El documento describe diferentes enfermedades biliares, incluyendo tumores malignos y benignos que pueden causar obstrucción biliar. Describe el diagnóstico, clasificación, tratamiento y pronóstico de varios tipos de cáncer biliar y otras lesiones como adenomas, pólipos, quistes y estenosis de las vías biliares.

1. Sistema biliar
Sabiston 19° 1524pdf
tumores metastásicos y otros tumores
primario o secundario puede
producir obstrucción biliar.
porque los ganglios inflamados que afectan al colédoco, el árbol
como por ejm
linfoma
su tto es con endoprótesis plásticas temporales
para aliviar la obstrucción es habitualmente la única intervención
terapéutica requerida, ya que estos linfomas suelen responder a la
quimioterapia y, en general, la obstrucción se resuelve.
carcinoma
colorrectal.
adenoma pancreático
carcinoma hepatocelular
las células tumorales pueden llegar a la circulación y metastatizar distalmente
es un adenocarcinoma que afecta los ganglios portales
enfermedad biliar maligna
Cáncer de vías biliares o COLANGIOCARCINOMA
Resultadossupervivencia
trasplante de hígado
algunos centros han logrado aplicarlo con quimiorradiación neoadyuvante, luego
exploración, y luego el trasplante
por eso el colangiocarcinoma
se considera una contraindicación para el trasplante.
altas tasas de mortalidad precoz y recidiva
no sometidos a resección5 y 8 meses.
vías biliares distales
5 años similares entre
pacientes sometidos a resecciones R0
En la resección del colédoco con hepatectomía parcial
morbilidad de entre el 35 y el
50% son frecuentes, las de mortalidad son generalmente bajas (< 10%)
tasas de supervivencia a 5 años comprendidas entre el 20 y el 45%
márgenes negativos han aumentado hasta el 75%.
depende de
márgenes quirúrgicos negativos
estadio en la
presentación
TTO
médiconi la quimio ni radio terapia afecta la supervivencia, ni adyuvante ni coadyuvante
Tratamiento paliativo
dolor
destrucción del plexo celiaco
opiáceos orales, i.v.
obstruccion biliar
si lóbulo ya está atrófico, drenaje ya no funciona
para proximal CPT
para distal CPRE
endoprótesis
drenaje
obstruccion duodenalendoprótesis duodenal endoscópica
ictericia
QX
si es proximal resección de tejido de ganglios regionales
y resección en bloque del colédoco con parénquima hepático
márgenes negativos es la variable más importante asociada al pronóstico
La clasificación
de Bismuth-Corlette del tumor mediante la valoración de la afecta-
ción de los radicales biliares es de utilidad para la planificación quirúrgica
Las lesiones
de tipo III y IV pueden requerir una resección compleja y la recons-
trucción de la vena porta, la arteria hepática o ambas. Con resección de
radicales biliares secundarios, la colocación de endoprótesis transanas-
tomóticas se emplea con profusión, con la finalidad de permitir la
cicatrización y confirmar la integridad de la anastomosis.
tipo II también requieren
resección hepática parcial, de la que suele formar parte la resección del
lóbulo caudado. La resección del colédoco y el tejido ganglionar hace
necesaria la esqueletización de la arteria hepática y de la vena porta. La
reconstrucción se realiza mediante asa de Roux yeyunal.
Las lesiones de los tipos I y II se tratan mediante re-
sección del colédoco, colecistectomía y resección con un margen de
5 a 10 mm.
si es distal pancreatoduodenectomía
exploracion, porque el 7 y el 15% tiene benigna; y el 50% tienen metástasis o lesiones
avanzadas irresecables.
Diagnóstico y valoración de la resecabilidad
Pero si es unilobular ya sea vascular o de conductos se resecciona el tumor primario y el
lóbulo afectado
Lo hacen irresecable una enfermedad o metastasis intrahepaticas, aún de los radicales
biliares secundarios bilaterales, o la vena porta; también la arteria lobular hepatica
bilareral y la atrofia lobular con la afectación de la vena porta contralateral o radicales.
la TC sola no puede valorar ni valorar la reseccion
con TC trifásica se valora el compromiso vascular y la resecabilidad por la metástasis
en ecografia, si proximal se ven los distales descomprimidos, etc.
laboratorio no es específico, no los marcadores tumorales
Manifestaciones clínicas
tienden a extenderse por vía submucosa, con invasión perineural
asociada, si bien el dolor constante en la presentación suele ser indicio
de enfermedad más avanzada.
hiperbilirrubinemia directa, con prurito, orina oscura y esteatorrea.
atrofia lobular unilateral y ulterior hipertrofia lobular contralateral
Estadificación y clasificación
TNM
distales
T4El tumor afecta al eje celíaco o a la arteriamesentérica superior
T3
El tumor invade vesícula biliar, páncreas, duodeno u otros órganos adyacentes sin afectar
al eje celíaco ni a la arteria mesentérica superior
T2El tumor invade la pared del conducto biliar
proximales
intrahepáticasClasificacion
T3
Tumor que perfora el peritoneo visceral o afecta a estructuras locales extrahepáticas por
extensión directa
T2aTumor solitario con invasión vascular
perihiliares
Clasificación
T3Tumor que invade ramas unilaterales de la vena porta o la arteria hepática
T2aTumor que invade la pared del conducto biliar hasta el tejido adiposo adyacente
proximales a la bifurcacion ( tumores de Klatskin)
3 subtipos
papilar
menos fibrosis periductal y mejor pronóstico
con proliferaciones intraluminales.
distales
nodular
es una masa firme asentada en la pared ductal con crecimiento hacia la luz del conducto
con proliferaciones intraluminales.
distales
esclerosante
oclusión circunferencial del conducto
patrón concéntrico
causando fibrosis
proximales,
Factores de riesgo
consumo de tabaco.
de contraste de dióxido de torio, anticonceptivos orales, amianto y
el medio
CEP
ejm Lesiones congénitas como quistes coledocales que exponen a secreciones
pancreáticas, también debidas como en Asia a Clonorchis sinensis y Opisthorchis viverrini
proliferación celular compensatoria
inflamación crónica
Cáncer de vesícula biliar: como ss inespecíficos, se diagnostica tarde.
supervivencia
metastasica 13 meses
T4 presentan una supervivencia medida en meses.
T3 es inferior al 20%
en T2 depende de la afectación ganglionar y la resección radical en este contexto mejora
la supervivencia a 5 años de un 20 a más de un 60%.
depende de T y N, la diferenciación histológica y la afectación del colédoco.
Tratamiento
4 subgrupos
en la presentacion ya está avanzada
no pasa nada con la quimioterapia ni la radioterapia
para la obstrucción intestinal a nivel de la papila dilatada por el tumor, se puede colocar
una endoprótesis endoscópicamente en la pared duodenal
dolor opiaceos o neurólisis percutánea del nervio celíaco
para la ictericia endoprótesis biliares. Existen las metalicas endobiliares autoexpandibles
que son una solución duradera
preoperatoriamente sospecha
primero hacemos laparoscopia diagnósticaen lesiones T3 o T4 resecamos IVb y V, o una central de los IV, V y VIII. Si deseamos
R0 trisegmentectomía derecha extendida
si es metastásica, solo paliativa
afectación locorregional
avanzada y es probable que requieran una resección hepática extendida.
Si se sospecha resecable y no metastásica se resecará, pero tienen supervivencia menor
que los hallados de forma casual.
en o después de la colecistectomía
T2 tambien colecistectomía radical
Debido a que la extensión local al parénquima
hepático es frecuente, deben resecarse 2 cm de parénquima hepático
de la fosa de la vesícula aparentemente normales.
podemos llegar a Y de Roux
para lograr RO en T1b se debe incluir drenaje de las cadenas de ganglios pericoledocales,
periportales, hepatoduodenales, celíacos derechos y pancreatoduodenales posteriores
pólipo hallado accidentalmentePólipo en vesícula biliarcolecistectomia abierta,porque laparoscopica puede hacerla incurable
reseccion
Diagnóstico
TC trifasica la afectacion de la porta y la art hepatica
TC puede detectar diseminacion y estadificar
Ecografía de masa en la vesícula biliar con pérdida de
continuidad de la pared de la vesícula, hallazgo que sugiere
crecimiento extraluminal
Manifestaciones clínicasya en avanzados: pérdida de peso, la ictericia, masa. dolor epigástrico
crónico, saciedad precoz y sensación de plenitud.
no porque 90% empiezan en el fondo de la vesícula
Anatomopatología y estadificación
polipoideas tienen mejor pronóstico porque se proyecta intraluminal
TNM. En T3 serosa y adyacentes. T4 porta. Estadio IIIB N1, IVA:T4 y IVB N2
es un adenocarcinoma, luego displasia, carc in situ, luego invasivo
Etiología
Aunque no se ha definido, los ptes ptan inflamacion cronica y el 80% colelitiasis. UPBA,
quistes de colédoco y CEP.porcelana(pared friable) y los pólipos de más de 10mm
Incidenciaséptima década, 3:1 mujeres. India y Pakistán, nativos, latinoamericanos.
enfermedad biliar benigna
Disfunción del esfínter de Oddi
TTO: esfinterectomía endoscópica o esfinteroplastia transduodenal
en ausencia de fibrosis, puede ser por componente muscular, posiblemente en otra parte
del tubo digestivo
dolor de las vías biliares, pruebas de función hepática normales y pancreatitis recurrente
Discinesia biliar ocasiona dolor aún sin cálculos
se excluirán otros diagnósticos mediante TC y endoscopia
superior y se realizara una gammagrafía con HIDA y estimulada con
CCK, en la cual el ácido iminodiacético radiomarcado se acumula en
la vesícula biliar. Se administra al paciente una dosis i.v. de CCK y
se calcula el porcentaje de eyección de la vesícula biliar en respuesta
a la CCK. Una fracción de eyección inferior a un tercio a los 20 min
después de la administración de CCK en pacientes sin cálculos se
considera diagnóstica de discinesia y debe abordarse mediante cole-
cistectomía. Aún CPRE con esfinterectomía.
Enfermedad biliar alitiásica
Masas biliares benignas
LESIONES INFLAMATORIAS del árbol, conocidas como SEUDOTUMORES o ENFERMEDAD
FIBROSANTE BENIGNA, pueden confundirse con coalngiocarcinoma
se puede abordar transduodenal, resecar con borde
nos referimos a intramurales. Son inusuales, pero la mayor parte son adenomas.
Mayormente localizados periampularmente, son carnosos de epitelio glandular,
ocasionando obtrucción.
Lesiones polipoideas de la vesícula biliar son masas benignas
adenomas
son difíciles de distinguir de un adenocarcinoma mediante eco, porque la invasión
transmural no se puede distinguir
seudotumores
adenomiomatosis.
se observa como una lesión sésil, generalmente en
el fondo, con microquistes característicos dentro de la lesión y que a
menudo es mayor de 1 cm
pólipos de colesterol
si son sintomáticos, se debe abordar mediante colecistectomía laparoscópica, y si hay
sospecha de malignidad, que sea abierta, porque hay riesgo de diseminación
lesiones ecógenas pediculadas de la vesícula
biliar, son en general menores de 1 cm y con frecuencia son múltiples.
Quistes biliares
TTO
Caroli puede llegar hasta trasplante hepatico
III son infrecuentes, y hacerse una incision transduodenal, o una esfinteroplastia
II también escisión total, y si hay unión pancreatobiliar anómala UPBA, Y de Roux
tipo I se tratan mediante escisión quirúrgica completa, colecistectomía y
hepatoyeyunostomía en Y de Roux.
DX
como es un premaligno, se presenta como un colangiocarcinoma. El 10 y el 30% tendrá
neoplasia maligna. Todo el árbol se pone en riesgo.
al no poder apreciarse el árbol distal con la CPRM, se usa la CPRE, y se ve hasta el
conducto pancreático.
como ss son inespecíficos: TC se sospecha, pero se clasifica con CPRM aunque por la
obstrucción no se llena, y se recurre a vía retrógrada
Clasificación de quistes de colédoco
V Caroli: sólo intrahepaticos
multiquistes: IVa intra y extra; IVb extrahepatico
III coledococele intraduodenal
II sacular
I extrahepatico fusiforme
ss. ict,náuseas, prurito y pérdida de peso. En crónica: cirrosis
en el momento de presentación se han reportado colangitis, pancreatitis, fibrosis
hepática y neoplasia maligna. Una presentación insólita es la de la rotura aguda
de un quiste, con la consiguiente peritonitis biliar.
por presencia de Unión pancreatobiliar anómala
es premaligna, qx
1/100.000, asiaticos, tres y ocho veces mayor en mujeres
Estenosis biliares
tto a CPRE con esfinterectomía, dilatación con balón y colocación
de endoprótesis. O endoscópico y percutáneo 50%. O asa yeyunal en Y de Roux registra
tasas de éxito de hasta un 90%
cualquier proceso inflamatorio puede estenosar
coledocolitiasis de larga duración en la porción intrapancreática de las vías biliares, y
estenosis del esfínter de Oddi
cálculo en bolsa de Hartmann (Mirizzi) tratado mediante
coledocoyeyunostomia
colecistectomia
conducto común por patologia vesical
pancreatitis crónica fibrótica ocasiona e. intrapancreática
afectan al árbol biliar extrahepático, aunque la colangiohepatitis da lugar también a
estenosis biliares intrahepáticas
Colangitis esclerosante primaria (CEP)
tto:
al ser mortal, se recurre a reconstrucción biliar (Silastic en la bifurcación) y trasplante de
hígado(a 5 años tasa supervivencia del 75 al 85%. Aunque han presentado estenosis
intrahígado trasplantado, pero aún así es menor)
tratamiento endoscópico, consistente en la dilatación con balón de
las estenosis dominantes, alivia el prurito, reduce la probabilidad
de colangitis e incluso prolonga la supervivencia
inmunodepresores y antifibrogénicos como la colchicina
con ácido ursodesoxicólico hay alguna mejoria de la PFH e histológico
biopsia piel de cebolla: fibrosis periductal concéntrica
sx: fatiga, prurito e ictericia 80% de los pacientes se observa elevación de los anticuerpos
anticitoplasma de neutrófilos perinucleares (pANCA).
fosfatasa, PFH
progresa a cirrosis por eso dx temprano por CPRE
estenosis, dilatación proximal y nueva estenosis más proximal da lugar a un patrón
descrito como «en collar de cuentas». Puede, a diferencia de la CTP y CPRM,
lograr cepillado, dilatación con balón o inserción de endoprótesis
diferencial colangitis esclerosante secundaria, pero en ella se identifica la causa:
neoplasia maligna, infección o isquemia
idiopático, probablemente autoinmunitario, que afecta al árbol biliar, se asocia a otras
enfermedades autoinmunitarias, como colitis ulcerosa y tiroiditis de Riedel (fibrótica)
Colecistitis aguda alitiásica
el cuadro y tto es simliar a litiasica. Pero por estado crítico de los pacientes, en HIDA
podemos ver engrosamiento y líquido pericolecístico. Sólo resisten drenaje percutáneo
con tubo de colecistostomía utilizado para drenar la vesícula biliar, que puede
insertarse con técnica guiada mediante ecografía o TC. Alrededor del
90% de los pacientes mejoran
riesgo: edad avanzada, enfermedad en estado crítico,
quemaduras, traumatismos, uso prolongado de nutrición parenteral
total, diabetes e inmunodepresión.
puede llegar a gangrena y perforación
por concentración de solutos biliares y el estancamiento en la vesícula biliar
Pancreatitis por cálculos biliares
mayormente el cálculo es eliminado de forma espontanea, pero aún así puede causar
pancretitis GRAVE y para evitar un futuro episodio de pancreatitis, se justifica colecistectomía
laparoscópica, justo antes del alta del paciente
si no se libera el cálculo: CPRE temporal, que reduce la morbilidad del episodio de
pancreatitis.
por el paso de un cálculo biliar a través del esfínter de Oddi y el bloqueo temporal de las
secreciones exocrinas pancreáticas.
entonces aumenta la presión en el cond pancreático, que llega a inflamar hasta el
páncreas, dolor que a diferencia de biliar síntomas continúan a pesar de la eliminación del
cálculo
Colecistitis aguda por cálculos
coledocolititasis
TTO
Exploración abierta del colédoco
es un reto los calculos marrones intrahepáticos la causa pueden ser estrechamientos, parásitos, quistes de colédoco o colangitis
esclerosante
requiere hepatoyeyunostomía
en asiaticos
cuando falla la CPRE porque el cálculo está impactadoen el árbol biliar
dilatado: coledocoenterostomía dos opciones
coledocoyeyunostomía en Y de Roux
ofrece un excelente drenaje del árbol biliar, sin riesgo de
síndrome de sumidero, pero no permite una posterior evaluación
endoscópica del árbol biliar.
coledocoduodenostomia
el problema es que el colédoco distal a la anastomosis que no drena, puede acumular
detritos:"síndrome del sumidero"
no dilatado: ESFINTEROPLASTIA TRANSDUODENAL
aunque debido a técinas modernas, su uso ha disminuído, tiene ventajas como tasas
bajas de morbilidad (del 8 al 15%) y mortalidad(del 1 al 2%), así como de cálculos
retenidos (5%)
Exploración laparoscópica del colédoco
a través de una incisión en el propio colédoco
a través del conducto cístico o
si está estrecho, dilatamos con un colangioscopio flexible en guía de alambre, mediante
técnica de Seldinger.
CPRE mayores (> 70 años) presentan una tasa de apenas un 15% de recidiva de síntomas
DX
CPRM resulta muy sensible (> 90%), con casi un 100% especificidad
CPRE es muy sensible y específica
porque con un endoscopio, por la boca se llega a esfinter hepatopancreatico y la ampolla
y papila duodenal mayor de Vater y se realiza una esfinterotomía con barrido de balón y
extracción del cálculo
complicaciones del 5 al 8%.
en segundo 90%
en el primer proced 75%
puede resultar terapéutica
ecografia, puede confundir dilatación en cond con litiasis dilatado (> 8 mm) sugiere coledocolitiasis
PFH frecuente alterada pero no indica especificidad.
Se halla hasta 10% de asintomáticos con litiasis silente cuando se hace colangiografia
intraoperatoria. Pero cuando se hace sintomatica se presenta con cólico biliar , ictericia
obstructiva, como oscurecimiento de la orina, de la esclerótica y aclaramiento de heces. ictericia va asociada a dolor
La fiebre, dolor e ictericia: tríada de Charcot. indica colangitis ascendente con riesgo de shock séptico
convirtiéndose en péntada de Reynolds cuando tambien hipotensión, y cambios en el
estado mental
según su punto de origen
en vesícula En EE. UU., la mayoría
cuando se encuentran en los 2 años
siguientes a la colecistectomía se denominan cálculos retenidos de colédoco
en conductos marrones
se asocian a infección bacteriana del conducto biliar.
Las bacterias
producen una enzima que hidroliza los glucurónidos de bilirrubina
para formar bilirrubina libre, que después precipita.
más frecuentes en la población asiática y
TTO
a algunos que tienen colecistitis aguda se puede inserción de un catéter
de colecistostomía percutánea. Realizada con frecuencia con guía
ecográfica y bajo anestesia local y ligera sedación, la colecistostomía
puede utilizarse como medida temporal, al drenar la bilis infectada.
luego ya una colecistectomía retardada, entre 3 y 6 meses después
qx en una semana, que es de similares resultados que tenerlos 6 semanas
puede convertirse en abierta por inflamación del hilio hepático, o sólo sección en el
infundíbulo para dejar un poco antes del colédoco
opiáceos
debido a la complicación secundaria al estancamiento, la infeccion, se debe dar ingesta
parenteral y atb para aerobios gramnegativos pero también seguidos por los anaerobios
y los aerobios grampositivos.
DX
HIDA (hepatobiliary iminodiacetic acid) para revelar obstrucción del conducto cístico, que
diagnostica de manera definitiva la colecistitis aguda.
además de historia clínica,exploración y laboratorio
ecografía transabdominal
sensibilidad del
85% y una especificidad del 95%
presentación pero si el colédoco no está obstruído podemos sospechar colangitis, con obstrucción del
colédoco, o síndrome de Mirizzi, en el que la inflamación o un cálculo en el cuello de la
vesícula biliar producen inflamación del sistema biliar contiguo, con obstrucción del
colédoco.
fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho,
sensibilidad dolorosa a la palpación y defensa muscular en el cuadrante
superior derecho.+ un s. de Murphy clínico
inflamación, con edema y hemorragia subserosa
si no se trata: colecistitis gangrenosa aguda y, si se complica
por infección por un microorganismo formador de gas, en colecistitis
enfisematosa aguda
si no se resuelve vesícula biliar evoluciona a isquemia y necrosis.
infeccion secundaria
Colecistitis crónica
TTO colecistectomía programada para ptes con síntomas graves o recurrentes
DX
también puede haber colesterolosis, o acumulación de colesterol en macrófagos
de la mucosa vesicular
si tenemos una colelitiasis sintomática por antecedentes clínicos del árbol biliar con
ecografia de colelitiasis con dilatación del colédoco, pólipos en la vesícula biliar, vesícula
de porcelana o evidencia de procesos en el parenquima hepático
El dolor por cálculos
tiende a localizarse en el epigastrio o cuadrante superior derecho y
puede irradiarse hacia la escápula. Estos ataques de dolor suelen durar
pocas horas. El dolor que dura más de 24 h o que se asocia a fiebre es
indicativo de colecistitis aguda.
el barro biliar también puede ocasionar cólico biliar
un cólico biliar aún sin colecistitis tambien puede ser hinchazón, náuseas o incluso
vómitos. PERO EL C.B. NO EXISTE PROCESO INFLAMATORIO
fibrosis
aparición de tejido cicatricial en el cuello de la vesícula
oclusión solo temporal
del conducto cístico
por cálculos
QX
Síndromes poscolecistectomía
TTO
Lesión identificada después de la colecistectomía Diagnóstico y tratamiento
TTO
Colangitis piógena recurrente
TTO
Pero si no es posible la limpieza de todos los cálculos, se debe conducir hasta el exterior
en forma de estoma el extremo terminal del asa de Roux para una hepatoyeyunostomía y
facilitar así el acceso para la coledocoscopia
Luego, se puede hacer qx: 1) eliminar todos los cálculos; 2) derivar, ensanchar o resecar
las estenosis, y 3) proporcionar un adecuado drenaje biliar.
si fallan drenaje biliar mediante CPRE o métodos percutáneos.
conservador, atb parenterales, I.V. y analgésicos
dx por TC o CPRM con CPRE
Clonorchis sinensis y Ascaris lumbricoides
segregan una enzima que hidroliza los glucurónidos de bilirrubina solubles en agua para
dar lugar a bilirrubina libre, que precipita formando cálculos pigmentarios
marrones
por colangiohepatitis o en cálculos intrahepáticos . Asia
Colangitis aguda
Tratamiento
algunos pueden responder al tto médico pero otros van a shock
si no se dispone: qx exploración del colédoco con inserción de tubo en T.
drenaje endoscópico o percutáneo
antibióticos
hidratación
Diagnóstico
CPRE o CTP nos da localizacion y causa, hasta tto al drenar, cultivos y biopsias
TC nos da la localización pero no la causa
por HIDA, la secreción de los agentes está reducida en un árbol infectado
dilatación del árbol por eco
taquicardia, ss de shock, leucocitosis, PFH, transaminasas, fosfatasa
tríada de Charcot y con mental e hipotension: péntada de Reynolds
Klebsiella, E. coli, Enterobacter, Pseudomonas y especies de Citrobacter.
por infección bacteriana ascendente aguda del árbol biliar causada por una obstrucción.
Íleo por cálculo biliar
Tratamiento
la fístula biliar entérica podría ser tratada en la misma qx, pero la inflamación y edad...
por enterotomia por incision longitudinal en el borde antimesentérico del íleon a unos
centímetros proximal al cálculo impactado. A continuación, se puede empujar el cálculo
para extraerlo a través de la enterotomía. El sitio de la impactación corre
riesgo de isquemia y necrosis por presión, con posible perforación.
Por consiguiente, cualquier indicio de posible inviabilidad de esta
región obliga a la resección. El resto de intestino delgado debe ser ins-
peccionado, dado que alrededor del 10% de los pacientes presentan
múltiples cálculos de gran tamaño que han penetrado por la fístula.
Presentación y diagnóstico
ubicuo: neumobilia
niveles hidroaéreos
mayormente ileon distal, cerca a la válvula ileocecal, donde el calibre
del íleon disminuye
ss variables: episódicas
edad avanzada y pueden tener su causa en una inflamación de la vesícula biliar o sim-
plemente en una necrosis por presión.
ha entrado a través de una fístula colecistoentérica
Fístula biliar
Si la fuga se produce a partir de un muñón de conducto cístico, la esfinterectomía con
endoprótesis en el colédoco permite sellar la fuga sin necesidad de intervención
quirúrgica
si inaccesible: lavado laparoscópico del
abdomen con colocación de drenajes subhepáticos
si shock: reexploración nunca sólo fijar la fístula; sino colangiografía completa con CPRM y repetición de CPRE
Debe realizarse una colangiografía endoscópica con drenaje percutáneo de cualquier
acumulación de líquido
TC mostrará biloma
riesgo mayor si es por qx de colecistitis aguda. Los clips pueden no ocluír un conducto
inflamado y fibrosado, o que luego de pasada la inflamación la ubicación cambia y se
mueven.
ademas, escalofríos, escape d ebilis, anorexia y sensación de plenitud
del conducto cístico o padecer un conducto de Luschka no reconocido.
Cálculos biliares retenidos hasta 2 años después de la colecistectomía
si son secundarios (formados en la vesícula) son de colesterol y,
con frecuencia, se tornan sintomáticos unas semanas después de la
colecistectomía
Dolor poscolecistectomía
en el primer año también se presentan estenosis postoperatorias, con ictericia; dolor o
fiebre cuando se obstruye el conducto lobular
diferencial disfunción del esfínter de Oddi.
si se asocia a otros hallazgos, como ictericia, fiebre o escalofríos, días o semanas
después de la colecistectomía, ha de levantar sospechas de coledocoli-
tiasis secundaria o escape de bilis.
evaluación completa del árbol biliar
un dolor similar al del cólico biliar puede persistir
Cálculos perdidos
consecuencias
se asientan en la bolsa de Morrison o en el espacio retrohepático:absceso crónico
no requieren conversión a cirugía abierta. El tratamiento debe
incluir extensa irrigación, intento minucioso de encontrar los cálculos
perdidos, un ciclo de antibióticos
absceso crónico, fístula, infección de la herida y
obstrucción intestinal.
factores de riesgo de perforación intraoperatoria
por un residente
más de 15
colecistitis
en el 20-40% de las colecistectomías
apertura involuntaria de la vesícula biliar con derramamiento de cálculos
Técnicas radiológicas y endoscópicas intervencionistas.
Resultados más del 90% de los pacientes no presentan ictericia ni colangitis
resultados parecen
alentadores, con un 88% de pacientes que responden al tratamiento y
una tasa de complicaciones del 8% por pancreatitis y colangitis.
para los pacientes con estenosis de vía biliar primaria
o que se han sometido a coledocoduodenostomía para reconstrucción,
porque el asa de Roux no suele permitir estrategias endoscópicas
se usa la CPRE para colocación de endoprótesis
se dilata con balón y se deja insertado el catéter para descomprimir
el sistema, permitir la cicatrización, documentar la resolución y, si fuera
necesario, repetir las dilataciones
anastomosis de mucosa a mucosa según un patrón terminolateral con el asa
yeyunal en Y de Roux con el conducto hepático izquierdo, porque tiene longitud
extraparenquimatosa
colocacion de endoprotesis a largo plazo
se secciona y sutura el extremo distal del segmento estenosado. Por encima de la
estenosis se disecciona solo un segmento limitado de la vía biliar (< 5 mm) y se introduce
catéteres percutáneos, que pueden ser cambiados por una endopróteis Silastic mediante
la ayuda de una guia de alambre.
se puede identificar el conducto, por la dificultad de la inflamación y fibrosis, mediante
aspiración con una jeringa
El hilio hepático puede quedar
cercado por un drenaje de Penrose.
deben separarse las adherencias
del duodeno y del colon al hígado
LUEGO DE COLANGIOGRAFIA
si no hay continuidad
reconstrucción quirúrgica
entre una vía biliar mínimamente inflamada y el intestino, según un patrón de mucosa a
mucosa libre de tensión
endoprótesis cuando esta en la bifurcación del conducto hepático o intrahepático
si hay continuidad de la via
combinadas colocación endoscópica de endoprótesis y esfinterectomía.
CPT donde se apreciará extravasación de contraste y se puede hacer drenaje
de Jackson-Pratt colocado en el momento de la operación inicial
CPRE
OBJETIVOS
1. Control de la infección que limita la inflamación
• Antibióticos parenterales
• Drenaje percutáneo de acumulaciones de líquido periportal
2. Delineación clara y completa de toda la anatomía biliar
• CPRM/CTP
• CPRE (especialmente si se sospecha escape por muñón de
conducto cístico)
3. Restablecimiento de la continuidad bilioentérica
• Anastomosis mucosomucosal libre de tensión
• Hepatoyeyunostomía en Y de Roux
• Endoprótesis transanastomóticas a largo plazo si existe afec-
tación de bifurcación o más alta
se manifiesta con ict, elevacion de fosfatasa alcalina, fuga o sin fuga biloma, estéril o
infectado, o de ascitis biliar
Lesión identificada en el curso de la colecistectomía
colangiografía
conversión a cirugía abierta
si no se cuenta con especialista: inserción de un drenaje y la inmediata derivación a un
centro especializado
lesiones en todo, o localización alta en el árbol: Y de Roux con endoprótesis
Las lesiones bajas del conducto biliar: reimplantación en el duodeno, aunque la nueva
anastomosis de coledocoduodenostomía está expuesta a riesgo de fístula
duodenal.
lesiones adyacentes a la bifurcación o que suponen un defecto
de más de 1 cm entre los extremos del conducto biliar requieren reanas-
tomosis al tubo digestivo
menor de 1 cm y no está cerca
de la bifurcación del conducto hepático: movilización mediante
anastomosis terminoterminal del conducto biliar, con tubo en T
por cauterio,más del 50% : requieren resección del segmento lesionado, con anastomosis
para restablecer la continuidad entérica biliar.
si es conducto largo, no causado por electrocauterio y menos del 50% de
la circunferencia de la pared, un tubo en T insertado en la lesión,
si es mayor...reimplantación en el árbol biliar
si es de menos de 3mm y drena un solo segmento o subseg: ligadura simple
libre de tensión para evitarlo es necesaria una generosa maniobra de Kocher,
escape de bilis
mantenimiento de la longitud ductal
Presentacion
el resultado depende ademas del dx, anatomia, de la creacion de una anastomosis libre
de tensión y de la utilización profusa de endoprótesis transanastomóticas
70% son
diagnosticadas en los 6 meses posteriores
sin escape de bilis hay ictericia, dolor o no
el escape de bilis puede verse por la incisión. tambien hay fiebre y dolor abdominal,
ictericia
escape de bilis a la cavidad peritoneal, con la consiguiente peritonitis
biliar, tiende a presentarse antes que la estenosis de las vías biliares y
que la ictericia asociada a ella
El análisis de la reconstrucción biliar
ahora Strasberg segun la localización de la lesión
E1 y E2 afectan al conducto hepático común,
pero no a la bifurcación: el tipo E1 mantiene más de 2 cm de conducto
hepático común por debajo de la bifurcación y el tipo E2 se encuentra
a 2 cm de la confluencia. Las estenosis de tipo E3 se producen en la
confluencia, preservando los conductos extrahepáticos y, en el tipo E4,
el proceso estenótico incluye el árbol biliar extrahepático. Las estenosis
E5 implican anatomía aberrante del conducto hepático derecho, con
lesión del conducto aberrante y del conducto hepático común.
antes por Bismuth
pueden reducir además de la retracción y anatomia, el uso de un laparoscopio angulado
decisión o no de tornarla a abierta, colangiografia
Lesión de vías biliares lesión del colédoco
habilidad técnica 3%
incorrecta interpretación visual es responsable del 97%
Exploración abierta del colédoco
si es complicado por múltiples, primarios, estenosis por calculos, se puede hacer una
rápida coledocoduodenostomía laterolateral o terminolateral o la hepatoyeyunostomía en
Y de Roux. O una coledocoyeyunostomía en Y de Roux
se puede palpar cálculo, se empuja hacia preduodenal y se hace coledocotomia: si son
múltiples puede ser transversal
maniobra de Kocher para exponer el conducto biliar distal
Exploración laparoscópica del colédoco
puede ser por abordaje
o abordaje vía coledocotomía, incisión longitudinal diáme-
tro del cálculo de mayor tamaño, que sujeta con dos suturas
Al término de la exploración, se coloca un
tubo en T a través de la coledocotomía y se cierra el conducto biliar con suturas
absorbibles 4-0.
transcístico.- se acopla un sistema de irrigación con agua para
la infusión continua por el extremo del endoscopio. Cuando se identifica el cálculo
responsable, se introduce un extractor con forma de cesta para atrapar el cálculo y
extraerlo, al tiempo que se retira el coledocoscopio que puede introducirse mediante
técnicas:
ureteroscopio flexible
catéter con balón
Seldinger
si se hallaron cálculos en intraoperatorio, se debe decidir entre:
CPRE postoperatoria
intraoperatoria
mediante irrigación del mismo y a la
administración de glucagón para relajar el esfínter de Oddi. coledocoscopia flexible
si no funciona: catéter con balón o cesta de alambre bajo guía radioscópica
con el fin de prevenir el riesgo de colangitis ascendente, pancreatitis por cálculos
biliares o escape por muñón del conducto cístico
Colecistectomía abierta incisión subcostal derecha o en la línea media.
igual se busca la retracción, que puede ser del infundículo o mediante la disección de
toda la vesícula de su lecho
Colecistectomía laparoscópica
En la técnica cerrada, se realiza una incisión y se inserta una aguja en
la cavidad peritoneal para insuflar el abdomen antes de la inserción de
trocar alguno. Tras el establecimiento del neumoperitoneo con CO2,
se lleva a cabo una breve exploración y se insertan puertos adicionales
de 5 mm en la línea axilar anterior derecha, en la línea medioclavicular
derecha y en una localización subxifoidea
se extrae la vesícula y los cálculos en una bolsa
si no se va a hacer colangiografia, se secciona el cístico y su arteria y se disecciona la
vesícula con electrocauterio separándola del lecho hepático. Ojo que el drenaje venoso va
en esta union: hacer buena hemostasia
tras pinzar el cístico y la arteria c., se hace una pequeña incisión y se puede inyectar
contraste para ver el árbol.
vista CRÍTICA de seguridad, para no cortar la conducto hepático, aunque es bastante
grueso, es cuando podemos ver el lecho hepático entre el CC y la AC
tracción inferolateral sobre el infundíbulo con el trocar medioclavicular para exponer el
triangulo de Calot, y el conducto cístico deja de estar paralelo
La técnica abierta supone
la realización de una pequeña incisión en el ombligo, la sección de la
fascia de la pared abdominal, la incisión del peritoneo directamente
y la inserción de un trocar romo, conocido como cánula de Hasson.
anestesia general con relajación
muscular, disección portal
TTO NO QX
pero recidivas de 50%
y litotricia extracorpórea por onda de choque. menor recidiva: 20%
oral con sales biliares, la disolución por contacto, que requiere canulación de la vesícula
biliar e infusión de disolvente orgánico,
EVOLUCION NATURAL
sintomát:
justifica qx si
colédoco largoo pancreático por su riesgo alto de cancer vesicular
cálculos de más de 2.5cm
porcelana
anemias hemolíticas (falciforme)
cuando llega a obstruír
cuando la CCK motilidad vesicular
ejm en cístico
asintomáticos: en imagen o en laparotomia
por eso no justifican colecistectomía profiláctica
sólo el 1% seharan sintomáticos, porque si no se atracan no duele
tipos
se acelera por agentes pronucleantes, como glucoproteínas e
inmunoglobulinas
pigmentarios por supersaturación, nucleación o motilidad de vesícula de bilis segregada
marrones en conductos biliares
por motilidad e infecc
por incorporación de colesterol
negros en hemolíticos y cirrosis bilirrubina, por ello casi siempre en vesícula
colestero y calcio 70%
colesterol puro 10%
consideraciones generales
sobre fisiopatología del árbol
biliar
bacteriologiaaerobios gramnegativos
fluoroquinolona o una cefalosporina de primera o segunda generación
enterobacterias, como Escherichia coli, Klebsiella y Enterobacter,
seguidas de diversas especies de Enterococcus
estudios de imagen
La tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa
(PET-FDG)
inyección de una molécula de glucosa radiomarcada
diferencia metabólica entre un tejido meta-
bólicamente muy activo, como una neoplasia
Ecografía endoscópica (EE)
en paralelo, conocidos como ecoendoscopios lineales.
dirigir intervenciones como biopsias
con aguja bajo guía ecográfica en tiempo real
imágenes perpendiculares al eje longitudinal del
endoscopio, conocidos como ecoendoscopios radiales
para una evaluación tomográfica
valoración de la posible invasión de estructuras
vasculares por parte de tumores.
Dada la proximidad del colédoco distal y del páncreas
Colangiografía intraoperatoria
Algunos cirujanos defienden la colangiografía de rutina
perfila la anatomía, identifica coledocolitiasis o guia la reconstrucción biliar
catéter de inyección por el conducto cístico duran-
te una colecistectomía
Colangiografía transhepática percutánea CTP
puede descomprimir una obstrucción biliar
se inserta catéteres transhepáticos mediante una aguja
CPRE
tiene 10% complicaciones
sirve de dx y tto, aunque no estratifica
INVASIVA endoscopia y la radioscopia para inyectar
contraste a través de la ampolla y obtener imágenes del árbol biliar
RM
A través del uso del agua contenida en la bilis, puede obtenerse una
colangiopancreatografía
utiliza el agua contenida en la bilis
para perfilar el árbol biliar
TCfase arterial, de la fase venosa portal y de la fase retardada, conocido
como TC de triple fase, ha reemplazado en buena parte la angiografía
diagnóstica del hígado.
mayor información anatómica
Gammagrafía hepática con ácido iminodiacético (HIDA) hepatobiliary imino diacetic acid
ausencia de llenado despues de 2h: obstruccion del conducto cístico
para evaluar la secreción
ecografia
movilidad
podemos diferenciarlos de barro biliar que se desplazamás despacio y que noposee el
patrón ecógeno nítido delos cálculos biliares. O pólipos de la vesícula que son fijos
con sombra
la mejor; distingue ictericia médica dela quirúrgica
radiografia simplesolo para excluír otros dx,como úlcera duodenal
Laboratorio
conjugada: en su excreción
bilirrubina no conjugada: el hepatocito no la conjugada
niveles de bilirrubina, de fosfatasa alcalina (observada en cualquier
proceso colestásico), y de transaminasas séricas, que son indicativas de
lesión hepatocelular.
síntomas: dolor, fiebre ictericiaCharcot, Reynolds
ANATOMIA Y FISIOL
fisiologia
la CCK hace que vesicula eleve presion de hasta 300mmHg
la vesicula se llena porque en ayuno el colédoco aumenta su presión, porque el esfinter
de Oddi está cerrado.Puede contener 600ml
canalículos, espacio de Disse manejan componentes de la bilis
son las slaes biliares:micelas
en la vesicula se concentra por absorción de NaCl y agua a través del epitelio de la
vesícula biliar,
pero cuando la concentracion de colesterol y del calcio aumentan hacen que la
estabilidad del colesterol fosfolipídico se pierda, por lo cual se nuclea, y nuclea hasta
formar un calculo
a partir de colesterol segregados a los canaliculos como ác. cólico y su metabolito el ác
desoxicólico
además la bilis contiene
y pigmentos (bilirrubina eliminación de toxinas endógenas y exógenas.) en hepatocito son conjugados para formar glucurónidos de bilirrubina, conocidos también
como bilirrubina conjugada o directa
descomposición de la hemoglobina y la mioglobina
lípidos (fosfolípidos y el colesterol que se hacen micelas y sirven para absorver lípidos de
la dieta)
proteínas
se reabsorven en íleon y unidos a albumina
secrecion biliar= reserva x ciclos 12-36g/d de ciclo 3g x 4-12/d
sintesis 0.2-0.6g/d (= que excrecion urinaria)
estos estimulan el flujo osmóticamente a este se agregan cationes cuya carga osmotica jala agua y aumenta el flujo
vascular
triángulo de Calot, delimitado por el conducto cístico, el conducto hepático común y el
borde del hígado.
aqui la hepát derecha emite la cística, y cuidado
asociado al ganglio de Calot este aumentado de tamaño en patología
pero discurre superior al cond císt
tambíen puede arrancar desde todas
colédoco superior art hepat derecha-cística
se asocia a ganglio de Calot, unida superior a cond císt
si accesoria pulsátil en Pringle
el árbol biliar se ve abastecido
únicamente por la anatomía arterial.
der más corto,se bifurca en 2 conductos sectoriales
izq es el que tiene más long extrahepática, deslizandose en posicion superior y posterior
de la vena porta izq.
vesícula de la cística
la biliar inferior recibe de las arterias gastroduodenal y pancreatoduodenal
posterosuperior.
vena hepaticas media
drena el segmento medial del lóbulo izquierdo y una pequeña
cantidad de las porciones mediales de los segmentos V y VII.
porta der lob derecho dividiendose en el centro de cada subsegmento
porta izq ingresa entre los subsegmentos II y III (y IVA y IVB), para todo el lób izq, subdividido por falciforme
así, segmentos de Couinard
lobulos caudado, izq y dere (sectores ant y post)
según denaje y porta
Zollinger los llama subsegmentos
placa hiliar, extension de la Glisson cubriendo confluencia de los cond der e izq maniobra de descenso de la placa hiliar
válvulas espirales de Heister,
fosa de la vesícula biliar, marca la
separación entre los lóbulos hepáticos derecho e izquierdo
colédoco y cond pancreát