Metrorragias de la Peri y Postmenopausia Diagnòstico por imàgenes (ecografìa, sonohisterografìa, resonancia magnètica nuclear, Histeroscopa) y Anàtomía patológica´. Factores de Riesgo. Tratamiento

1. Metrorragia de la Postmenopausia
diagnóstico, tratamiento
Doc. Adscripta Dra. Alicia Monterroso
Prof. Titular Dr. Sergio Provenzano
Ginecología. Hospital de Clínicas. UBA
2015

2. MIOMAS SUBMUCOSOS
SUA. Miomas

3. SUA. Miomas Submucosos
• MIOMAS UTERINOS
• Los miomas son tumores
benignos que derivan de las
células musculares lisas del
propio útero y son los tumores
más frecuentes del aparato
genital femenino, estimándose
que a los 30 años lo padecen un
30% de las mujeres y que
llegando a los 50 años, lo tienen
aproximadamente la mitad
• Los miomas submucosos, que
son los que deforman la cavidad
uterina, suponen el 10% del
total
Peri/ Postmenopausia

4. SUA. Miomas Submucosos
• SINTOMAS
• Generalmente asintomáticos
• Síntomas
– alteraciones del ciclo menstrual,
– dolor abdominal
– disuria
– esterilidad.
• Los miomas que pueden ser
abordados por via
histeroscópica son los
submucosos
• causan menorragias (aumento
de la cantidad de menstruación)
Peri/ Postmenopausia

5. SUA. Miomas Submucosos
• DIAGNÓSTICO
• 1-Ecografía
• 2-Sonohisterografía
• 3-Resonancia
magnética nuclear
• 4-Histeroscopia
Peri/ Postmenopausia

6. SUA. Miomas Submucosos
• DIAGNÓSTICO
• 1-Ecografía: tamaño y el
componente intracavitario
• 2-Sonohisterografía: (instilación
de líquido en el interior del
útero) mejora la definición de
imagen de la silueta
intracavitaria de los miomas
• 3-Resonancia magnetica
nuclear: valoración de la relación
entre el mioma y el miometrio.
• 4-Histeroscopia: tamaño ,
localización y grado.
Evaluación del componente
intracavitario del mioma: cuanto más
agudo sea el ángulo q forma el borde del
mioma con la pared uterina, mayor
componente intracavitario presenta
Peri/ Postmenopausia

7. SUA. Miomas Submucosos
• CLASIFICACION
• Existen dos clasificaciones ampliamente
utilizadas, la de Wamsteker y la de
Labastida
La de Labastida divide a los
miomas submucosos en 5 tipos:
• 1-Tipo I: pediculados
• 2-Tipo II: miomas sesiles
• 3-Tipo III: miomas con 1/3 de
volumen intramural
• 4-Tipo IV: miomas con 50% de
volumen intramural
• 5-Tipo V: miomas con al menos
2/3 de volumen intramural
Peri/ Postmenopausis

8. SUA. Miomas Submucosos
• CLASIFICACION
• La de Wamsteker divide a
los miomas en 3 tipos y es la
más utilizada:
• 1-Tipo 0: el tumor está
situado en su totalidad en el
interior de la cavidad uterina,
bien sea sésil o pediculado
• 2-Tipo I: el mioma tienen una
extensión intramural menor
del 50%
• 3-Tipo II: la extensión
intramural es mayor del 50%
Peri/ Postmenopausia

9. SUA. Miomas Submucosos
• INDICACIÓN DE TRATAMIENTO
• sangrado uterino abundante.
• aborto de repetición
• previo a técnicas de reproducción asistida.
• aumento en las tasas de embarazo
• TAMAÑO: </= 5 cm
• en miomas de más de 5 cm de diámetro
aumenta la tasa de complicaciones.
• El limite reconocido como quirúrgico según
la clasificación de Labastida es el tipo IV
• uteros con histerometria mayor de 12, se
recomienda usar otra via de abordaje.
Peri/ Postmenopausia

10. SUA. Miomas Submucosos
• MIOMECTOMIA HISTEROSCOPICA
• La tecnica de la miomectomia histeroscopica comienza con una
correcta seleccion de las pacientes atendiendo a criterios como
tamaño del mioma, numero y localización, asi como a una
preparación prequirurgica adecuada. Existen distintos factores que
dificultan la miomectomia como son:
• 1-Estrechez del canal cervical: suele realizarse preparación previa
con prostaglandinas
• 2-Engrosamiento endometrial: para lo que se suele recurrir a
tratamientos a base de analogos o anticonceptivos orales para
disminuir el grosor endometrial. Algunas veces es suficiente con
realizar la intervencion justo al terminar con la menstruación.
• 3-Presencia de anemia: aunque no suele ser una intervención
especialmente sangrante, es interesante reponer los valores previo
a la intervención.
• Podemos utilizar resector (tanto con energia monopolar como con
bipolar), sistema versapoint y tijeras. Para nosotros lo más comodo
resulta ser el resector, y utilizamos la técnica denominada
"resectoscopy slicing", es decir, la miomectomía con resector
extrayendo pequeños fragmentos del mioma, desde el fondo
uterino en direccion al cervix. Otra de las tecnicas que puede
realizarse es la vaporización o destruccion del mioma mediante
electrocirugía. Normalmente tratamos de transformar el mioma
intramural en uno totalmente intracavitario (mediante técnicas de
hidromasage o de masage manual) , evitando dejar una gran lesion
en el miometrio
Peri/ Postmenopausia

11. SUA. Miomas Submucosos
• MIOMECTOMIA HISTEROSCOPICA
• Podemos utilizar resector (tanto con
energía monopolar como con
bipolar), sistema versapoint y tijeras.
• Resector. Técnica "resectoscopy
slicing", es decir, la miomectomía con
resector extrayendo pequeños
fragmentos del mioma, desde el fondo
uterino en dirección al cérvix.
• Otra de las técnicas que puede
realizarse es la vaporización o
destrucción del mioma mediante
electrocirugía.
• Normalmente tratamos de transformar
el mioma intramural en uno totalmente
intracavitario (mediante técnicas de
hidromasaje o de masaje manual) ,
evitando dejar una gran lesión en el
miometrio
Peri/ Postmenopausia
MIOMECTOMÍA HISTEROSCÖPICA

12. PÓLIPO ENDOCERVICAL
SUA. Peri/ Postmenopausis

13. SUA.
Pólipo Endometrial
• POLIPOS ENDOMETRIALES
• Son zonas de crecimiento del
tejido endometrial en la cavidad
uterina, están compuestos por
estroma, glándulas y vasos
sanguíneos y se hallan recubiertos
de endometrio.
• Los pólipos son la patología más
frecuentemente encontrada
durante la realización de la
Histeroscopía diagnóstica y son los
causantes de la mayoría de las
hieroscopias quirúrgicas.
• Normalmente son procesos
benignos, aunque en un 20% de
los pólipos sintomáticos se
aprecian áreas de hiperplasia y
entre un 0,5% al 1% son malignos.
Climaterio
Perimenopausia
Postmenopausia

14. SUA.
Pólipo Endometrial
• CLASIFICACIÓN
• 1-Funcionales o Típicos (20%): con
aspecto similar al endometrio
normal y con cambios
proliferativos o secretores, a su vez
se subdividen en glandulares y en
fibrosos, dependiendo de si
predomina en ellos el componente
glandular o el estromal.
• 2-Hiperplasicos (35%): con cambios
similares a los que encontramos en
la hiperplasia endometrial
• 3-Atroficos (44%): con cambios
regresivos o atróficos, son los
pólipos que solemos encontrar en
las pacientes menopaúsicas.
• 4-Malignos (1%): con celulas
cancerosas en el pólipo
Climaterio
Perimenopausia
Postmenopausia

15. SUA.
Pólipo Endometrial • malignización del pólipo , hace
referencia a pólipos en los que
encontramos células malignas pero
que la base así como el resto de la
cavidad son completamente
• Pseudopólipo : zonas endometriales
engrosadas con aspecto de pólipo,
menores de 1 cm y que desaparecen
tras la menstruacion ya que no
poseen vasos nutricios propios
Climaterio
Perimenopausia
Postmenopausia

16. SUA.
Pólipo Endometrial • SINTOMAS
La mayoría de los pólipos
son asintomáticos y se suelen
diagnosticar en el transcurso
de una exploración
ginecológica rutinaria. Si en
algún momento se hace
sintomáticos, generalmente
producen síntomas en
relación con sangrados
uterinos anormales,
escaso sangrado
postcoital, dolor leve con la
regla e infertilidad.
Climaterio
Perimenopausia
Postmenopausia

17. SUA.
Pólipo Endometrial • EPIDEMIOLOGÍA
Debido al avance en el uso
de la ecografía transvaginal y
de la histeroscopia
diagnóstica, se aumentó el
diagnóstico de esta patología
Frecuencia estimada: 1% de las
mujeres asintomáticas y 25%
de las mujeres que
tienen sangrado uterino
anormal
Climaterio
Perimenopausia
Postmenopausia

18. SUA.
Pólipo Endometrial
DIAGNÓSTICO
• Ecografía
• Histerosalpingografia
• Histeroscopía
• Biopsia . Legrado
Climaterio
Perimenopausia
Postmenopa
las pruebas de
imagen son las más
sensibles en el
diagnóstico de la
patología
intrauterina

19. SUA.
Pólipo Endometrial
• DIAGNÓSTICO
• ecografía. La ecografía
puede diagnosticar la
existencia de un polipo
endometrial bien por la
visualización directa del
mismo y su vascularización
mediante doppler-color o
bien indirectamente al
apreciarse una zona de
engrosamiento
endometrial.
Climaterio
Perimenopausia
Postmenopa
las pruebas de
imagen son las
más sensibles en
el diagnóstico de
la patología
intrauterina

20. SUA.
Pólipo Endometrial
• DIAGNÓSTICO
• la histerosalpingografia
(Rx con contraste de
cavidad uterina, trompas,
douglas)
• sonohisterografia o
(ecografía con infusión de
liquido dentro del útero)
Climaterio
Perimenopausia
Postmenopa
las pruebas de
imagen son las
más sensibles en
el diagnóstico de
la patología
intrauterina

21. SUA.
Pólipo Endometrial
• DIAGNÓSTICO
• La prueba más especifica
para el diagnóstico de los
pólipos endometriales es
la Histeroscopía, que
además de la visualización
directa del pólipo nos
permite la toma de biopsia
del mismo e incluso su
exéresis en el mismo
momento del diagnóstico.
Climaterio
Perimenopausia
Postmenopausia
las pruebas de
imagen son las
más sensibles en
el diagnóstico de
la patología
intrauterina

22. SUA.
Pólipo Endometrial
• ASPECTO HISTEROSCOPICO
• Los pólipos se muestran como
zonas de crecimiento en la
cavidad uterina que presentan
generalmente un aspecto
esponjoso con ausencia de
vascularización superficial
llamativa, lo que los diferencia
de los miomas submucosos.
Pueden ser únicos o múltiples,
pediculados o sésiles, de menos
de 1 cm de tamaño hasta varios
cm y pueden localizarse en
cualquier zona del útero.
Peri/ Postmenopausia

23. SUA.
Pólipo Endometrial
• INDICACIONES DE
TRATAMIENTO
• En general está indicada la
exéresis de cualquier pólipo
que sea sintomático, es decir,
que produzca sangrado o
infertilidad. En pólipos
totalmente asintomáticos,
parece adecuado
simplemente mantener una
actitud expectante, con
controles ecográficos cada 6
meses para evaluar su
crecimiento
Polipectomía

24. SUA.
Pólipo Endometrial
POLIPECTOMÍA HISTEROSCÓPICA
• Técnica limitada al interior de la cavidad uterina
• 1-Polipectomía histeroscópica con medios
mecánicos:
– con tijeras de histeroscopia
– con pinzas de biopsia
– pólipos de pequeño tamaño
– consultorio
• 2-Polipectomía Histeroscopía con Versapoint®:
electrocirugía bipolar
– corte de la base del pólipo
– fragmentación y extracción en pequeñas piezas
• 3-Polipectomía con resector:
– dilatación cervical
– en quirófano con anestesia general
– pólipos de gran tamaño.
• 4-Fragmentador o morcerador de pólipos:
– dispositivo permite la fragmentación y salida de los
fragmentos del pólipo de forma sencilla
Polipectomía Histeroscópica

25. SUA.
Pólipo Endometrial
POLIPECTOMÍA HISTEROSCÓPICA
• Evolución Postquirúrgica
• ambulatoria o por hospital
de día
• escaso sangrado genital
• molestias leves (AINE)
• Reinserción a su vida
cotidiana en 24 hs
Polipectomía Histeroscópica

26. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
SUA. Peri/ Postmenopausia

27. SUA. Hiperplasia
Endometrial
• HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
• proliferación excesiva de las
glándulas endometriales, con
distintas formas y tamaños. Existe
una mayor proporción en la relación
glándula/estroma
• aumento del grosor del endometrio
• potencial de malignización
– Pueden comportarse como
lesiones premalignas
Climaterio
Perimenopausia
Postmenopausia

28. SUA. Hiperplasia
Endometrial CLASIFICACIÓN
International Society of Gynecological Pathologist
• 1- Hiperplasia simple: se evidencia dilatación
glandular y aumento de las glándulas y el
estroma
• 2-Hiperplasia compleja: gran crecimiento de
las glándulas endometriales sin apenas
estroma. El patrón de distribución glandular
aparece claramente desordenado
• 3-Hiperplasia simple con atipias: Existen
células atípicas tapizando las glándulas
• 4-Hiperplasia compleja con atipias: patrón de
hiperplasia compleja con células atípicas
tapizando las glándulas
Climaterio
Perimenopausia
Postmenopausia

29. SUA. Hiperplasia
Endometrial EPIDEMIOLOGÍA
• 8/1000 en pacientes
menopausias
asintomáticas
• 15% de las pacientes
posmenopáusicas que
presentan episodio de
sangrado.
Climaterio
Perimenopausia
Postmenopausia

30. SUA. Hiperplasia
Endometrial
• ETIOLOGÍA
• Exposición del endometrio a niveles altos
de estrógenos de manera continua y sin
oposición estrogénica
– Efecto tiempo y dosis dependiente.
• estrógenos endógenos
– anovulación
– ovarios poliquisticos
– tumores ováricos productores de hormona
(celulas de la granulosa, Brenner y tecoma)
– obesidad
– diabetes
• estrógenos exógenos
– tratamiento estrogénico continuo sin
oposición progestagénica
– tamoxifeno
Climaterio
Perimenopausia
Postmenopausia

31. SUA. Hiperplasia
Endometrial
RELACIÓN HIPERPLASIA-CARCINOMA ENDOMETRIO
• Podemos considerar la hiperplasia
endometrial como una lesión precancerosa
• FACTOR PRONÓSTICO más importante la presencia
o ausencia de atipias epiteliales
• EVOLUCIÓN de las HIPERPLASIAS
– Malignización de las Hiperplasias. Kurman:
• 1,07% de las hiperplasias simples
• 3,4% de las complejas
• 23% de las atípicas
• Evolución de una hiperplasia atípica a
carcinoma.Horn: 52%
• TIEMPO MEDIO de EVOLUCIÓN de HIPERPLASIA a
CA
• sin atipias : 10 años
• con atipias : 4 años
• La presencia de atípias es la clave para la
progresión a carcinoma
Climaterio
Perimenopausia
Postmenopausia
Hiperplasia Simple

32. SUA. Hiperplasia
Endometrial. Peri/
Postmenopausia
• DIAGNÓSTICO
• 1-Ecografia
• 2-Histeroscopia
• 3-Biopsia endometrial
DIAGNÓSTICO CLINICO
- SUA: hipermenorrea,
metrorragia, menometrorragia
- factores de riesgo: anovulación,
ovarios poliquisticos, obesidad o
tratamiento con estrógenos
- La hiperplasia endometrial
produce SUA (pre y
postmenopausicas)
32

33. SUA. Hiperplasia
Endometrial. Peri/
Postmenopausia
• DIAGNÓSTICO por Imágenes
Ecografia:
• grosor del endometrio en la
parte más engrosada de un
corte medio sagital
• Endometrio engrosado en
postmenopausia: grosor mayor
de 5 mm
• En Postmenopausia
Endometrio menor de 4 mm
excluye patología de
importancia con una
sensibilidad del 90%.
DIAGNÓSTICO
Clínica
-reglas abundantes y frecuentes
-sangrado uterino anormal
factores de riesgo
- anovulación
- ovarios poliquisticos
- obesidad
- Estrógenos

34. SUA. Hiperplasia
Endometrio. Peri/
Postmenopausia
• DIAGNÓSTICO por Histeroscopía
Histeroscopia:
• método considerado Gold Standart para el
estudio del SUA
• HALLAZGOS HISTEROSCÓPICOS DE LA
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL:
- Engrosamiento endometrial focal o difuso
- Incremento de la vascularización superfial
- Aumento de la densidad de orificios glandulares
- Dilatación de las glandulas endometriales
• Signos de HIPERPLASIA COMPLEJA con ATIPIAS
– Aumento del grosor endometrial
– Formaciones polipoideas irregulares
– Vascularizacion anormal
– Excrecencias friables
– Necrosis
– Sangrado al contacto
• La histeroscopia permite la toma de biopsia.

35. SUA. Hiperplasia
Endometrial. Peri/
Postmenopausia
• DIAGNÓSTICO
• . 3-Biosia endometrial:
estudio anatomopatológico.
Puede realizarse mediante
cánulas de aspiración o
dirigida durante la
realización de una
histeroscopia
• Buena correlación
anatomopatológica entre
muestras procedentes de
una cánula de aspiración y
de un legrado uterino.

36. SUA. Hiperplasia
Endometrial
• TRATAMIENTO
• 1-Hiperplasia sin atipias: administración de
acetato de medroxiprogesterona 10mg/dia
durante 12 a 14 dias al mes y durante 3 a 6
meses. Se observa regresión en el 80% de los
casos. La inducción a la ovulación es la
alternativa para pacientes con hiperplasia
endometrial sin atipias y con deseo de gestación.
Otra opción a considerar es la inserción de
un DIU con levonorgestrel. En
postmenopaussicas se suele utilizar acetato de
medroxiprogesterona 10 mg o acetato de
megestrol durante 6 meses.
• 2-Hiperplasia con atipias: en el caso de
existencia de atipias y dado que el riesgo de
progresión a cáncer endometrial es alto,
la histerectomía es considerada el tratamiento
de elección. En mujeres que deseen conservar la
fertilidad puede utilizarse acetato de megestrol
40 mg/12 con control histológico y ecográfico a
los 3 meses. Como alternativa se ha propuesto el
DIU liberador de levonorgestrel y control
histológico a los 3 meses.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la hiperplasia
endometrial depende de
diferentes factores como el tipo
histológico, edad de la paciente y
deseos reproductivos. El objetivo
del tratamiento de la hiperplasia
sin atipias consiste en controlar el
sangrado uterino anormal y
prevenir la progresión a
carcinoma aunque esta
progresion es muy rara
estimandose entre un 1 a un 3%.
La hiperplasia endometrial con
atípias, debido a que tiene un
riesgo significativo de progresar a
carcinoma (17-53%)
generalmente requiere de cirugia.

37. CARCINOMA DE ENDOMETRIO
SUA. Peri/ Postmenopausia

38. SUA. CA Endometrio
•
El cáncer de endometrio es la
patología maligna más frecuente
del aparato reproductor
femenino estimándose que
afecta en torno a un 2-3% de las
mujeres en USA. Es más
frecuente en obesas,
postmenopáusicas con diabetes,
hipertensión, baja paridad y
menopausia tardía. La
prevalencia de carcinoma
endometrial entre
postmenopáusicas con cuadro
de sangrado se estima que esta
por debajo de un 10%
Peri/ Postmenopausia

39. SUA. CA Endometrio
• RELACIÓN HIPERPLASIA-CARCINOMA
ENDOMETRIO
• Podemos considerar la hiperplasia
endometrial como una lesión
precancerosa, siendo el factor pronóstico
más importante la presencia o ausencia de
atipias epiteliales. Uno de los estudios
publicados más importantes referente a la
evolución de la hiperplasia es el de Kurman
en el que observó que se malignizaban el
1,07% de las hiperplasias simples, el 3,4%
de las complejas y el 23% de las atípicas.
Existe otro estudio de Horn de reciente
publicación que habla de cifras de evolución
de una hiperplasia atípica a carcinoma de
un 52%.
• El tiempo medio de evolución de una
hiperplasia sin atipias a carcinoma se ha
establecido en unos 10 años, mientras que
si existen atipias se estima que la
progresión se produce en unos 4 años. La
presencia de atipias es la clave para la
progresión a carcinoma.
Peri/ Postmenopausia

40. SUA. CA Endometrio
• CLINICA
• la mayoría de las mujeres que padecen cáncer de
endometrio son sintomáticas, es decir, facilitando asi
su sospecha y por tanto su diagnóstico; esto hace que
el diagnostico se realice en el 75% de los casos en
estadios iniciales, mejorando el pronóstico
• El síntoma clínico principal es el sangrado genital en
mayor o menor grado, suponiendo el síntoma clínico
inicial en el 90% de los casos.
• Se debe estudiar todo SUA en mujeres climatéricas
y/o postmenopáusicas , ya que el 95% de los canceres
endometriales afectan a mujeres mayores de 40 años
• asi como cualquier mujer que presente una
hiperplasia endometrial ya que se considera una lesión
precursora del cáncer de endometrio.
• Algunas mujeres son asintomáticas y se diagnostican
de manera fortuita al encontrar un endometrio
engrosado durante la realización de una ecografia
rutinaria.
• Cuando una paciente presenta los principales factores
de riesgo además del sangrado genital, es decir,
diabetes, nuliparidad y edad mayor de 70 años, la
posibilidad de que presente un cancer endometrial es
del 87%
Peri/ Postmenopausia
Clínica

41. SUA. CA Endometrio
• HISTEROSCOPIA Y CA ENDOMETRIO
• PATRONES HISTEROSCÓPICOS del CA
endometrial /Dr Coloma y cols. Hospital Arnau
de Vilanova (Valencia)
• Pseudohiperplasico: múltiples papilas
individualizadas con bordes bien
definidos y vascularización atípica.
• Nodular: nódulo de aspecto fijo,
duro , base ancha y vascularización
atípica escasa.
• Malignización de pólipo: signos de
malignización que afecta a todo o a
parte del mismo.
• Estos tres patrones presentan
un subpatrón avanzado, en el que se
aprecia desestructuración tisular,
zonas necróticas y depósitos de
fibrina.
Peri/ Postmenopausia
Diagnóstico
HISTEROSCOPÍA

42. SUA. CA Endometrio
HISTEROSCOPIA Y CA ENDOMETRIO.
Relación entre MORFOLOGÍA y
ESTADÍOS
•El patrón de malignización de pólipo
sin signos avanzados (Ca in situ,
estadio Ia y Ib)
•El patrón pseudhiperplásico sin signos
avanzados (90% de estadios iniciales )
•El nodular sin signos avanzados (38%
de los casos en estadios Ic y superiores)
•Cualquier subpatrón avanzado (60%
de los casos en estadios Ic o superiores)
Peri/ Postmenopausia
Diagnóstico

43. SUA. CA Endometrio
HISTEROSCOPIA Y CA ENDOMETRIO
MORFOLOGÍA y GRADO HISTOLÓGICO
•El patrón pseudohiperplasico
presenta un grado bien diferenciado
en el 83% de los casos
•El patrón malignización de pólipo
tiene un 61% de grados bien
diferenciados
•El patrón nodular solo tiene un 4% de
grados bien diferenciados
•De las distintas clasificaciones publicadas
(Sugimoto, Labastida y Kozakiewicz) esta
descrita por el Dr Coloma , supone un paso
más al relacionar el aspecto morfológico con el
estadio y el grado histológico.
Peri/ Postmenopausia
Diagnóstico

49. Sua postmenopausia
histeroscopía . Mioma submucoso

50. Sua postmenopausia
histeroscopía .: Hiperplasia

51. Sua postmenopausia
histeroscopía . Pólipo

52. Sua postmenopausia
histeroscopía . Endometritis crónica

53. Sua postmenopausia
histeroscopía: Carcinoma

54. histeroscopía: istmocele

55. Histeroscopía: útero septo

56. Histeroscopía: Asherman