HERNIAS ESPECIALES DE PARED HERNIA PETIT Y SPIEGEL Tratamiento de las hernias de Spiegel, lumbares y obturatrices, Robert J. Fitzgibbons Jr. MD, FACS, Gary Anthone MD, FACS y Myles Tieszen MD, FACS. Terapias quirúrgicas actuales, 119, 635-644
Hernias de la pared abdominal – tratamiento actual. Juan Carlos mayagoita gonzalez, tercera edición. 2015.
Armstrong, O. Lumbar hernia: anatomical basis and clinical aspects. Surg Radiol Anat 31, 317 (2009). https://doi-org.pbidi.unam.mx:2443/10.1007/s00276-008-0440-4
0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 Tratamiento de las hernias de Spiegel, lumbares y obturatrices, Robert J. Fitzgibbons Jr. MD, FACS, Gary Anthone MD, FACS y Myles Tieszen MD, FACS. Terapias quirúrgicas actuales, 119, 635-644
Hernias de la pared abdominal – tratamiento actual. Juan Carlos mayagoita gonzalez, tercera edición. 2015.
Armstrong, O. Lumbar hernia: anatomical basis and clinical aspects. Surg Radiol Anat 31, 317 (2009). https://doi-org.pbidi.unam.mx:2443/10.1007/s00276-008-0440-4
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2. • Femenino de 52 años sin antecedentes de
importancia
• Presentó un aumento de volumen progresivo en
la región abdominal-lumbar de tres años de
evolución.
• Se agrega dolor intermitente de moderada
intensidad, localizado en dicho lugar. Negó
cambios en la coloración de la piel abdominal, o
en los hábitos intestinales.
3/9/20XX Título de presentación 2
3. Exploración fisica
• IMC 34 kg/m2 , se observa un aumento de volumen de
aproximadamente 20 x 12 cm localizado en el flanco izquierdo,
doloroso a la palpación profunda, sin cambios en la coloración
de la piel. La masa es reductible en posición supina.
• Abdomen blando, depresible sin datos de irritación peritoneal;
el resto de la exploración sin hallazgos relevantes
3/9/20XX Título de presentación 3
7. Hernia de Spiegel,
de Petit y de
Grynfelt
CYNTHIA GABRIELA
OSORIO SALDAÑA
RESIDENTE DE PRIMER AÑO CIRUGÍA GENERAL
DR. FRANCISCO
BOJORQUEZ CHAVEZ
COORDINADOR CLÍNICO
8. • Fascia de Spiegel
Adriaan Van den
Spiegel (1578 -
1625)
3/9/20XX Título de presentación 8
• Klinkosch 1764.
9. 1. Músculo transverso
2. Linea semilunar
3. Vaina del recto posterior
4. Aponeurosis de Spiegel
5. Linea arcuata
6. Espina iliaca anteriosuperior
7. Cinturon de la hernia de Spiegel
3/9/20XX Título de presentación 9
12. Factores de Riesgo
• Trastornos del colágeno
• Envejecimiento
• Pérdida de peso rápido
• EPOC
• Traumatismos
• Antecedente de cirugías
• Embarazos múltiples
• Crecimiento prostático
3/9/20XX Título de presentación 12
13. Epidemiología
• 0.12 – 2% de todas las hernias, ligera
predisposición en mujeres
• Presencia es de 1 500 a 25 000 casos cada
año, con un promedio de 29 a 481 pacientes
al año
3/9/20XX Título de presentación 13
14. • Diámetro entre 1 – 2cm, pueden llegar hasta los 14cm
• Edad: 40 – 80 años
• Asintomáticos
• Sintomáticos masa palpable a lo largo de la línea semilunar
con o sin dolor crónico, el cual empeora con el movimiento.
• 20y 30%de los casos se presentan con incarceración, y entre
14 y 21% sufren estrangulamiento.
3/9/20XX Título de presentación 14
16. Diagnósticos diferenciales
• Hernia de la línea arcuata - debajo del
revestimiento posterior del musculo recto,
• Hematomas postraumáticos de los músculos
rectos
• Lipomas
• Tumores de pared
• Hernias inguinales
3/9/20XX Título de presentación 16
19. Hernia Lumbar
• Por debilitamiento de la pared
abdominal posterolateral.
• Arriba de duodecima costilla
debajo cresta iliaca
3/9/20XX Título de presentación 19
20. 3/9/20XX Título de presentación 20
Hernia Lumbar inferior o Petit
Hernia Lumbar Superior o Grynfeltt
21. • 1731 Rene Jacques de
Croissant Garengeot
• 1783 Descripción de
Jean Louis Petit
3/9/20XX Título de presentación 21
22. Presentación clínica
• Congénitas: alteraciones del desarrollo del
sistema musculoesquelético o de pared abdominal
posterior 10%.
• Adquiridas: aumenta con edad avanzada,
pérdida de peso rápida, atrofia muscular,
bronquitis crónica, extremos de la masa corporal,
actividad física extenuante.
• Traumáticas: 25% Fracturas costales múltiples – Lesión
nervios intercostales 11 y 12
• Incisionales: 50-60% Cirugías urológicas con
lumbotomías
• Espontáneas: trastornos neurológicos atrofia o
denervación muscular
3/9/20XX Título de presentación 22
24. ULTRASONIDO
• Localizar anillo herniario, uso de maniobra
de Valsalva para desplazamiento de saco
herniario, identificar asas dentro de saco.
TAC
• Demuestra anatomía de la hernia,
demuestran con exactitud limites del defecto
con mediciones.
ELECTROMIOGRAFIA
• Hernias lumbares espontaneas,
postraumáticas e incisionales.
28. Tratamiento
• Entre mayor es la hernia, mas difícil es la reparación.
• Laparoscopía vs Abierta (primera para defectos de 5cm o
menos).
3/9/20XX Título de presentación 28
29. Dificultades durante cirugía
• Limites laterales musculares en lugar de límites aponeuróticos
francos.
• Limites superior e inferior son estructuras óseas
3/9/20XX Título de presentación 29
• Rango de movilidad de
la región muy amplo en
sentido vertical (flexión
del tronco desde 7 –
9cm, hasta 20cm en
extensión máxima)
Provocando tensión de
suturas
33. Bibliografias
• Tratamiento de las hernias de Spiegel, lumbares y obturatrices,
Robert J. Fitzgibbons Jr. MD, FACS, Gary Anthone MD, FACS y
Myles Tieszen MD, FACS. Terapias quirúrgicas actuales, 119, 635-
644
• Hernias de la pared abdominal – tratamiento actual. Juan Carlos
mayagoita gonzalez, tercera edición. 2015.
• Armstrong, O. Lumbar hernia: anatomical basis and clinical aspects.
Surg Radiol Anat 31, 317 (2009). https://doi-
org.pbidi.unam.mx:2443/10.1007/s00276-008-0440-4
3/9/20XX Título de presentación 33
Se realizó una laparoscopia exploradora confirmando la presencia de un segmento de intestino delgado dentro del defecto. Se redujeron aproximadamente 40 cm de íleon del saco herniario, posterior al cual se observó claramente el defecto de la pared de 10 x 6 cm
Técnica IPOM. Laparoscopic intraabdominal incisional hernia repair (IPOM)
Se realizó la aproximación de los bordes del defecto con sutura de monofilamento no absorbible (polipropileno, prolene No. 1, Ethicon, Inc, New Jersey, EUA) y posteriormente se colocó una malla Proceed® (Ethicon, Inc, New Jersey, EUA) de 15 x 15 cm cubriendo el defecto y sobrepasando los bordes del mismo por aprox. 3 cm. La fijación de la malla se realizó con cuatro puntos cardinales suprafaciales colocados de manera horizontal con una sutura monofilamento (Maxon No. 1 [poligliconate 180/210] Ethicon, Inc, New Jersey, EUA) (Figura 3). No se colocaron drenajes. Se utilizaron compresas estériles y un vendaje de manera externa para comprimir la región de la hernia y evitar la formación de seroma.
FASCIA DE SPIEGEL DESCRITA---- ANATOMISTA FLAMENCO-belga ADRIAAN VAN DEN SPIEGEL …. catedrático de cirugía y anatomía de la Universidad de
Padua, fue el primero que reconoció y analizó la línea
semilunar de la pared anterior del abdomen,
Klinkosch fue el primero que describió una hernia a través de esta área en 1764.
<línea arcuata: línea transversal que marca el punto donde la superficie posterior del musculo recto del abdomen solo esta cubierta por pascia transversal y el peritoneo… SITIO DE ENTRADA DE VASOS EPIGASTRICOS INFERIORES EN EL MUSCULO RECTO.
Encima de la línea arcuata, el recto del abdomen esta rodeado por una capa anterior y una posteirio de la vaina del recto.
La capa anterior deriva de la aponeurosis del oblicuo externo y la lamina anterior de la aponeurosis del oblicuo interno. La capa posterior esta formada por la lamina posterior de la aponeurosis del oblicuo interno y la aponeurosis del transceros del abdomen.
LINEA SEMILUNAR: línea qu marca la transición entre el musculo transverso del abdomen y su aponeurosis, desde el margen costal hasta el tuberculi pubico
Las hernias de Spiegel se encuentran en la unión de la línea arcuata y la línea semilunar en la fascia de Spiegel.
FASCIA/ APONEUROSIS DE SPIEGEL: pequeña franja de aponeurosis del msuculo transverso del abdomen limitada lareralmente por la línea semilunar y medialmente por le margen lateral del msuculo recto del abdomen
La ubicación de la línea arcuata es variable, por lo que el cinturón de la hernia de Spiegel, que se encunerta entre la slineas horiontales trazadas justo debajo del ombligo cranealmente y en las epsinas iliacas anterosuperiores caudalmente, que suele medir 6cm de longitud, las hernias de Spiegel pueden producirse en cualquier lugar a lo largo de la línea semilunar, pero el 90% se producen Enel cirnuton de la hernia de Spiegel.
TRANSVERSAL
el saco herniario penetra a través de la aponeurosis delmúsculo transverso del abdomen y elmúsculo oblicuo interno, pero permanece por detrás de la aponeurosis del músculo oblicuo externo. Se sitúan laterales a los vasos epigástricos y son defectos que penetran en la aponeurosis de Spiegel
Puede ser congénita o adqquirida
Dx dudoso cuando no hay masa, lo que es frecuente, porq la hernia suele ser interparietal y no penetra en la fascia del oblicuo externo.
Al principio el dolor es intermitente de tipo pungitivo,
pero se intensifica con lasmaniobras deValsalva; su
localización es imprecisa y de larga evolución
El ultrasonido (US) de la región es de gran ayuda, puesto que el orificio herniario en la línea semilunar se observa como un defecto de la aponeurosis; cuando se detect el defecto puede observarse un área libre de ecos que está ocupada por tejido conectivo, y se puede ver Un eco fuerte si se encuentra el intestino en contacto con el orificio herniario.
En otras ocasiones se han descrito imágenes de dona3 o seudorriñón.
La tomografía axial computarizada (TAC) permite identificar losmúsculos de la pared abdominal anterior, para poder demostrar la hernia entre los músculos recto anterior y transverso del abdomen, así como el contenidodel saco herniario
Se realiza incisión oblicua y se explora el tejido subcutáneo si la hernia ha penetrado la fascia del oblico externo, puesto que estas hernias suelen ser intraparietales, el siguiente paso es hacer una incisión en la fascia lde musculo oblicuo externo.
Se diseca el saco henrniario liberándolo de las estructutras circundantes y se reduce su contenido Si el contenido del saco esta incarcerado, puede ser necesario hacer una incisión en el cuello de la hernia, y es mejor hacerla medialmente hacua le musculo recto. Tecnica con tensión se repara musculo transverso y oblicuo interno, el cual puede repararse de forma primaria cn una sutura continua o discontinua
Tres tipois básicos de reparación de abordaje abierto protésico.
El primero es un tapo conico de polipropileno moldeado previamente, si se extirpa el saco, el peritoneo se cierra con una sutura continua y despies se inserta el tapón de malla en el defecto y se sutura sus bordes cin suturas fdiscontinuas. Las cpaas musculoaponeuroticas se cierran sobre el tapón.
En el segundo método, se utiliza una lamina plana de material protésico que se coloca entre le msuculo oblicuo interno reparado y e oblicuo externo, con una superposición de 2 – 3cm, puede ser el método de elección en caso de que haya demasiada tensión para cerrar el blicuo interno. , la malla sirve para unir el oblicuo interno separado con el oblicuo externo cerrado sobre el.
La tercera requiere el desarroll de un espacio preperitoneal para permitir la colocación deun aprotesis grande con una siperposicion amplia. La malla se asegura con suturas o agrafes colocados circunferencialmente alrededor de la prótesis. Si es el espacio preperitoneal se ha diseccionado lo suficiente or oermitir una suoerposicion del defecto de al menos 5cm. No se requiere fijación.
Menos del 2% de hernias ventrales.
, pueden contener elementos intraperitoneales o extraperitoneales.
Hay 3 tipos: superior, inferior y difusa. Las superiores e inferiores se poducen a través de los triángulos anatómicos clásicos y se denominana primarias o espontaneas.
Son el 10% de las hernias lumbares.
Las difusas son mas frecuentes y generalmente causados por traumatismos., infecciones o cicatrización deficiente de las incisiones costales para intervenciones renales o suprarre nales.
TRANSVERSAL
Grynfeltt: limitado lateralmente por el borde posterior del musculo oblicuo interno y el borde medial por el cuadrado lumbar. SUPERIORMENTE por la duodecima costilla. SUELO por la fascia transversal. TECHO por músculos oblicuo externo y dorsal ancho
TRIANGULO PETIT: borde anterior del musculo oblicuo externo, borde anterior del musculo dorsal ancho y borde inferor de la cresta iliaca
Fascia siperficial y el msuculo oblicuo interno cofnorman el techo y suelo
Primeros reportes de hernias lumbares desde siglo 17, para año 1672, cuando P. barbette lo menciona
En 1731 Garengeot , cirujano francés, fue el primero en descubrirlas casualmente mientras hacía investigaciones en cadáveres.
Luego en 1783 descripción de petit, detralla triangulo lumbar inferior, Jean Louis Petit, cirujan francés.
1866, Grynfeltt describió un triángulo de debilidad localizado en la parte superior de la región con iguales características al de Petit (conocido como triángulo o rombo de Grynfeltt—
El primer intento de reparación de una hernia lumbar corrió a cargo de H. Ravaton en 1750 debido a la necesidad de operar a una paciente embarazada con una hernia lumbar estrangulada; pero E. Owen efectuar en 1888 la primera plastia lumbar en forma electiva.
Las congénitas se desarrollan con otras anomalías congénitas ocmo testiculos no descendidos, ageneria renal bilateral y anomalías de la columna vertebral, las costillas y otras vísceras. LAS CONGENITAS SON MAS FRECUENTES EN EL TRIANGULO LUMBAR SUPERIOR.
SINDROME LUMBOCOSTOVERTEBRAL es un trastorno poco frecuente: ausencia congénita de costillas, mielomeningocele, escoliosos, hemivertebra e hipoplasia de la pared troncal y abdominal…. Se asocia con un aumento de la incidencia de hernias lumbares.
Lesión de nervios u atrofia son pseudohernias, porq no tienen anillo ehrniario real, si no atrofia o deervacion muscular donde se distiente musculatura lateral.
Mayoría asintmaticas, solo nota el paciente asimetría y aumnoto progresivo de volumen pequeño o grande en la región de los flancos.
En caso de que exista compromiso vascular habrá dolor d emoderado a intenso, preio a aparición de signos de obstrucción o franco abdomen agudo.
RIESGO DE INCARCERAMIENTO HERNIA LUMBAR 25%, DE ESTRANGULAMIENTO 8-18% EN CASO DE TENER VERDADERO ANILLO HERNIARIO
PETIT las hernias son mas frecuentes en mujeres jóvenes y atléticas
Se cree que la consittucion física desempeña una función importante porq las personas bajas y obesas, con caderas anchas y costillas mas horizontales, tienen trianguls anatómicos mas grandes.
ELECTROMIOGRAFIA: verificar si la musculatura lateral se encuentra denervada u precisar los nervios involucrados. Pronsotico malo en caso de haber lesión nerviosa. . Apresar de protesios de hernia, la dilatación paulatina posterior de los músculos denervados deformara la región, pareciendo recidiva
Como resultado hay una hernia lumbar traumática difusa, se causa por accidentes de trafico con dlesiones de desaceleración y aplastamiento. No se originan necesariamente en los triángulos antes descritos.
Se produce avulsión de la parte significativa de la pared abdominal lateral desde la cresta iliaca. Si coincide con los triángulos, el superior es el sitio mas frecuente.
Igual puede ser cusado por artroplastia total de cadera. En sitios donantes de injert óseo iliaco después de una cirugía de fusión vertebral y en las reconstrucciones mamarias con colgajo dorsal ancho autólogo.
Aproximadamente un tercio se presenta con incarceración y 10% con obstrucción intestinal o urinaria que requiere tratamiento urgente.
El índice de recurrencia después de una hernioplastia lumbar abierta con tensión es de los más altos (de 50 a 65%)
Se realiza incisión transversal y se identifica el saco herniario, se extirpa o se reduce en el espacio preperitoneal.
Hernias peuelas, se pueden reparar de forma primaria con sutura. Las grandes reuieren colocación de malla entre el musculo y el peritoneo.
Petit: malla se coloca debajo de los músculos dorsal ancho y oblicuo extesno y la cresta iliaca
Grynfelt: se coloca debajo de los músculos erector de la columna y el oblicuo interno y la duodecima costilla.
Se crea un espacio preperitoneal retromuscular mediante disección roma. Se crea al menos 5cm mas allá de los márgenes del defecto en todos los lados. En este espacio se coloca una malla de polipropileno o de poliester del tamaño adecuado para recubrir ampliamente todo el espacio disecado. Los ancljes óseos a la cresta iliaca a veces son útiles para las hernias de petit.
Los puntoa de afrontamiento con tensión se desgarran.
Costilla arriba y cresta iliaca debajo, donde al afrontar los limites del defecto en forma vertical, ocasionan siempre n defecto triangular cercano al segmento óseo donde recurrira la hernia
Posición lumbotomía
Distancia de disección del espacio preperitoneal de al menos 8cm de los limites del defecto hherniario, el cual compensa el rango amplio de movilidad vertical y la contracción pasiva de las mallas.
Malla de polipropileno ligero .. Menor porcentaje de contracción pasiva, mayor elasticidad que la malla pesada y reccoin inflamatoria es menor
Fijación de la malla mixta, suturas transmurales y grapas, , las primeras para estructuras musculares y la segunda para hueso
Incision pararrectal y disección preperitoneal, evitando abordaje directo por el sitio del saco herniario
Facilita la resección del cuello del saco peritonel para su cierre posterior y oara la revisión de asas intestinales.
Muy laborioso, desventaja, mas en pacientes obesos
TECNICA
Incision pararrectal velrtical, desde reborde de la duodecima costilla y borde superior de la cresta iliaca.
Se incide la aponeurosis anteiorr del recto, se separa medialmente el borde y se incide en aponeurosis posterior para llegar al plano preperitoneal.
En ese plano, se hace disección para llegar al sitio del anillo y del saco,
Se libera saco herniario con dieccion cortante, si se hacen aberturas, s ehace cierre del defecto de los orificios en el peritoneo con sutura coninua absorbibnle
Disección del espacio preperitoneal debeb abarcar por lo menos un margen de 8cm de los brodes del anillo herniario
Se procura el cierre del defecto herniario para lograr mejor efectividad de la plastia y un menor índice de recurrencias.
Malla. Puntos de fijación transmurales donde exista pared muscular, con monofilamento 2-0. y GRAPAS DE FIJACION EN CARA INTERNA DE CRESTA ILIACA Y DETRÁS DE LA PARRILLA COSTAL. SIN PERFORAR DIAFRAGMA NI TOMAR COSTILL.
