Exposición de efusión pleural, nivel pregado.

1. DERRAME PLEURAL
Dr. Yuri Liberato Salinas
Neumólogo
Hospital Belén de Trujillo

2. PLEURA
Esunafinamembranaquerecubreambospulmonesconsuscisuras,mediastino, diafragmayparedcostal.
Dividido en:
P. visceral (recubre el pulmón)
P. parietal (cubre la pared torácica y el diafragma)
Pero es una membrana continua unidas a nivel del hiliopulmonar.

3. Lapleuraparietalsepuededividiren:
costal,
diafragmáticay
mediastínica.

5. Anatomía pleural
Histología:capa mononuclearde células mesoteliales, sobre membrana basal y capa de tejido conectivo con vasos sanguíneos y linfáticos.
Vascularización:circulación sistémica.
Inervación:La p. visceral carece de sensibilidad para el dolor.
P. parietal: nervios intercostales
P. diafragmática: nervios frénicos

9. Composición del LP
•Leucocitos: 1000-2500 cel/uL
•Macrófagos
•Linfocitos
•Cel. mesoteliales

10. Fisiopatología
LP es un ultrafiltrado plasmático procedente de ambas pleuras, a predominio de p. parietal.
Volumen: 5-15 ml (0.26ml/kg).
Se reabsorbe a través de la circulación linfática (parte inferior de la pleura parietal).

12. Mecanismos de producción del DP
1. Aumento de las presiones hidrostáticas
2. Descenso de la presión oncótica
3. Aumento de la permeabilidad de la microcirculaciónpleural
4. Alteración del drenaje linfático
5. Movimiento de líquido desde el peritoneo
6. Aumento de la presión negativa en el espacio pleural

13. Aumento de las presiones hidrostáticas:
•Al elevarse las presiones capilares en la circulación pulmonar (insuficiencia cardiaca, trasudado).

14. Descenso de la presión oncótica:
•Ejmsíndromenefrótico,cirrosishepática, desnutriciónsevera,originatrasudado.

15. Aumento en la permeabilidad de la microcirculación pleural:
•Cuandolapleuraseveafectadaporprocesospatológicos,inflamatorios,infecciososotumorales. Produceexudados.

16. Alteración del drenaje linfático:
•Secomprometelareabsorcióndellíquido. Típicodelderrametumoralrecidivante.

17. Movimiento de líquido desde el peritoneo:
•Atravésdeloslinfáticosydefectosdiafragmáticosdepequeñotamaño.

18. Aumento de la presión negativa en el espacio pleural:
•Atelectasiasmasivas.

19. Incidencia

20. CLINICA
Disnea: generalmente a mayor volumen, mayor derrame. Velocidad de desarrollo del DP.
Dolor torácico: dolor pleurítico.
Tos: no productiva generalmente.

21. Examen físico
Dependen del tamaño del DP.
Inspección:
•Aumento del tamaño del hemitóraxy de los espacios intercostales.
•Uso de musculatura accesoria.

23. Palpación:
•Vibraciones vocales abolidas/ disminuidas.
Percusión:
•Matidez en la zona de derrame.
•Curva parabólica de Damoiseau o línea de Ellis.
Auscultación:
•Murmullo vesicular abolido
•Egofonia
•Pectoriloquia
•Pectoriloquia áfona
•Frote pleural

24. Radiología
LaRxtóraxposteroanterior: presenciade200mldeLP.
LaRxdetóraxlateral:presenciade50ml.
LaRxendecúbitolateral:detectapequeñosderrames,diferenciaengrosamientopleuraldederramelibreencavidad.

26. EnDPpequeñoelliquidosedesplazahaciaelladoyformaunafranjalateralcontralapleuraparietal.
Factiblelapuncióncuandoestafranjaesmayorde1cm
DeterminasielDPestalibreotabicado.

30. Ecografía pleural
Método rápido y seguro.
Localiza derrames pequeños.
Distingue de engrosamiento pleural.
Ubica loculaciones.
Ubica zona de punción para toracocentesis.

35. TomografiaAxial Computarizada
•Permite detectar pequeños derrames.
•Evidencia lesiones parenquimatosas ocultas en Rx.
•Distingue empiema de absceso pulmonar.
•De gran utilidad en sospecha de NM.

38. Toracocentesis
•Esunprocedimientorealizadoparaobtenerlíquidoqueseencuentraenelespaciopleural.
•PermiteclasificarelderramepleuralsegúnlascaracterísticasdelLPen:
–Exudado
–Trasudado

39. Toracocentesis
Diagnóstica:
•Obtener muestras de LP: solicitar examen de
•citoquímico(incluye proteínas, glucosa, recuento de células)
•LDH
•Test de ADA
•Baciloscopía
•Cultivos
•PAP
Terapeútica:
•Aliviar disnea en DP a gran volumen.

43. Criterios de Light
Relación de proteínas LP/sérica: >0.5
Relación de LDH LP/sérico: > 0.6
Valor de LDH pleural mayor a los 2/3 del límite superior del valor sanguíneo.
Basta un solo criterio para clasificar el LP como exudado.

45. Causas más frecuentes de exudados y trasudados
TRASUDADO
EXUDADO
Muy común:
•Insuficiencia cardiaca
•Cirrosis hepática
•Hipoalbuminemia
•Diálisisperitoneal
Muy común:
•Tuberculosis
•Neoplasiamaligna
•Derrame paraneumónico
Menos común:
•Hipotiroidismo
•Sindromenefrótico
•Estenosis mitral
•Embolismo pulmonar
Menos común:
•Sindromepostinfarto de miocardio
•Artritis reumatoidea
•Enfautoinmunes
•Pancreatitis
Causasraras:
•Pericarditis obstructiva
•Urinotórax
•Obstrucción de vena cava superior
•S. de Meigs
Causasraras:
•Drogas
•Sindromede uñas amarillas

47. Derrame pleural paraneumónico -Empiema
DP secundario a neumonía bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias.
EMPIEMA: presencia de pus en cavidad pleural.
La neumonía es la causa más frecuente de DP exudado.
Del total de neumonías el 40% puede presentar DP.

48. Características de un derrame paraneumónico
•Por lo general, pequeño.
•Celularidad: predominio de PMN.
•Con ttoATB precoz, no progresa.
•La mayoría no requiere drenaje pleural.

49. Factores de riesgo para padecer DP paraneumómico
•DM
•Edadavanzada
•Inmunosupresión
•Alcoholismo
•Trastornosdeladeglución

50. Derrame pleural tuberculoso
Por lo general, unilateral y de tamaño moderado.
En 1/3 de pacientes tienen compromiso parenquimal.
Además de snde DP, sudoración nocturna.

51. El diagnóstico se inicia con las características del LP:
•Exudado a predominio mononuclear.
•Test de ADA elevado, >45 U/L.
Se confirma con cultivo de Mycobacterium.
La biopsia pleural muestra granuloma caseificante.

52. Quilotórax
DP con un líquido lechoso con alto contenido de quilomicrones.
Representa la fuga de linfa al espacio pleural por lesión del conducto torácico, que puede ser traumática o tumoral.
Causas principales: traumatismo del conducto torácico y tumores mediastínicos.
El drenaje pleural prolongado provoca desnutrición.

53. •Diagnóstico:
–Triglicéridos en LP > 110mg/dl
–Triglicéridos LP/sérico >1.

54. Pseudoquilotórax
También produce un LP lechoso.
Generalmente por DP TBC crónico.
Presenta:
•Triglicéridos LP <110mg/dl
•Colesterol LP >200mg/dl

55. Hemotórax
•Amenudoessecundarioauntraumatismo;otrascausassonlaroturadevasossanguíneosylapresenciadetumores.
•HematócritodelLP>50%delhematócritodelacirculacióngeneral.
•Casi siempre se necesita una sonda pleural.

56. Derrame pleural maligno
La pleura puede ser blanco de metástasis de tumores intrao extratorácicos.
El mecanismo más importante es el bloqueo del drenaje linfático.
Frecuentemente se presenta como DP masivo.

57. El LP es tipo exudado y mayormente serohemáticocon predominio de mononucleares(linfocitos).
Se confirma con muestaAP, ya sea de LP o biopsia pleural.

59. Neumotórax
•Presencia de aire en la cavidad pleural.
•Los síntomas predominantes son:
–Dolor torácico, pleurítico, inicio súbito y localizado.
–Disnea
•Al examen:
–MV disminuido o abolido
–Hipersonoridada la palpación

61. Hidroneumotórax

62. GRACIAS