Material para estudio cardiovascular

1. ““Significado pronóstico de laSignificado pronóstico de la
hipertensión portal en lahipertensión portal en la
cirrosis”cirrosis”
Dr. Martin Barrabino
GASTROENTEROLOGIA – HOSPITAL CORDOBA

2. La inclusión de la determinación de
aminotransferasas y fosfatasa alcalina (FA)
como parte de la analítica rutinaria de los
pacientes en atención primaria y en la
atención hospitalaria, ha provocado un
incremento en la detección de alteraciones
hepáticas en fase asintomática.

3. Causas de alteración de las transaminasas que sugieren daño hepático
agudo y/o crónico
Causas de daño hepático agudo Causas de daño hepático crónico
Hepatitis aguda viral Abuso de alcohol
Isquemia/ hipoxia hepática Hepatitis crónica viral B y C
Hepatitis tóxica Hepatopatía grasa no alcohólica
Obstrucción biliar Fármacos
Hepatitis autoinmune Hepatitis autoinmune
Enfermedad de Wilson Hemocromatosis
Otras causas infecciosas: CMV, VEB, Enfermedad de Wilson
VHS, VVZ, VHE, VHD, toxoplasmosis,
sífilis, etc.
Déficit de a1-antitripsina
Porfirias hepáticas
Enfermedad celiaca
Enfermedad tiroidea
Miopatías congénitas y adquiridas
CMV = citomegalovirus; VEB = virus Epstein-Barr; VHS = virus herpes simple; VVZ =
virus varicela-zoster; VHE = virus de la hepatitis E; VHD = virus de la hepatitis delta.

6. •Conocer la Historia Natural de la enfermedad
•Reconocer los puntos de inflexión que determinan los estadios de la
enfermedad
•Definir los factores predictivos de morbimortalidad
FORMULACIÓN DE PRONÓSTICOFORMULACIÓN DE PRONÓSTICO
BASE DE TOMA DE DECISIONES (ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS)
INFORMACION ADECUADA LA PACIENTE
BASE DE TOMA DE DECISIONES (ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS)
INFORMACION ADECUADA LA PACIENTE
HOY LA CIRROSIS ES EL CLARO EJEMPLO DE ESTE DIAGRAMA

7. DEFINICIÓN CLASICA DE CIRROSIS
END POINT DE LAS ENFERMEDADES
HEPATICAS CRONICAS
EL PARADIGMA DE LA ENFERMEDAD ES EL
TRASPLANTE HEPATICO
EL PARADIGMA DE LA ENFERMEDAD ES EL
TRASPLANTE HEPATICO
El término paradigma se origina en la palabra griega παράδειγμα (paradeigma), que significa
"modelo" o "ejemplo".
Dentro de la ciencia normal, un paradigma es el conjunto de experimentos modélicos capaces de
ser copiados o emulados.
La palabra paradigma es también utilizada para indicar un patrón o modelo,

8. HIPERTENSIÓN PORTAL
• ES LA COMPLICACION MAS IMPORTANTE DE LA
CIRROSIS
• SUS MANIFESTACIONES CLINICAS MARCAN LA
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
DEFINIENDO LOS ESTADIOS EVOLUTIVOS DE LA
CIRROSIS
• PRINCIPAL CAUSA DE MORBIMORTALIDAD

9. HIPERTENSIÓN PORTAL
REPERCUSIONES SOBRE LA CIRCULACIÓN SISTEMICA
CIRCULACION O ESTADO HIPERDINAMICO CON COMPROMISO DE
TERRITORIOS:
ESPLANICOS, HEPATICOS, PULMONAR, RENAL Y CEREBRAL
SINDROME DE DISFUNCION CIRCULATORIA CON
ESTADIO FINAL EN LA FALLA MULTIORGANICA
SINDROME DE DISFUNCION CIRCULATORIA CON
ESTADIO FINAL EN LA FALLA MULTIORGANICA
ESTO DEFINE QUE SEAN ESTAS COMPLICACIONES LAS
DETERMINATES DEL MAL PRONOSTICO DE LA CIRROSIS
ESTO DEFINE QUE SEAN ESTAS COMPLICACIONES LAS
DETERMINATES DEL MAL PRONOSTICO DE LA CIRROSIS

10. FASE 1= CIRROSIS COMPENSADA = PRESION PORTAL NORMALFASE 1= CIRROSIS COMPENSADA = PRESION PORTAL NORMAL
(La presión portal está establecida entre dos parámetros: el flujo venoso portal y la
resistencia al flujo en el interior del hígado. El flujo venoso portal está determinado y
regulado por la sangre proveniente del área esplácnica y toda resistencia a ese flujo
en un sector o en la totalidad del árbol portal )
La presión portal normal está entre 10 y 15 cm de H2O (1 mmHg = 1,3 cm de H2O)
(7,5 -11 mmHg)
NO HAY VARICES NI ASCITIS.
EVOLUCIÓN DE CIRROSIS CON AUMENTO DE LA PRESIÓN PORTAL
(HIPERTENSOIN PORTAL Y/O DISFUNCION HEPÁTICA)
FASE II = CIRROSIS DESCOMPENSADAFASE II = CIRROSIS DESCOMPENSADA
ASCITISASCITIS
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL X HTPHEMORRAGIA GASTROINTESTINAL X HTP
ICTERICIAICTERICIA
ENCEFALOPATIAENCEFALOPATIA

11. CIRROSIS DESCOMPENSADACIRROSIS DESCOMPENSADA
• INDICE DE DESOMPENSACION ES DE 5 AL 7 % X AÑO
(EVENTO MAS FRECUENTE ASCITIS).
• ES ACELERADA LA PROGRESION DE LA
ENFERMEDAD POR:
– SANGRADO O RESANGRADO DE VARICES
– INSUFICIENCIA RENAL-SINDROME HEPATORENAL
– ASCITIS REFRACTARIA
– SEPSIS O PBE
– SINDROME HEPATOPULMONAR

12. Criterios para el diagnostico de Síndrome HepatorenalCriterios para el diagnostico de Síndrome Hepatorenal
•Creatinina serica >1.5 mg/dl o Clearence de cretinina < 40 ml/ min.
•Sodio urinario < 10 mmol/ lt.
•Ausencia de shock, sepsis, perdida de fluidos, o tratamiento actual con drogas nefrotoxicas.
•Ausencia de proteinuria (<500 mg/día) o hematuria (< 50 gr por campo de gran aumento).
•Ausencia de uropatía obstructiva o enfermedad en el parénquima renal confirmado por
ecografía.
Tipos de Síndrome hepatorenalTipos de Síndrome hepatorenal
•Tipo I : Deterioro progresivo de la función renal (duplicación de los valores de creatinina por
encima de 2.5 mg/dl en menos de 2 semanas).
•Tipo II: Deterioro lento de la función renal.
El SÍNDROME HEPATOPULMONARSÍNDROME HEPATOPULMONAR puede definirse por la tríada clínica:
1) enfermedad hepática,
2) incremento del gradiente alveolo/arterial de oxígeno
3) vasodilatación pulmonar.

13. EL HEPATOCARCINOMA (HCC) ACELERA EL PROCESOEL HEPATOCARCINOMA (HCC) ACELERA EL PROCESO
EN CUALQUIER ESTADIOEN CUALQUIER ESTADIO
EL HEPATOCARCINOMA (HCC) ACELERA EL PROCESOEL HEPATOCARCINOMA (HCC) ACELERA EL PROCESO
EN CUALQUIER ESTADIOEN CUALQUIER ESTADIO
LA ESTADIFICACION DE LA CIRROSIS EN COMPENSADA Y
DESCOMPENSADA:
•ESTA BASADA SOLO EN PARAMETROS CLINICOS
•ES REPRODUCIBLE
•IDENTIFICA PACIENTES CON SIMILARES INDICES DE PROGRESION Y
ESPECTATIVA DE SOBREVIDA:
C. COMPENSADA SOBREVIDA DE 12 AÑOS
C. DESCOMPENSADA SOBREVIDA DE 02 AÑOS

14. METAANALISIS DE 93 TRABAJOS DE ESTUDIOS PRONOSTICOS MUESTRA
LA APARICION DE MANIFESTACIONES CLINICAS MODIFICA LA SOBREVIDA
EMPEORANDOLA A UNA MEDIA DE 1 AÑO EN EL
•98% DE LOS PACIENTES CON CIRROSIS COMPENSADA
•71% DE LOS PACIENTES CON CIRROSIS DESCOMPENSADA
HAY 4 ESTADIOS CLINICOS DE CIRROSIS QUE TIENENHAY 4 ESTADIOS CLINICOS DE CIRROSIS QUE TIENEN
PRONOSTICOS DIFERENTES Y SU PROGRESION LA MARCAPRONOSTICOS DIFERENTES Y SU PROGRESION LA MARCA
LA HIPERTENSOIN PORTAL (HTP)LA HIPERTENSOIN PORTAL (HTP)
(CONSENSO DE BAVENO IV)(CONSENSO DE BAVENO IV)

15. ESTADIO I: AUSENCIA DE VARICES Y ASCITISESTADIO I: AUSENCIA DE VARICES Y ASCITIS
•Mortalidad 1% al año
•11,4% pacientes al año progresan a II o III (7% x varices – 4,4% Ascitis
con o sin varices)
ESTADIO II: VARICES ESOFAGICAS SIN ASCITIS Y SIN HEMORRAGIAESTADIO II: VARICES ESOFAGICAS SIN ASCITIS Y SIN HEMORRAGIA
•Mortalidad 3,4% al año
•10,6 % pacientes al año progresan a III o IV (6,6% por ascitis – 4 % x
sangrado)
LOS ESTADIOS I Y II CORRESPONDEN ALOS ESTADIOS I Y II CORRESPONDEN A
CIRROSIS COMPENSADACIRROSIS COMPENSADA
LOS ESTADIOS I Y II CORRESPONDEN ALOS ESTADIOS I Y II CORRESPONDEN A
CIRROSIS COMPENSADACIRROSIS COMPENSADA

16. ESTADIO III: ASCITIS CON O SIN VARICES ESOFAGICAS QUE NUNCAESTADIO III: ASCITIS CON O SIN VARICES ESOFAGICAS QUE NUNCA
SANGRARONSANGRARON
•Mortalidad 20% al año
•7,6 % de los pacientes al año progresan a estadio IV.
ESTADIO IV: SANGRADO VARICEAL CON O SIN ASCITISESTADIO IV: SANGRADO VARICEAL CON O SIN ASCITIS
•Mortalidad 57% al año (de estos el 50% dentro de las 6 semanas del
episodio inicial)
LOS ESTADIOS III Y IV CORRESPONDEN A
CIRROSIS DESCOMPENSADA
EL HCC SE DESARROLLA EN UN 3% AL AÑO Y TIENE EMPACTO
NEGATIVO SOBRE LA EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD
EL HCC SE DESARROLLA EN UN 3% AL AÑO Y TIENE EMPACTO
NEGATIVO SOBRE LA EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD

17. LA APARICION DE ALGUNAS COMPLICACIONES DE LA HTP EN ESTADIOS
AVANZADOS COMO
•ASCITIS REFRACTARIA
•HIPONATREMIA DILUCIONAL SEVERO DETERIORO HEMODINAMICOSEVERO DETERIORO HEMODINAMICO
•SINDROME HEPATORENAL
• ASCITIS REFRACTARIA:ASCITIS REFRACTARIA:
•5 AL 10% AL AÑO EN PACIENTES ASCITICOS
•ASOCIADO A SINDROME HEPATORENAL TIPO II
•SOBREVIDA 30% A 2 AÑOS.
• ASCITIS REFRACTARIA:ASCITIS REFRACTARIA:
•5 AL 10% AL AÑO EN PACIENTES ASCITICOS
•ASOCIADO A SINDROME HEPATORENAL TIPO II
•SOBREVIDA 30% A 2 AÑOS.
• HIPONATREMIA DILUCIONAL:HIPONATREMIA DILUCIONAL:
•14% DE LOS CIRROTICOS AL AÑO.
•PREVALENCIA DE 50% EN ASCITICOS REFRACTARIOS.
•MARCADOR DE MAL PRONOSTICO.
•INCORPORADO AL MELD (MELD Na) MEJORO SU CAPACIDAD
PREDICTIVA DE MORTALIDAD
• HIPONATREMIA DILUCIONAL:HIPONATREMIA DILUCIONAL:
•14% DE LOS CIRROTICOS AL AÑO.
•PREVALENCIA DE 50% EN ASCITICOS REFRACTARIOS.
•MARCADOR DE MAL PRONOSTICO.
•INCORPORADO AL MELD (MELD Na) MEJORO SU CAPACIDAD
PREDICTIVA DE MORTALIDAD

18. SINDROME HEPATORENAL TIPO I:SINDROME HEPATORENAL TIPO I:
•Máxima expresión de la disfunción circulatoria
•Sobrevida de 7 días y frecuente asociación con Infección Bacteriana
•Las infecciones tienen impacto negativo.
•La PBE tiene mortalidad de 20 – 30%, y su relación con el Sind. HR es del 30%
SINDROME HEPATORENAL TIPO I:SINDROME HEPATORENAL TIPO I:
•Máxima expresión de la disfunción circulatoria
•Sobrevida de 7 días y frecuente asociación con Infección Bacteriana
•Las infecciones tienen impacto negativo.
•La PBE tiene mortalidad de 20 – 30%, y su relación con el Sind. HR es del 30%
Tipos de Síndrome hepatorenalTipos de Síndrome hepatorenal
Tipo I : Deterioro progresivo de la función renal (duplicación de los valores de creatinina por encima de 2.5 mg/dl en
menos de 2 semanas).
Tipo II: Deterioro lento de la función renal.

19. El Score de Child Pugh resulto en estudios recientes el predictor mas robusto
de mortalidad
HallazgosHallazgos Score 1Score 1 Score 2Score 2 Score 3Score 3
Bilirrubinemia (mg)
∗Bilirrubinemia (mg)
(pacientes con ENF
COLESTATICAS)
1-2
1-4
2-3
4-10
>3
>10
Tiempo de Protrombina (%) ≥50 30-50 ≤30
Albuminemia (g/l) >3,5 2,8-3,4 <2,8
Ascitis No Leve Mod-Severa
Encefalopatía No Grado 1-2 Grado 3-4
PREDICTORES DE MORTALIDAD
Clase Puntaje Sobrevida 1 año Sobrevida 2 años
A 5-6 100 85
B 7-9 80 60
C 10-15 45 35

20. 1. CIRROSIS COMPENSADA otros predictores significativos resultaron
relacionados a Hipertensión Portal:
• Varices esofágicas.
• Esplenomegalia.
• Plaquetopenia.
• Hipergamaglobulinemia (expresión de shunting porto sistémico).
2. CIRROSIS DESCOMPENSADA, además del Child Pugh y HCC, otros
fuertes predictores de mortalidad son:
• Sangrado variceal
• Disfunción Renal
OTROS PREDICTORES:OTROS PREDICTORES:

21. El cálculo está basado en la siguiente fórmula:
MELD Score = 9,57 Ln (Creat) + 3,78 Ln (Bili) + 11,2 Ln (INR) + 6,43
Consideraciones:
•El rango de valores va de 6 a 40.
•El valor mínimo es 1 para cada una de las variables.
•Se usa para pacientes mayores de 12 años.
•El valor se redondea al entero más cercano.
•Si el paciente ha sido sometido a diálisis (al menos 2 veces durante la semana
anterior), el valor de creatinina a considerar es 4 mg/dL.
MELD (Model for End Stage Liver Disease)
Es un modelo matemático de predicción de la sobrevida de una persona
con enfermedad hepática
MELDMELD

22. GRADIENTE DE PRESION VENOSA HEPATICA (GPVH)GRADIENTE DE PRESION VENOSA HEPATICA (GPVH)
GPVH = PRESION DE ENCLAVAMIENTO SUPRAHEPATICO – PRESION LIBRE
VENOSA SUPRAHEPATICA
MEDIDA PRECISA DE PRESION PORTAL EN CIRROSIS
•GPVH>= 10 mmHg RIESGO DE VARICES O ASCITIS
•GPVH>= 12 mmHg UMBRAL PARA LA RUPTURA VARICEAL
ES EL INDICADOR MAS IMPORTANTE PRONOSTICO DE
LA CIRROSIS HEPATICA

23. • GPVH> 10 mmHg PREDICTOR INDEPENDIENTE DE DESARROLLO DE
VARICES EN ESTADIO I
• ES INDICADOR DE PRONOSTICO DE SANGRADO CON CIRROSIS
COMPENSADA O DESCOMPENSADA CON O SIN HEMORRAGIA PREVIA.
REDUCIR POR DEBAJO DE 12 mmHg ANULA EL RIESGO DE SANGRADO O
RESANGRADO
REDUCIR EL GPVH 20% DEL BASAL DISMINUYE EL RIESGO DE SANGRADO
OBJETIVOS HEMODINAMICOS DEL TRATAMIENTO DE HTP
ESTOS PARAMETROS ESTAN ASOCIADOS CON LA DISMINUCION
DE OTRAS COMPLICACIONES (ASCITIS, ENCEFALOPATIA, PBE)
MEJORA EL PRONOSTICOMEJORA EL PRONOSTICOMEJORA EL PRONOSTICOMEJORA EL PRONOSTICO

24. EN LOS ESTADIOS III Y IV ES INDICADOR DE MORTALIDAD
INDEPENDIENTE DE LA FUNCION HEPATICA
EN LOS ESTADIOS III Y IV ES INDICADOR DE MORTALIDAD
INDEPENDIENTE DE LA FUNCION HEPATICA
DISMINUIR > Ó = 20% DEL GPVH BAJA LA MORTALIDAD

25. CONCLUSIONES:CONCLUSIONES:
1- DESARROLLO DE LA HTP CLINICAMENTE SIGNIFICATIVA MARCA EL
HITO EN LA EVOLUCION DE LA CIRROSIS COMO IMPACTO NEGATIVO.
CONOCIMIENTOCONOCIMIENTOCONOCIMIENTOCONOCIMIENTO
HISTORIA NATURALHISTORIA NATURAL
FACTORES PREDICTORES DEFACTORES PREDICTORES DE
PEOR PRONOSTICOPEOR PRONOSTICO
FACTORES PREDICTORES DEFACTORES PREDICTORES DE
PEOR PRONOSTICOPEOR PRONOSTICO
ESTRATEGIAS DE PREVENCION Y TRATAMIENTOESTRATEGIAS DE PREVENCION Y TRATAMIENTOESTRATEGIAS DE PREVENCION Y TRATAMIENTOESTRATEGIAS DE PREVENCION Y TRATAMIENTO
•SANGRADO O RESANGRADO
•SIND. HEPATORENAL
•PBE
2-
PERMITE IDENTIFICAR A CANDIDATOS PARA EL TX HEPATICOPERMITE IDENTIFICAR A CANDIDATOS PARA EL TX HEPATICO
3- QUEDA VERIFICAR QUE PUEDE APORTAR EL GPVH EN LOS SCORES
PRONOSTICOS YA ESTABLECIDOS

26. FINFIN
““Significado pronóstico de la hipertensión portal en la cirrosis”Significado pronóstico de la hipertensión portal en la cirrosis”
PRESENTADO POR :
Servicio de Hepatología Hospital Británico de Buenos Aires – Dra. Nora Fernández
EN EL MARCO DE:
Simposio Internacional Complicaciones de la Cirrosis
Junio de 2007 – A.A.E.E.H