica y si han tenido CD4 nadir > 100/ml.
4. La opción es atractiva cuando la incomodidad, no tolerabilidad, el coste o
la toxicidad son un problema.

25. 25
ATV
DRV
LPV
SPARTAN (n=94)
ATV/r+TVD (63%) vs ATV+RAL (74%)
ESTUDIO PARADO A LAS 24W POR
DATOS RESISTENCIA Y
BILIRRUBINEMIA GRADO 4
RADAR (n=85)
DRV/r+TVD (83%) vs DRV/r+RAL (62%)
PROGRESS (n=206)
LPV/r+RAL (83% ) vs LPV/r+TVD (85%)
KITE (n=60 CV<50 cop/ml)
LPV/r +RAL (92%) vs HAART (88%)
NAIVES
PRETRATADOS
NEAT 01 (n=800)
vs DRV/r+TVD (datos 2014)
ACTG 5262 (n=112)
1 brazo (71% 48w)
CCTG 589 (n=51)
LPV/r-RAL vs Atripla (eficacia y
tolerabilidad similares)
SECOND LINE (n=558 FV)
LPV/r+RAL (83% ) vs
LPV/r+2-3 ITIAN (82%)
HARNESS (n=25 CV<50 )
ATV 300 /r100+RAL 800 qd vsATV
300 bid + RAL400 bid
Todos permanecen suprimidos
RAL MVC 3TC
A4001078 (n=121)
ATV/r + MVC (74%) vs
ATV/r +TVD (83%)
ATLAS (n=40 CV<50
cop/ml)
ATV/r+3TC mantiene
supresión virológica
MODERN (n=804)
DRV/r+TVD vs DRV/r-MVC
PARADO POR DATOS DE
EFICACIA BAJOS VS TT
VEMAN (n=38)
LPV/r +TVD (83%) vs
LPV/r+MVC (94%)
GARDEL (n=417)
LVP/r-3TC vs LPV/r+2ITIAN
Datos EACS ´13
OLE (n=336 CV<50 cop/ml)
LPV/r+3TC vs HAART
BIMARTHE
(n=25 FV)
DRV/r-MVC (83%)
SALT
(n=325 CV<50 cop/ml)
ATV/r+2 ITIAN vs ATV/r+3TC
ETR
INROADS (n=54 FV)
DRV/r-ETR (89%)
DUET (n=117)
DRV/r+ETR (61%)
vs DRV/r (29%)
LOREDA (n=38)
LVP/r-3TC (67%)
MIDAS (n = 25)
DRV/r-MVC (83.3%)
(FV 3/4 c.CVb >100.000)
A4001095
DRV/r + TVD vs DRV/r-MVC
En curso
GAZZOLA (n=68 FV)
DRV/r + ETR (89%) 96 S
DUAL
Reclutamiento
CV<50 cop/ml)
DRV/r+2 ITIAN vs DRV/r+3TC

26. Opciones futuras. Rilpivirina en Biterapia.
DRV/r; RPV DOLU; RPV

27. 27
Datos Monoterapias
1. Todas las monoterapias están basadas en IP’s , por su elevada barrera
genética.
2. La selección de los pacientes es fundamental: Sin fracasos previos y más de 6
meses indetectable y con alta adherencia.
3. Si se fracasa a la monoterapia se pueden volver a añadir la pareja de análogos
de antes de la simplificación.

28. Datos Monoterapia
ATV no tiene
potencia suficiente
para MT. Sí LPV/r y
DRV/r.
ATV existen
publicaciones con
series de casos,
pero la experiencia
es menor.

29. 29
Terapias libres de análogos (TLAN)
Biterapias
Reyataz 300 Norvir 100 Isentress 829,7
Reyataz 300 Norvir 100 Celsentri 1068,2
Reyataz 300 Norvir 100 Lamivudina EFG 431,7
Prezista 800 Norvir 100 Isentress 828,8
Prezista 800 Norvir 100 Celsentri 1067,3
Prezista 800 Norvir 100 Intelence 791,4
Prezista 800 Norvir 100 Lamivudina EFG 430,7
Kaletra 200/50 Isentress 787,7
Kaletra 200/50 Celsentri 1026,3
Kaletra 200/50 Lamivudina EFG 389,7
Opciones futuras
Prezista 800 Norvir 100 Edurant 616,8
Tivicay Edurant 644,5
Monoterapias
Prezista 800 Norvir 100 387,4
Kaletra 200/50 346,3
Reyataz 300 Norvir 100 388,3

30. 30
Conclusiones
- Una gestión eficiente de los medicamentos puede permitir tratar mejor, a más
pacientes; o bien, utilizar el presupuesto para otras necesidades.
- Queda por ver el efecto de la tarifa plana CatSalut. Si se consigue simplificar el
proceso de pago e incentivar a los hospitales a negociar descuentos con las
farmacéuticas.
- El nuevo escenario (tarifa plana CS + Cambios en Guias 2015) nos obliga a gestionar
mejor el presupuesto. Para ello es imprescindible tener en cuenta el coste y la
eficacia de los ARV’s.
- Se recomienda incluir criterios de coste-efectividad en la toma de decisiones sobre
el TAR de inicio.
- Las Terapias libres de análogos pueden ser opciones eficientes en pacientes bien
seleccionados.

31. 31
GRACIAS POR SU ATENCIÓN 
D. Francisco de Quevedo
“Poderoso caballero es don dinero”
Sátira de:
Madre, yo al oro me humillo,
Él es mi amante y mi amado,
Pues de puro enamorado
Anda continuo amarillo.
Que pues doblón o sencillo
Hace todo cuanto quiero,
Poderoso caballero
Es don Dinero.