Enfermedad pelvica inflamatoria
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Enfermedad Pelvica Inflamatoria/Pelvic Inflammatory Disease Enf en Colombia
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Enfermedad pelvica inflamatoria
- 2. Es una causa frecuente de consulta en mujeres de menos de 45 años cuyos síntomas y signos inespecíficos, en muchas ocasiones, nos obligarán a iniciar tratamiento empírico porque, el retraso en recibir tratamiento va a causar importantes secuelas como: Infertilidad por factor tubárico. Embarazo ectópico. Dolor pélvico crónico. Las complicaiones y secuelas de la EPI son graves para la enferma, su familia y la sociedad.
- 3. CDC: “La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI/PID), comprende un espectro de enfermedades inflamatorias del tracto genital superior femenino, incluyendo combinaciones de endometritis, salpingitis, absceso tuboovárico y peritonitis pélvica.” Incluye formas individuales y combinadas: ovarios ooforitis, miometritis, serosa uterina y ligamentos Es una infección de etiología polimicrobiana generalmente ascendente, a partir del cérvix. También recibe el nombre de salpingitis aguda El órgano mas afectado es la trompa de Falopio
- 4. Representa una de cada 60 consultas de medicina general en mujeres menores de 45 años. Se diagnostica anualmente en más de 800,000 mujeres en los Estados Unidos 90%pacientes ambulatorias 10-12% sufre posteriormente de infertilidad. La mayoría de ellas menores de 25 años Alto riesgo las adolescentes sexualmente activas.
- 5. En Colombia, las ITS ocupan unas de las 1as causas de consulta ginecológica Al año entre 3 y 9 casos por 1000 mujeres entre 15 y 44 años, y 12 a 18 casos por 1000 mujeres de 15 a 24 años. Más del 25% SA <25 años y un 75% son nulíparas. En el Instituto Materno Infantil de Bogotá la prevalencia se ha estimado en 9,2 por 1000 mujeres fértiles.
- 6. CDC N. gonorrhoeae y C. trachomatis Causa de la mayoría de los casos Microorganis mos de la flora vaginal p. e. anaerobios, G. vaginalis, Haemophilus influenzae, bacilos gram- negativos entéricos y Streptococcus CMV, M. hominis, U. urealyticum, y M genitalium pueden estar asociados DIU (infección crónica abscedada) Actinomyces spp. Salpingitis granulomatosa M. Tuberculosis y Schistosoma spp. Coccidioides immitis
- 7. • Edad: frecuencia 15-25 años • Método anticonceptivo NO barrera DIU. • Promiscuidad y estado de salud de las parejas • Anticonceptivos orales. • Ectopia cervical. • Episodio antiguo de EIP. • • Relaciones sexuales durante la menstruación. MENOR EVIDENCIA CIENTIFICA: • Situación socioeconómica baja. • Bajo nivel educacional. • Raza. • Estado civil. • Vivir en medio urbano. • Coitos frecuentes y/o durante la gestación. • Duchas vaginales. • Tabaquismo.
- 8. Protectores •Protegen frente a la EIP los métodos barrera, los espermicidas y la ligadura tubárica. •Bloquean la exposición a los organismos de transmisión sexual y al semen Anticonceptiv os orales •No es claro su papel en la EPI •Podrían reducir la tasa de ataque, posiblemente, por reducción del volumen y duración del sangrado menstrual, alteraciones en el moco cervical DIU •Incrementa el riesgo de desarrollar EPI en las primeras 3 semanas post-inserción. •“Efecto de cuerpo extraño” •Contraindicada su inserción durante y 3 meses posteriores a un episodio de EPI
- 9. Segúnsuevolución clínica Crónica. Aguda. Segúnsuetiología: Exógena o trasmitida sexualmente. Endógena. Segúnsuorigen Primaria o ascendente Secundaria o por continuidad. Segúnestadiosclínicos: Salpingitis y/o endometritis sin reacción peritoneal. Salpingitis con reacción peritoneal, sin masas anexiales. Absceso tuboovárico o absceso central del ovario. Peritonitis difusa
- 10. • Viajan del cérvix al endometrio, trompas hasta la cavidad endometrial • Endometritis, salpingitis, absceso tubo ovárico, o peritonitis pélvica • Instrumentación procedimientos como: legrado uterino, persuflación, hidrotubación o histerosalpingografía Ascendente 80-90% • Desde infección del parametrio • DIU Sistema linfático 6% • Tuberculosis • Tromboflebitis pelviana • Embolias sépticas. Vía Hematógena 3% • Apendicitis, peritonitis. • Diverticulitis Contiguidad 3%
- 11. Microorganismos del entorno vaginal o ITS proteasas mucolíticas degradan el tapón mucoso y los antimicrobianos presentes en la mucosa del tracto vaginal inflamación cervical facilitar una infección ascendente por microorganismos cervicales y vaginales Endometritis y salpingitis
- 12. SALPINGITIS Cambios •Degeneración epitelial •Deciliación de las células de la mucosa •Infiltrado de células inflamatorias Vasodilatación •Edema asociado Destruccion del endosalpinx • aglutinación intraluminal de pus/ endosalpingitis Taponamiento de la(s) trompa(s) de Falopio comprometida •Absceso tubárico Absceso tuboovárico Disfuncionalidad parcial o total •Embarazo ectópico e infertilidad •Hidrosalpinx Líquido residual Posterior a eliminación de los gérmenes
- 13. Puede ser sintomática o asintomática •Gran variabilidad clínica Dolor abdominal bajo 95% •Bilateral •Anexial •Dispareunia •Aumenta con la posición, maniobras de Valsalva, exploración clínica. Aumento del flujo vaginal 75 % •Flujo de características anormales Sangrado anormal 45% •Menorragia-Intermestrual- Postcoital Síntomas urinarios 35% •Polaquiuria Vómitos (14%)
- 14. El diagnóstico de la PID se debe considerar en todas las mujeres sexualmente activas con o sin dolor abdominal bajo y con los síntomas mencionados. Diagnostico clínico tiene una sensibilidad de 65% Historia clínica: Identificar factores de riesgo y síntomas Examen Físico: Signos Vitales indicativos de infección, al examen bimanual sensibilidad aumentada de órganos pélvicos, dolor a la movilización del cérvix, dolor a la palpación en hipondrio si Sx síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (perihepatitis 5-10%)
- 15. CRITERIOS MENORES Temperatur a de 38°C Cervicitis y flujo endocervical purulento en el examen con espéculo: 74%. Masa al examen físico o por ultrasonido. Leucocitosis >10.500/mm 3. VSG >15 mm/h Evidencia de colonización cervical por gonococo o Chlamydia. Más de 5 leucos/x de 100x en el Gram secreción endocervical. CRITERIOS MAYORES Dolor hipogástrico a la palpación. Dolor a la movilización del cérvix 99%.. Dolor a la palpación de los anexos. DX= Todos los criterios mayores y uno menor
- 16. ReactantesFase aguda •Hemograma: Leucocitosis > 10.500 (60% de los casos) •VSG > 15 mm / h (75% de los casos) •PCR > 10 mg / dl S 93% y E 93% (95% de los casos) •Son inespecíficos para EPI •Uroanálisis, sedimento y cultivo •B-HCGDescartar Embarazo ectópico •FFV y secreción endocervical •Diagnostico de otras ITS: VIH, Serología, VHB.
- 17. BIOPSIA ENDOMETRIAL •Es menos invasiva en comparación con la laparoscopia. •La presencia de neutrófilos y células plasmáticas en la endometrio es indicativo de la endometritisPID Útil,pocousado CA125 •Nivel sérico elevado se relaciona con la gravedad de inflamación anexial y el compromiso peritoneal •Otros: CA 15.3, CA 19.9 e IGF-I
- 18. ECOGRAFIA TRANSVAGINAL Se ha relacionado con la severidad del proceso inflamatorio Hallazgos: demuestran salpingitis, líquido en las trompas con o sin líquido libre peritoneal o masas tuboováricas Doppler color Disminución de la resistencia vascular en la infección pélvica aguda RM Y CT PIOSALPINX ABSCESO TUBOOVARICO PSEUDOTABIQUEHIDROSALPINX
- 19. Gold estándar S 50% E 80% Hallazgos incluyen: 1. Hiperemia pronunciada de las trompas 2. Edema de la pared de la trompa 3. Exudado pegajoso en la superficie de las trompas y de las fimbrias Permite identifica focos primarios (apendicitis) En estadios tempranos o en la enfermedad leve puede dar falsos negativos Permite: Liberacion de adherencias, drenaje de abscesos, extirpación de la enfermedad, lavados peritoneales. ADHERENCIAS CLASIFICACION LAPAROSCOPICA O QX DE LA EPI LEVE Trompas libres con eritema y edema, sin exudado purulento espontáneo, pero que puede aparecer al manipular las trompas. MODERADA Presencia de material purulento, eritema y edema más marcados. Las trompas pueden estar fijas y el orificio de la fimbria puede estar obstruido SEVERA Piosálpinx o absceso tubo – ovárico
- 21. El diagnostico diferencial de dolor abdominal bajo en mujeres jóvenes incluye Embarazo ectópico Embarazo Intrauterino complicado Apendicitis aguda Endometriosis Síndrome de intestino irritable Infección del tracto urinario Nefrolitiasis Complicaciones de un quiste ovárico: Torsión Ruptura Dolor funcional
- 22. TRATAMIENTO Objetivos Erradicar la infección actual Disminuir la sintomatología Mantener la función tubárica No se han encontrado diferencias significativas entre los distintos regímenes Ambulatorio Hospitalario Emplearemos la pauta más conveniente en función: Costo Vía de administración Alergia Resistencia del germen. Evaluación de la severidad de la infección. Administración de los antibióticos adecuados Procedimientos quirúrgicos en los casos indicados. Medidas de soporte Tratamiento del compañero sexual.
- 23. Se debe iniciar el tratamiento empírico en paciente con los FR, clínica, y diagnostico presuntivo o confirmado por imágenes. Los beneficios superan los riesgos. Debido al origen polimicrobiano se usan ATB de amplio espectro Todos los regímenes deben ser efectivos para N. gonorrhoeae y C. trachomatis Regimenes han demostrado reduccion de secuelas a largo plazo como infertilidad y embarazo ectopico. Medidas generales: reposo en fowler, hidratación, manejo habitual de la fiebre y el dolor (antitérmicos y analgésicos).
- 24. Después de vigilacia de la respuesta clínica el CDC recomienda pasar a la terapia oral 48 h. COMPLETAR
- 25. En los abscesos tuboovaricos Adicionar Clindamicina o Metronidazol.
- 26. Considerar en: Abdomen agudo, peritonitis generalizada, absceso tubo-ovárico roto, aumento del tamaño del absceso (abscesos mayores de 8 cm generalmente no responden al tto ATB) y sepsis queno mejora con la reanimación. Explorar la cavidad abdominal liberar adherencias Dependiendo el compromiso Salpingectomía, oforectomía, histerectomía. Se realiza lavado peritoneal.
- 27. EMBARAZO • Aumenta morbilidad materna y fetal , asociada a PP. • Hospitalizar y tratar con tto parenteral. INFECCION POR VIH • Hay mayor prevalencia de abscesos tubo ováricos • Rta similar a los regímenes parenteral u oral • Mayor infección por M. hominis, Candida, Streptococcus. DIU • Su retiro en la presentación aguda es controversial • Si la pte no mejora con el tto ATB 24-48h se recomienda retirarlo
- 28. Se debe demostrar mejoría a los 3 días de iniciado el tratamiento. Si no es así ingresar a la paciente para comenzar tratamiento parenteral. Revisar el diagnóstico, y realizar una laparoscopia diagnóstica si es preciso. Realizar una revisión al mes. Asegurar: Respuesta clínica adecuada al tratamiento Cumplimiento con antibióticos orales Detección y tratamiento de los contactos sexuales Asesoramiento sobre el uso futuro de los condones para prevenir recurrente PID
- 29. Abscesos tuboováricos y peritonitis pélvica • Una de las mas comunes • Dolor abdominal bajo y fiebre • Puede no responder al tto ATB Síndrome de Fitz- Hugh-Curtis • Adherencias inflamatorias de la cápsula hepática al peritoneo parietal. • Dolor en el hipocondrio derecho 1/4 van a desarrollar 1 ó más secuelas a largo término, la más común e importante la infertilidad con un 20%. OtrasDolor pélvico crónico, dispareunia, pio o hidrosalpinx, que se estima ocurren en 15- 20%.
- 30. Center for Disease control and prevention. 2010 Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. January 28, 2011. Bajo Arenas, J.M.; Lailla, V.; Xercavins, J. Fundamentos de Ginecología. SEGO. 2009 Cap 13: Enfermedad Pélvica Inflamatoria. Pg. 173. García Gómez, F. Guía De Practica Clínica HSRT: Enfermedad Pélvica Inflamatoria. 2012. Gradison, M. Pelvic Inflammatory Disease. Am Fam Physician. 2012;85(8):791-796 Soper, David E. Pelvic Inflammatory Disease. Obstet Gynecol 2010;116:419–28. Müller, E. A. Guias de manejo en urgencias. CAPÍTULO VI: Enfermedad pélvica inflamatoria. UNAL-Instituto Materno Infantil. Pags. 872-879. Jaiyeoba, O; Soper, D. Review Article: A Practical Approach to the Diagnosis of Pelvic Inflammatory Disease. Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology Vol 2011, 6 pages. Ross, J et al. 2012 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease. International Journal of STD & AIDS. 2014, Vol 25(1) 1–7
Notas del editor
- La importancia de la EIP se debe a que es una causa frecuente de consulta en mujeres de menos de 45 años cuyos síntomas y signos inespecífi cos, en muchas ocasiones, nos obligarán a iniciar tratamiento empírico porque,el retraso en recibir tratamiento va a causar importantes secuelas como: • Infertilidad. • Embarazo ectópico. • Dolor pélvico crónico.
- La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP, también conocida por sus siglas en inglés como PID), comprende un espectro de enfermedades inflamatorias del tracto genital superior femenino, incluyendo combinaciones de endometritis, salpingitis, absceso tuboovárico y peritonitis pélvica. causada por el ascenso de microorganismos desde la vagina y/o endocervix, 1 e incluye cualquiera de las siguientes localizaciones tanto de manera individual como combinadas: endometrio (endometritis), trompas uterinas (salpingitis), ovarios (ooforitis), miometrio (miometritis), serosa uterina y ligamentos Es una infección de etiología polimicrobiana. Las complicaciones y secuelas de la EIP son penosamente graves para la enferma, la familia y la sociedad. Esta enfermedad recibe también el nombre de salpingitis aguda. Si bien puede abarcar a todos los órganos, el más importante, con o sin formación de abscesos, es la trompa de Falopio. Es difícil diagnosticar con precisión esta infección, de manera que se desconoce su magnitud verdadera. Muchas mujeres manifiestan haber recibido tratamiento por PID cuando en realidad no la padecían y viceversa.
- La EPI es una causa común de morbilidad y representa una de cada 60 consultas de medicina general en mujeres menores de 45 años. La enfermedad inflamatoria pélvica se diagnostica anualmente en más de 800,000 mujeres en los Estados Unidos, noventa por ciento de las cuales son tratadas como pacientes ambulatorias. Aproximadamente el 10% sufre posteriormente de infertilidad. La mayoría de ellas menores de 25 años (15 a 29 años de edad.), estando en el más alto riesgo las adolescentes sexualmente activas.
- En Colombia, las enfermedades de transmisión sexual ocupa unas de las primeras causas de consulta ginecológica y se ubica entre las primeras diez causas de morbilidad en la población económicamente activa, esta afección y sus complicaciones son causa de más de 2.5 millones de consultas y más de 150.000 procedimientos quirúrgicos cada año. De 18 a 20 de cada 1000 mujeres entre 15 y 24 años de edad adquieren salpingitis (SA) cada año, siendo la SA la causa del 5 al 20% de hospitalizaciones en los servicios de ginecología en USA. Más del 25% de las pacientes con SA tienen menos de 25 años y un 75% son nulíparas. La SA es responsable de aproximadamente el 20% de los casos de infertilidad. En el Instituto Materno Infantil de Bogotá la prevalencia se ha estimado en 9,2 por 1000 mujeres fértiles.
- Según el CDC, organismos transmitidos sexualmente, especialmente N. gonorrhoeae y C. trachomatis, están implicados en la mayoría de los casos, sin embargo, microorganismos de la flora vaginal (p. e. anaerobios, G. vaginalis, Haemophilus influenzae, bacilos gram-negativos entéricos y Streptococcus agalactiae) también han sido asociados en mujeres con EPI. En adición, citomeglovirus (CMV), M. hominis, U. urealyticum, y M genitalium pueden estar asociados con algunos casos de EPI. En relación con uso de dispositivos intrauterinos (DIU) (infección crónica abscedada): Actinomyces spp. Salpingitis granulomatosa en países en desarrollo: M. Tuberculosis y Schistosoma spp. Coccidioides immitis en áreas endémicas. In roughly one third of cases the causative organism is Neisseria gonorrhoeae alone. One third of cases involve infection with N. gonorrhoeae and additional “mixed” infections with other organisms. The last third of infections result from mixed aerobic and anaerobic bacteria, including respiratory pathogens such as Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, and Streptococcus pyogenes found in up to 5% of patients.
- Las mujeres jóvenes, generalmente en la segunda o tercera década de la vida, son las más afectadas por esta enfermedad, lo cual parece depender de la alta prevalencia de enfermedades de transmisión sexual (ETS) en este grupo de edades, la falla en el uso de métodos anticonceptivos y la tendencia a la ectopia cervical que favorece el desarrollo de infección por chlamydia y gonococo. Las mujeres menores de 30 años son las de más frecuente hospitalización por la enfermedad, aunque el absceso tubo-ovárico es generalmente una enfermedad de mujeres algo mayores. Como en otras enfermedades transmitidas sexualmente, las mujeres solteras y sexualmente promiscuas son las más afectadas por EPI. Las mujeres con múltiples compañeros sexuales tienen un riesgo 4,5 veces mayor que las monogámicas. Se ha encontrado como factor de riesgo de mayor significación el tener más de un compañero sexual en los 30 días previos a la infección, más que el número total de compañeros que hubiese podido tener en el transcurso de su vida. La presencia o historia de otras ETS incrementa el riesgo de adquirir EPI. Se ha encontrado que el antecedente de EPI de etiología gonocócica es un factor de riesgo para episodios subsecuentes de EPI no gonocócica. Las adolescentes son más suceptibles a desarrollar salpingitis aguda debido a que el epitelio columnar endocervical se extiende más allá del endocérvix (llamado ectopia cervical), la que produce una gran área cubierta por epitelio columnar y escamocolumnar que es más susceptible a las infecciones por Chlamydia trachomatis. La C. trachomatis parece no crecer en las células escamosas del exocérvix y la vagina. También se tiene identificado con claridad que mujeres que tengan numerosos compañeros sexuales exhiben mayor riesgo de sufrir SA.
- Los métodos anticonceptivos de barrera los cuales presumiblemente bloquean la exposición a los organismos de transmisión sexual y al semen, parecen disminuir el riesgo, relativo de hospitalización por EPI, al reducir el riesgo de enfermedades de transmisión sexual. El uso de anticonceptivos orales reduce la tasa de ataque, posiblemente, por reducción del volumen y duración del sangrado menstrual, por alteraciones del moco cervical y de factores inmunológicos. Por otra parte, el uso del DIU incrementa el riesgo de desarrollar EPI en los primeros cuatro meses de la inserción. El DIU actúa por su “efecto de cuerpo extraño”, que facilita la presencia de bacterias en el tracto genital superior, porque rompe la integridad del moco cervical y del endometrio y disminuye las defensas por la presencia de minerales y por afectar los polimorfo nucleares. Se ha encontrado que las duchas vaginales incrementan el riesgo de EPI en 73%. Métodos anticonceptivos Protegen frente a la EIP los métodos barrera, los espermicidas y la ligadura tubárica. El papel de los anticonceptivos orales no está claro. Su acción sobre el moco cervical es protectora, pero los estrógenos y la progesterona facilitan el crecimiento, sobrevida y ascenso de la infección por chlamydia DIU Hay gran controversia respecto a la relación del DIU y la EIP y su manejo una vez establecida. El riesgo de provocarla está limitado a las 3 primeras semanas post inserción. La presencia permanente del DIU no parece predisponer a la mujer a padecer una EIP. Según las categorías de la OMS para elegir métodos contraceptivos (tabla 1) la inserción del DIU durante un episodio de EIP es una categoría 4, es decir, está contraindicado. Tampoco debe insertarse durante los tres meses posteriores. Según la CEU (Clinical E ff ectiveness Unit) del Reino Unido, tras buscar otras alternativas, se puede emplear el DIU si han pasado tres meses y se ha probado que ya no existen síntomas ni signos. EIP pasada con embarazo posterior es una categoría 1. EIP pasada sin embarazo posterior o EIP tratada hace más de tres meses, es una categoría 2. Según A.P Mohllajee et al en una revisión de 365 artículos sobre ETS, el riesgo de sufrir una EIP al insertar un DIU es mayor en aquellas mujeres con ETS que en aquellas que no la tienen. Sin embargo, el riesgo absoluto de EIP en mujeres con ETS a las que se inserta el DIU es bajo En una revisión sistemática en el 2000, no se encontró ninguna evidencia de que el DIU-Levonorgestrel redujera la incidencia de EIP.
- Clasificación de la EIP:6,7,15-20 I. Según su evolución clínica: - Crónica: la mujer describe el antecedente de PID aguda y padece dolor pélvico. - Aguda: En las mujeres con síntomas, éstos aparecen durante la menstruación o inmediatamente después de la misma. II. Según su etiología: - Exógena o trasmitida sexualmente. Endógena. III. Según su origen: Primaria o ascendente. Secundaria o por continuidad. Salpingitis primarias: infección ascendente con foco original en el tracto genital inferior, causa por agentes exógenos: Venerea: transmisión sexual Latrogenica: por prácticas diagnósticas o terapéuticas o por inserción del DIU Por agentes endógenos - Ascenso de la flora endógena vaginal o peri anal Salpingitis secundaria: infección de genitales internos por diseminación desde órganos vecinos (apéndice, colón, sigmoide) IV. Según estadios clínicos: - Salpingitis y/o endometritis sin reacción peritoneal. - Salpingitis con reacción peritoneal, sin masas anexiales. - Absceso tuboovárico o absceso central del ovario. -Peritonitis difusa
- Pathophysiology Los órganos genitales femeninos internos (útero, ovarios y trompas) son microbiológicamente estériles, excepto por pequeños inóculos transitorios de bacterias que ocurren especialmente durante las menstruaciones. The microorganisms that are implicated in PID are thought to spread in three ways: • Intra-abdominally, traveling from the cervix to the endometrium, through the salpinx, and into the peritoneal cavity (causing endometritis, salpingitis, tubo-ovarian abscess, or pelvic peritonitis) • Through the lymphatic systems, such as infection of the parametrium from an intrauterine device (IUD) • Through hematogenous routes, such as with tuberculosis, although this is rare Algunos casos de EPI y de absceso pélvico pueden ser consecuencia de instrumentación del tracto genital femenino. Los procedimientos como legrado uterino, inserción de un DIU, persuflación, hidrotubación o histerosalpingografía, pueden facilitar la contaminación del tracto genital superior por bacterias aerobias y anaerobias que son residentes normales de la vagina y el cérvix. También se puede producir EPI por continuidad de infecciones en órganos adyacentes, como apéndice y colon.
- El entorno microbiano de la vaginosis bacteriana se asocia a la producción de diversas proteasas mucolíticas que parecen degradar el tapón mucoso y los antimicrobianos naturalmente presentes ‐por ejemplo, el inhibidor de la proteasa secretora de leucocitos‐, inherentes a la mucosa del tracto genital.9,10 Esto potencia el desarrollo de inflamación cervical y puede facilitar una infección ascendente por microorganismos cervicales y vaginales, dando como resultado endometritis y salpingitis.11 “Los microorganismos de la vaginosis bacteriana”, particularmente los bacilos anaerobios gram‐negativos, están asociados con inflamación del tracto genital superior.12 Por lo tanto, la vaginosis bacteriana no sólo facilita la diseminación ascendente de microorganismos vaginales al interferir con las defensas del huésped, sino que también proporciona un inóculo de microorganismos potencialmente patógenos
- Cuando la inflamación inducida por la infección alcanza las trompas de Falopio, se presenta una degeneración epitelial y deciliación de las células ciliadas a lo largo de la mucosa de la trompa de Falopio relacionada con un infiltrado de células inflamatorias de la submucosa.19 Se presenta un edema asociado de la trompa de Falopio que incrementa la aglutinación intra‐luminal, la cual ocurre con la endosalpingitis, y conduce al taponamiento de la(s) trompa(s) de Falopio comprometida(s). Esto produce una trompa de Falopio disfuncional, parcial o totalmente obstruida, causando infertilidad o embarazo ectópico. La peritonitis se caracteriza por un exudado fibrinoide sobre las superficies serosas del útero, trompas, y ovarios que lleva a una aglutinación de las trompas, ovarios, intestino, y mesenterio a las estructuras pélvicas, y entre sí (Fig. 2).20 Esta aglutinación evoluciona a un padecimiento pélvico por adherencias tanto muy delgadas como gruesas; lo que es una causa bien conocida de dolor pélvico. Como resultado de esta infección ascendente que alcanza las trompas y de la reacción inflamatoria que se produce, van a ocurrir dentro de la trompa fenómenos de vasodilatación, trasudación de plasma y destrucción del endosalpinx con la consiguiente producción de un exudado purulento. En los primeros estadios de la enfermedad, la luz de la trompa permanece abierta con lo cual se permite que este exudado salga por la fimbria hacia la cavidad pélvica, lo que produce peritonitis pélvica. Como resultado de esta inflamación peritoneal, las estructuras adyacentes como ovarios, ligamentos anchos, omento, intestino delgado, sigmoide y ciego se comprometen en el proceso inflamatorio. La tensión de oxígeno en estos tejidos inflamados y necróticos disminuye lo que favorece el crecimiento de flora anaerobia. La destrucción del tejido con la posterior degradación lleva a la formación de abscesos.
- El dolor abdominal bajo es el síntoma principal. Es un dolor de tipo sordo, tenue, bilateral, que habitualmente tiene más de dos semanas de duración. Es característico también que aparezca durante o poco después de la menstruación. Puede ocurrir que el dolor con las relaciones o con la movilización uterina en la exploración sea el único síntoma. La enfermedad inflamatoria pélvica puede cursar con los siguientes síntomas:6,7,21-26 - Dolor abdominal bajo (incluyendo dolor anexial, dispareunia). Es el síntoma más frecuente (95 %). - Aumento del flujo vaginal, flujo de características anormales (74 %). - Sangrado anormal (intermestrual, poscoital) (45 %). - Síntomas urinarios (35 %). - Vómitos (14 %). - Es posible la ausencia de síntomas. En ella podemos encontrar estos signos: - Dolor a la movilización del cuello, dolor anexial en la exploración vaginal bimanual (99 %).
- El diagnóstico de la PID se debe considerar en todas las mujeres sexualmente activas con o sin dolor abdominal bajo y con los síntomas mencionados. Diagnostico clínico tiene una sensibilidad de 65% Historia clínica C: Identificar factores de riesgo y síntomas Examen Físico: Signos Vitales indicativos de infección, al examen bimanual sensibilidad aumentada de órganos pélvicos, dolor a la movilización del cérvix, dolor a la palpación en hipondrio si Sx síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (perihepatitis)
- Criterios mayores o mínimos para hacer el diagnóstico: • Dolor hipogástrico a la palpación. • Dolor a la movilización del cérvix. • Dolor a la palpación de los anexos. Criterios menores: • Temperatura de 38°C o más. • Material purulento obtenido por culdocentesis o laparoscopia. • Masa al examen físico o por ultrasonido. • Leucocitosis mayor de 10.500/mm3. • VSG >15 mm/hora. • Evidencia de colonización cervical por gonococo o Chlamydia. • Presencia de más de cinco leucocitos/campo de 100X en el Gram de secreción endocervical.
- Biopsia endometrial: La biopsia endometrial se ha estudiado ampliamente en el diagnostico del PID. Es menos invasiva en comparación con la laparoscopia. La presencia de neutrófilos y células plasmáticas en la endometrio es indicativo de la endometritis y puede ser utilizado para diagnosticar PID
- Estudios de Imagen:
- La laparoscopia es el “patrón oro” en el diagnóstico de la EPI. El edema tubárico, el eritema y el exudado purulento confirman el diagnóstico, aunque el proceso inflamatorio puede ocasionalmente haberse diseminado de otros focos primarios (por ejemplo apendicitis). El laparoscopista debe entonces observar el apéndice y el abdomen superior. Sin embargo, cuando la enfermedad es leve, y se encuentra principalmente en la luz de la trompa y no en la serosa, la laparoscopia puede dar falsos negativos. Debido a esto, actualmente se considera que el estándar de oro es la laparoscopia con biopsia de fimbria y pruebas microbiológicas. Los criterios laparoscópicos mínimos para Visual diagnóstico de salpingitis aguda incluyen: hiperemia pronunciada de la superficie de trompas, edema de la pared de la trompa, y, en tercer lugar, una exudado pegajoso en la superficie de trompas y de la fimbrias.
- Differential diagnosis The differential diagnosis of lower abdominal pain in a young woman includes: . ectopic pregnancy . acute appendicitis . endometriosis . irritable bowel syndrome . complications of an ovarian cyst i.e. rupture, torsion . functional pain (pain of unknown physical origin)
- El tratamiento integral de la paciente con EPI incluye: 1. Evaluación de la severidad de la infección. 2. Administración de los antibióticos adecuados. 3. Procedimientos quirúrgicos en los casos indicados. 4. Medidas de soporte: Reposo y analgesia 5. Tratamiento del compañero sexual.
- Empiric treatment may result in adverse effects from the antibiotics, including allergic reactions, gastrointestinal symptoms, or drug resistance; however, the benefits are thought to outweigh the risks. Because these infections are polymicrobial, broad-spectrum antimicrobial agents are recommended to cover the most likely pathogens. The antibiotics employed should be effective against C. trachomatis and N. gonorrhoeae even if the tests are negative, because women may have upper genital tract disease without cervical cultures that are positive for these organisms
- Seguimiento: revisión a las 72 horas, en particular para los que tienen una presentación clínica moderada o grave, y debería mostrar una mejora sustancial en clínica síntomas y signos. De no hacerlo, sugiere la necesidad de para una mayor investigación, la terapia parenteral y / o su intervención quirúrgica. (Nivel de evidencia IV, C) Repetir la prueba para la gonorrea o la clamidia es apropiado: . en aquellos con síntomas persistentes . ¿dónde están las sensibilidades antibióticas desconocido o resistencia está presente (gonorrea solamente) . historia de la falta de cumplimiento con los antibióticos . trazado inadecuado de contactos sexuales donde hay la posibilidad de persistencia o infección recurrente. Prevención / promoción de la salud Un nuevo examen cuatro semanas después de la terapia puede ser útil para asegurar: . respuesta clínica adecuada al tratamiento . cumplimiento con antibióticos orales . detección y tratamiento de los contactos sexuales asesoramiento sobre el uso futuro de los condones para prevenir recurrente PID
- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Durante la era antimicrobiana el manejo quirúrgico de la EPI ha disminuido, sin embargo, se debe considerar la exploración quirúrgica en los siguientes casos: abdomen agudo, peritonitis generalizada, absceso tubo-ovárico roto, aumento del tamaño del absceso (abscesos mayores de 8 cm generalmente no responden al tratamiento antibiótico) y sepsis que no mejora con la reanimación. La exploración quirúrgica ante la sospecha de absceso pélvico se debe realizar a través de una incisión mediana para poder explorar toda la cavidad peritoneal en busca de abscesos metastásicos. Cualquier líquido o material purulento encontrado debe enviarse a tinción de Gram y a cultivo para aerobios y anaerobios. Después de explorarse toda la cavidad abdominal, deben liberarse todas las adherencias presentes entre las asas intestinales y los órganos pélvicos. Se determina la patología pélvica con el fin de realizar la intervención más conservadora posible dependiendo de los hallazgos; si hay piosalpinx, se realiza salpingectomía, debido a que la cápsula del absceso es la pared de la trompa. En los abscesos tubo- ováricos en lo posible se trata de dejar el ovario en su lugar, aunque esto a veces no es posible, debido a que esta involucrado en la infección. Cuando los abscesos son bilaterales, la infección ha sido recidivante y la paciente ya completo su paridad, se realiza histerectomía y salpingectomia bilateral. Se realiza lavado peritoneal, cierre de la fascia y cierre tardío de la herida quirúrgica. Si hay peritonitis difusa severa se podrá manejar con “abdomen abierto” (laparostomía).
- Pregnancy Because of the high risk for maternal morbidity and preterm delivery, pregnant women who have suspected PID should be hospitalized and treated with parenteral antibiotics. HIV Infection Differences in the clinical manifestations of PID between HIV-infected women and HIV-negative women have not been well delineated. In previous observational studies, HIV-infected women with PID were more likely to require surgical intervention; more comprehensive observational and controlled studies now have demonstrated that HIV-infected women with PID have similar symptoms when compared with uninfected controls (397–399), except they were more likely to have a tubo-ovarian abscess; both groups of women responded equally well to standard parenteral and oral antibiotic regimens. The microbiologic findings for HIV-positive and HIV-negative women were similar, except HIV-infected women had higher rates of concomitant M. hominis, candida, streptococcal, and HPV infections and HPV-related cytologic abnormalities. Regardlesss of these data, whether the management of immunodeficient HIV-infected women with PID requires more aggressive interventions (e.g., hospitalization or parenteral antimicrobial regimens) has not been determined. Intrauterine Contraceptive Devices IUDs are popular contraceptive choices for women. Both levonorgestrel and copper-containing devices are marketed in the United States. The risk for PID associated with IUD use is primarily confined to the first 3 weeks after insertion and is uncommon thereafter (400,401). Given the popularity of IUDs, practitioners might encounter PID in IUD users. Evidence is insufficient to recommend that the removal of IUDs in women diagnosed with acute PID. However, caution should be exercised if the IUD remains in place, and close clinical follow-up is mandatory. The rate of treatment failure and recurrent PID in women continuing to use an IUD is unknown, and no data have been collected regarding treatment outcomes by type of IUD (e.g., copper or levonorgestrel).
- Seguimiento: revisión a las 72 horas, en particular para los que tienen una presentación clínica moderada o grave, y debería mostrar una mejora sustancial en clínica síntomas y signos. De no hacerlo, sugiere la necesidad de para una mayor investigación, la terapia parenteral y / o su intervención quirúrgica. (Nivel de evidencia IV, C) Repetir la prueba para la gonorrea o la clamidia es apropiado: . en aquellos con síntomas persistentes . ¿dónde están las sensibilidades antibióticas desconocido o resistencia está presente (gonorrea solamente) . historia de la falta de cumplimiento con los antibióticos . trazado inadecuado de contactos sexuales donde hay la posibilidad de persistencia o infección recurrente. Prevención / promoción de la salud Un nuevo examen cuatro semanas después de la terapia puede ser útil para asegurar: . respuesta clínica adecuada al tratamiento . cumplimiento con antibióticos orales . detección y tratamiento de los contactos sexuales asesoramiento sobre el uso futuro de los condones para prevenir recurrente PID
- Complicaciones . Abscesos y peritonitis pélvica tuboovárico cuenta de las principales complicaciones. Aguda baja dolor abdominal y fiebre suelen estar presentes. La ecografía puede ser útil para confirmar una absceso pélvico, mientras que la tomografía computarizada puede descartar otras peritonitis. . El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis comprende derecha dolor en el cuadrante superior asociado con perihepatitis y puede ser el síntoma dominante. Aunque lap- aroscopic división de adherencias hepáticas ha sido por- formada, no hay suficiente evidencia de ensayos clínicos para hacer recomendaciones específicas para el tratamiento más allá de aquellos para los PID . En el embarazo PID es poco común, pero ha sido asociado con un aumento tanto de la madre y morbilidad fetal; Por lo tanto, la terapia parenteral es asesorado aunque ninguna de las pruebas-sugirió regímenes basados son de probada seguridad en esta situ- ación. No hay datos suficientes de clínica ensayos como para recomendar un régimen específico para mujeres embarazadas con terapia de PID y empírica con agentes eficaces contra la gonorrea, chla- infecciones mydia y anaerobios deben ser con- considerarse teniendo en cuenta los antibióticos locales patrones de sensibilidad (cefoxitina egiv 2 g tres veces al día, más iv eritromicina 50 mg / kg de Con- infusión continua, con la posible adición de iv metronidazol 500 mg tres veces al día)