Este documento describe las fístulas enterocutáneas, incluyendo su definición, etiología, clasificación, diagnóstico y manejo. Las fístulas se definen como una comunicación anormal entre dos superficies epitelizadas y son causadas principalmente por cirugía o trauma abdominal. Se clasifican según su localización, etiología, número y flujo. Su diagnóstico incluye exámenes clínicos e imágenes. Su manejo consta de cuatro fases: reanimación, estabilización, evaluación/
2. Definición
Comunicación anormal entre dos
superficies epitelizadas o endoteliales.
La manera de definir este trayecto es la
mención de las estructuras que conecta
(enterocutánea, colovesical,
gastrocólica, enteroentérica, etc)
4. Etiología
Cirugía más trauma abdominal
penetrante:
80-90% de las fístulas
Schein M. Am J Surg 161, 1991
Hollender L, World J Surg 7, 1983
Falconi, 2001
Kozell, 2003
10. Clasificación
Localización anatómica
Internas:
Intestinales:
Entre dos partes de tracto GI.
Extraintestinales:
Entre tracto GI y un órgano adyacente:
Genitourinarias.
Biliares
Vasculares
Resiratorias.
20. Clasificación
Según la parte del órgano que
comunica con el exterior:
Laterales
Terminales:
no hay continuidad intestinal o prácticamente
no existe (quirúrgicas)
21. Factores pronósticos
Abscesos
Obstrucción distal
Lateral o terminal
Cavidad intermedia
Sépsis- peritonitis
Inflamacion peri fistula
Proximidad de la piel (trayecto muy corto)
Epitelización del conducto.
Cuerpo extraño.
Desnutrición.
Orificio labiado. Orificio muy grande
Múltiples fístulas sin pared abdominal.
Enfermedad de base: EII, actínica, cáncer.
Persistencia de débito alto sin signos de cierre luego de 4 a 5 semanas.
25. Diagnóstico.
Imágenes
Rx.
Fístulografía:
Sitio de origen
Continuidad intestinal
Obstrucción distal
Estado del intestino alrededor de la fístula
Cavidad abscedada asociada
TAC
Ecografía
Sitio.
Trayecto
Características.
26. Manejo
Cuatro fases:
I: reanimación y protección de la piel.
II: estabilización.
III: evaluación y tratamiento.
IV: reparación.
27. Fase I: Reanimación y
Protección de la piel.
Control volemia
PVC 5 - 10 cm de H2O
Diuresis por encima de 30 cm/hora
Equilibrio hidroelectrolítico.
Perfusión tisular adecuada.
Control y medida de las pérdidas.
Aportar requerimientos basales.
Corregir las pérdidas: Ca, Mg, K, Zn
Drenar abscesos.
Drenaje externo adecuado.
Iniciar soporte nutricional.
28. Estabilización
En primeras 24-48 horas
Nada por boca: reposo intestinal.
Colocar SNG
Iniciar Antagonistas H2.
ATB amplio espectro
Corrección de disbalance hidroelectrolítico
Iniciar protección de piel
Peritonitis – absesos: drenaje quirúrgico.
32. Fase I: Protección de la piel
Evitar daño:
Dirigir drenajes.
Bolsas.
Aspiración continua
Coberturas: pastas o polvos
Evitar de apósitos o compresas que mantienen la
humedad y maceran la piel
Medicación:
Octriótido.
Inhibidores secreción.
33. Fase I: Monitoreo:
Balance hídrico
CSV
Peso
PVC
Diuresis
Turgencia de piel.
Humedad de mucosas
37. Alta incidencia de desnutrición.
Adecuado soporte nutricional es
esencial:
En lo posible enteral.
Frecuente necesidad de suplemento
parenteral.
40. Desnutrición
Disminución de la ingesta:
Restricción de ingesta.
Depresión.
Aumento de la pérdidas:
Proteínas.
Electrolitos.
Alimentos.
Aumento de las demandas:
SIRS, sepsis.
42. Fase II: Estabilización
NPT
Manejo inicial
Fístulas altas
Fístulas de alto débito
Imposibilidad de acceso enteral
Intolerancia NE
Aumento significativo del débito
Suplemento de la NE
43. Previo al inicio:
Estabilidad hemodinámica.
Corregir disbalance hidroelectrolítico.
Corregir estado ácido base.
45. Fase II: Estabilización
Aporte:
Energía:30 kcal/kg/día
Próteínas: 1,5 a 2 gr/kg/día.
Cal/N: 1 grN/150 kcal/día. (estable)
1 grN/120 kcal/día. (hipercatabólicos)
Lípidos: 1 a 1,2 gr/kg/día.
Vitaminas y oligoelementos.
Vitamina C.
Zinc
46. Fase II: Estabilización
NE
Altas:
Extremo distal a la fístula (sin modificar débito)
Colocutáneas.
Bajo flujo.
100 cm distales a Treitz: inicio muy lento
Combinada con NP (trofismo)
Suele lograrse totalmente con 200 cm de intestino
sano proximal a la fístula.
47. Fase II: Estabilización
NE
Mantiene trofismo.
Menos complicaciones infecciosas.
Más económica.
Mejora perfil inmune.
Dieta elemental no mejor que polimérica
51. Fistuloclisis
Utilización de la fístula como orificio
para introducir una sonda para
alimentar distalmente
Ham M; NCP22:553–557, October 2007
Teubner A, British Journal of Surgery 2004; 91: 625–631
52. Fistuloclisis
Requiere por lo menos 120 cm de
intestino
Distal
No obstruido.
Goteo lento.
Uso de TGCM.
En general poliméricas
56. La elección del tratamiento conservador
depende de la posibilidad de mantener la
nutrición, de la disminución del débito y la no
aparición de complicaciones sépticas,
adaptando la duración del tratamiento a cada
paciente.
Más del 90% ID cierran espontáneamente en
uno a dos meses.
Menos del 10% en más de tres meses.
Las complicadas cierre espontáneo 1/3
57.
58.
59. Tratamiento Quirúrgico
Indicaciones:
A. Tratamiento conservador fracasó al cabo de 4-6
semanas.
b. En pacientes con fístulas amplias y múltiples,
tan pronto las
condiciones del enfermo lo permitan.
c. En fístulas únicas y pequeñas, cuando no hay
mejoría local al cabo
de 4 a 6 semanas.
d. Cuando existen cavidades donde se acumula el
líquido drenado.
60. Tratamiento Quirúrgico
Excepto en el post operatorio inmediato,
cuando las dehiscencias intestinales pueden
corregirse, la operación definitiva no debe
intentarse hasta transcurridas 4-6 semanas
de establecida la fístula.
En ausencia de infección, la intervención
quirúrgica puede acortar el periodo evolutivo
de la afección, mientras que las anastomosis
realizadas en presencia de infección van
seguidas de un alto porcentaje de
dehiscencias.
61. Detalles de técnica quirúrgica:
En general la técnica consiste en la
exéresis del o de los trayectos fistulosos y
del segmento afectado del tracto digestivo,
eliminación del obstáculo distal, si existe y
restablecimiento de la continuidad del tubo
digestivo.