Concepto, manejo y complicaciones

1. Ileostomías
MD. DAVID VELASQUEZ

2. A. Littre fue el primero en
sugerir el concepto de
ostomía.
1900, W. Miles publica
una serie de pacientes
con cáncer de recto
En 1920 H.C. Hartmann
publica un estudio en el
cual vía abdominal reseca
un tumor de recto .
John Young Brown en
1913 propone la
realización de una
ileostomía.
Historia

3. Ileostomías
• Una ileostomía es la unión del íleon a la
piel de la pared abdominal. una
ileostomía también puede hacerse como
un estoma de asa o terminal

5. Ileostomía
Existen tres tipos principales
de ileostomías:
ileostomía terminal ( de
Brooke), ileostomía
continente (Kock) e
ileostomía en asa (temporal).

6. ileostomía terminal ( de Brooke).
En 1952 Brooke constituyó una ileostomía con mucosa evertida y suturas
mucocutáneas, hoy conocida como ileostomía terminal o permanente, la cual se
convirtió en el método convencional divergente del tránsito fecal.
Principales indicaciones de la ileostomía de brooke son: Enteropatía inflamatoria
complicada con sangrado y megacolon tóxico o perforación además de colectomía
subtotal, así como para casos en los que no es posible realizar una anastomosis
ileoanal en un futuro y que también requieren una protectomía.
El lugar ideal para la construcción del estoma es el cuadrante inferior del abdomen
situado por debajo de la cicatriz umbilical y a través del músculo recto anterior.

8. Técnica

9. ILEOSTOMIA
CONTINENTE (KOCK)
Nils Kock introdujo este
procedimiento en la práctica clínica
en 1969 y desde entonces ha sufrido
numerosos ajustes.
Consiste en crear un reservorio ileal
de baja presión, el cual cuenta con
una válvula intususceptada para
tener continencia.
Este procedimiento fue desplazado
de manera parcial en 1979 por la
introducción de la proctocolectomía
ileoanal con anastomosis y reservorio
ileal

10. Ileostomía de Kock

11. Ileostomía de Kock

12. Manejo
postoperatorio
Consiste en irrigar el
dispositivo con 20 ml de
solución salina cada hora
durante el primer día.
En el segundo día se reduce la
frecuencia a cada 2 h y este
esquema se mantiene durante
las siguientes dos semanas.
Al finalizar la primera semana,
se ocluye el catéter y sólo se
destapa cada hora durante el
día, dejándose a drenaje por
gravedad por la noche.
El intervalo durante el día se
empieza a alargar 15 min sin
exceder de 2 h. A los 15 días se
vacía el reservorio cada 2 h y
una vez por la noche.
Gradualmente se incrementa el
intervalo 30 min cada dos o
tres semanas. El máximo
intervalo entre vaciamiento del
reservorio no debe exceder de
5 horas

13. Ileostomía
en Asa
Esta conducta deja al mesenterio intacto y suele
construirse para uso temporal con el intestino en
continuidad o separado.
Su objetivo es desfuncionalizar asas distales al
derivar el flujo fecal para protección de
anastomosis ileoanales o colorrectales inferiores.
También se han propuesto otros usos menos
comunes, como coadyuvante para localizar
hemorragia de origen indeterminado en intestino
delgado o para facilitar el tratamiento de la
encefalopatía hepática con respuesta muy pobre al
tratamiento médico.

14. Ileostomía en Asa

15. Ileostomía en Asa

16. Ileostomía laparoscópica
• La ileostomía en asa por esta vía está indicada cuando se desea desfuncionalizar el colon y no se
quiere realizar una laparotomía formal. Es fácil de construir con la tecnología adecuada y no toma
más tiempo que la cirugía abierta. Su principal ventaja es que causa un traumatismo mínimo, lo
que permite al paciente una rápida recuperación.
• Se utiliza el método estándar para la realización del neumoperitoneo. Se coloca un trócar umbilical,
a través del cual se introduce la cámara, y otro trócar en el cuadrante inferior derecho para
manipular el intestino y localizar el asa para la ileostomía. A través de esta incisión se exterioriza el
íleon terminal. Se incide en el borde antimesentérico del lado distal del asa, seccionando 4/5 de la
circunferencia del intestino a menos de 1 cm de la piel, lo que permite su eversión. El asa distal se
fija a la piel mediante puntos simples con sutura absorbible desde la capa seromuscular a la dermis.
En el asa proximal se pasan puntos desde la capa seromuscular a la dermis adyacente y se regresa a
la abertura del íleon, donde se dan puntos en la capa seromuscular.

17. Complicaciones
médicas y
quirúrgicas de
ileostomía
• Isquemía y Retracción: El desarrollo de isquemia y
necrosis en el estoma intestinal obedece a una
preservación inadecuada de la perfusión del segmento
intestinal empleado para la construcción del estoma. una
retracción parcial del intestino, la cual puede producir
una filtración subcutánea de excremento del sitio de
ostomia hacia la herida quirúrgica.
• Estenosis: no es recomendable la dilatación superficial
debido al riesgo de hemorragia, traumatismo,
inflamación y estenosis recurrente. En las ileostomías
terminales, la presencia de estenosis y retracción a
menudo requieren revisión quirúrgica.
• Absceso y perforación: Frecuentes en ileostomías,
generalmente debido a que los puntos de sutura
atraviesan la luz del intestino, contaminando el área y
favoreciendo el desarrollo de infección local. Otra causa
frecuente es la recurrencia de enfermedad de Crohn o
colitis ulcerativa. la causa más común en la formación de
un absceso en el sitio del estoma es una técnica de
irrigación inadecuada durante la cual se produce
perforación del intestino en el sitio del estoma,
contaminación y formación del absceso

19. Complicaciones
médicas y
quirúrgicas de
ileostomía
Prolapso: En caso de presentarse un
prolapso irreducible de ileostomía terminal,
la cirugía correctiva requiere una incisión
que conserve el borde mucocutáneo.
Hernia: El manejo de la hernia en el sitio
del estoma depende del tamaño de la
misma.
Fístula: Esta complicación es más frecuente
en ileostomías. La etiología más común de
una fístula es una recurrencia de la
enfermedad de Crohn; otra causa probable
es la colocación de puntos muy profundos..

20. OTRAS
COMPLICACIONES
DE ESTOMAS
INTESTINALES
• La enfermedad de Crohn puede recurrir en la
ileostomía o en el segmento intestinal adyacente a
ésta, además de causar ulceración del estoma y
sangrado.
• También se han informado casos de
adenocarcinoma en el sitio de ileostomía en
pacientes con enfermedad de Crohn, siendo los
hallazgos clínicos más frecuentes ulceración,
sangrado y presencia de mucosa friable.
• En pacientes que sufren lesiones traumáticas en el
sitio de la ileostomía, el tratamiento puede ser
local o, en ciertos casos, requerir laparotomía con
reconstrucción o reubicación de la ileostomía,
según la extensión del traumatismo

21. OTRAS
COMPLICACION
ES DE ESTOMAS
INTESTINALES
Obstrucción: Esta complicación puede ser producida
por adhesiones, obstrucción por bolo alimenticio,
vólvulo intestinal o recurrencia de la enfermedad de
base, entre otras.

22. OTRAS COMPLICACIONES DE
ESTOMAS INTESTINALES
• Diarrea: , la recurrencia de la enfermedad inicial, la infección peritoneal o bien la
pérdida de la superficie de absorción (resección de grandes segmentos
intestinales).
• Dermatitis: Las complicaciones dermatológicas del sitio del estoma son
relativamente frecuentes y en la mayor parte de los casos se deben a un cuidado
inapropiado del estoma.
• Sangrado: Los pacientes con ileostomía suelen informar la presencia de una
pequeña estría de sangre durante el cambio de la bolsa, lo cual suele deberse a
traumatismo menor, irritación y ulceras pequeñas. En la mayor parte de los casos
sólo se requiere observación. Unicamente en caso de sangrado profuso es
necesaria una valoración más extensa.

23. Anastomosis
Intestinales
(restitución
de transito
intestinal).
• Reconstitución del tránsito post operación de Hartmann, la
operación tipo Hartmann mantiene sus indicaciones,
cuando las condiciones locales o generales del paciente
hacen desaconsejable la anastomosis primaria tras la
resección de un segmento de colon, habitualmente como
consecuencia de una diverticulitis perforada, un vólvulo de
sigmoides con asa necrótica, por un trauma colorrectal o un
tumor de colon izquierdo obstructivo o perforado.
• La oportunidad de la reconstitución se considera caso a
caso, una vez que se ha resuelto la condición primaria y se
han normalizado las condiciones generales del paciente.
Esto ocurre, en general, no antes de los 3 meses, por la
persistencia de adherencias e inflamación de la cirugía
original.
• Es una cirugía mayor de complejidad variable, se asocia a
una morbilidad promedio de 37% (15-57%), una mortalidad
del 2% (0-6%), un tiempo Quirúrgico 150 minutos ( 90-
360m) y una dehiscencia de Anastomosis 6% (3-16%)

24. Estudios
pre-
operatorios
especificos
• Se debe contar con el protocolo operatorio y la biopsia de
cirugía previa.
• Estudio endoscópico flexible del colon proximal, para
descartar otras lesiones y rectoscopia rígida del muñón
rectal, que permite además de evaluar lesiones la medición
de la longitud.
• En caso de un muñón corto o difícil de evaluar enema
contrastado.
• Estudio básico según la patología que motivó la cirugía
primaria.
• TAC AP y CEA en cáncer.
• Indicar preparación de colon anterógrada y del muñón
rectal si se constat mucosidad sólida con enemas.
• El abordaje abierto o laparoscópico se decide caso a caso,
considerando las ventajas conocidas de la vía laparoscópica.
No siempre es factible por el grado de adherencias y con
niveles elevados de conversión.

25. Técnica
cirugía
abierta
• Posición de LLoyd Davis , AB profilaxis según Norma,
SondaFoley
• Incisión periostómica, a 5 mm de la uniónmuco-cutánea,
• Cierre del redorde muco-cutáneo con una sutura continua
hermética
• Irrigación frecuente de la contrabertura con solución
fisiológica,
• Liberación de la colostomía hasta cavidad peritoneal,
• Laparotomía media Infra umbilical. En caso de una
colostomía baja, presencia de colon redundante o un
muñón largo, se realiza una prolongación arciforme de la
contrabertura de la colostomía , en direccióninferomedial.
• Liberación de adherencias e identificación del muñón rectal.
Puede ser útil el uso del rectoscopio rígido para su
localización.
• En caso de remanente sigmoideo distal por enfermedad
diverticular complicada este debe ser resecado.
• - Reconocer claramente limite de recto con vagina o vejiga.

26. • Inserción transanal de stappler, extracción del punzón en
vértice o cara anterior, colo-recto anastomosis grapada.
• Comprobación de arandelas.
• Rectoscopía para evidenciar sangrado de la línea se
sutura, medición de altura de anastomosis y prueba de
hermeticidad.
• Si se identifica filtración suturar si es posible o decidir
derivación deprotección.
• Drenaje pelviano (optativo).

27. Técnica Laparoscópica
• Preparación y posición ídem a cirugía abierta
• Incisión y liberación de la misma forma que cirugía abierta, preparación del cabo
proximal con jareta y colocación del cabezal de la sutura mecánica circular
seleccionada.
• Se abandona cabo con yunque in situ, en cavidad peritoneal.
• Si es posible liberar adherencias para puerto umbilical que se introduce bajo
control directo.
• Cierre parcial del defecto, posicionando trocar 10mm.
• Neumoperitoneo, inserción de trocares restantes en flanco y fosa iliaca derecha

28. • Liberación de adherencias e identificación de muñón rectal por vía laparoscópica.
• Colorecto anastomosis grapada y comprobación de anastomosis con rectoscopio
• de la misma forma.
• - Si se identifica filtración suturar si es posible o decidir derivación deprotección.
• Cierre de ileostomía
• La ileostomía corresponde al abocamiento quirúrgico del íleon distal con el
objetivo de derivar el tránsito digestivo. Se clasifican en terminales o en asa de
acuerdo a la interrupción total o parcial de la continuidad del intestino.
• La IA se considera una opción segura de derivación fecal con el objeto de proteger
una anastomosis colorrectal baja o un reservorio ileal, evitando las complicaciones
sépticas derivadas de la dehiscencia anastomótica.

29. Cierre de Ileostomía en asa
• Estudio según la causa que motiva la ileostomía.
• Endoscopía de la anastomosis con evaluación de estenosis en anastomosis colo
rectales bajas protegidas.
• En reservorios ileales, reservorioscopia o estudio radiológico del reservorio.

31. Técnica quirurgica
• - No se utilizará preparación de colon anterograda.
• - Liberación completa del estoma de la pared abdominal, habitualmente sin la
• necesidad de una laparotomía adicional, con aseo profuso de la herida con
• solución fisiológica.
• - Despliegue del segmento evertido del intestino.
• - Resección del reborde muco-cutáneo.

32. Técnica manual
• Enterorrafia de la cara anti-mesentérica con material
reabsorbible vicryl 3.0 en uno o dos planos.
• Si la diferencia de calibre por desfuncionalización del cabo distal
dificulta la enterorrafia, es necesaria la plastía de este previo a
la sutura o bien la resección y anastomosis.

33. Técnica Mecánica
• Introducción sutura mecánica lineal cortante de 75 mm o de 80 mm a través
del estoma que corta y crea una anastomosis latero-lateral,
• Cierre del extremo de ambos cabos con una segunda recarga de las mismas
dimensiones, reforzándola con puntos seromusculares continuo o separados
del mismo material [si se utiliza sutura con 3 líneas de corchetes no se realiza
refuerzo).
• Se reduce el asa de íleon a la cavidad abdominal y el defecto aponeurótico se
repara con puntos discontinuos de vicryl 0.
• La piel se sutura en forma primaria con un mono filamento 3-0.
• Recientemente se ha introducido el cierre con garetas o bolsa de tabaco, que
ha demostrado menos infección y buena estética. Las ventajas del cierre
mecánico incluyen menos obstrucción intestinal precoz y alejadas, menor
tiempo operatorio y menos estadía hospitalaria.

34. Bibliografía
1. Colon, Recto y ano, enfermedades clínico-quirúrigicas. Cap 83. Ilesotomías,
Generalidades y técnicas Quirúrgicas. Dr. Takeshi Takahashi Monroy, FACS
2. Colon, Recto y ano, enfermedades clínico-quirúrigicas. Cap 85. Complicaciones
médico Quirúrgicas de Ilesotomías y Colostomías,. Dr. Takeshi Takahashi Monroy,
FACS
3. Cirugía colorrectal, operaciones abdominales Wexner, Fleshman Editorial Amolca
2013.