seminario de Enfermedad acido peptica con enfoque quirurgico

1. Partes del estomago: cardias,
fondo gastrico, cuerpo, antro
pílorioco y píloro.
Irrigación: A. gastrica Izquierda, A.
gastrica derecha, A. gastroepiploica
derecha, A. gastroepiploica
izquierda, A. gastricas cortas
ANATOMIA DE ESTOMAGO

2. La pared del estómago
tiene cuatro capas
distintas: mucosa,
submucosa, muscular
propia y serosa

3. Entre las funciones secretoras
más importantes se encuentran la
producción de ácido, pepsina,
factor intrínseco, moco y diversas
hormonas gastrointestinales (GI).
Entre sus funciones motoras
principales se pueden mencionar el
almacenamiento de alimentos
(relajación receptiva y adaptación),
molienda y mezcla, vaciamiento
controlado del alimento ingerido y
actividades periódicas de
“mantenimiento” entre comidas.
FUNCIONES GASTRICAS

4. ENFERM EDAD ACIDO PEPTICA
Las úlceras pépticas son defectos
focales de la mucosa gástrica o
duodenal que se extienden hasta la
submucosa o hasta una capa más
profunda. Se deben a un
desequilibrio entre la accion del
acido peptico y las defensas de la
mucosa

5. se reconoce que la mayor parte de
úlceras gástricas y duodenales son
causadas por infección por H. pylori,
por el uso de NSAID o por ambos. La
vía final común para la formación de
úlceras es la lesión acidopéptica de
la barrera de la mucosa
gastroduodenal.

6. Las úlceras duodenales
pueden observarse desde
el punto de vista
tradicional como una
enfermedad por
incremento de la acción
acidopéptica sobre la
mucosa duodenal,
mientras que las úlceras
gástricas se perciben
como una enfermedad por
debilitamiento
de las defensas de la
mucosa.

7. Sin acido no hay ulcera
La supresión de ácido
favorece la cicatrización
de las úlceras gástricas y
duodenales y previene su
recurrencia..

9. Con flagelos
especializados
y un abundante suministro
de ureasa, H. pylori tiene
un equipamiento
único para sobrevivir en el
ambiente hostil del
estómago.
INFECCION POR HELICOBACER PILORI

10. Casi 50% de la población
mundial está infectado con
H. pylori, una causa
importante de gastritis
crónica
El organismo tiene la
enzima ureasa, que
convierte la urea en
amoniaco y bicarbonato,
creando un ambiente
alrededor de la bacteria
que amortigua el ácido
secretado por el estómago.

14. Más de 90% de pacientes con
enfermedad ulcerosa péptica
refiere dolor abdominal.
El dolor por lo general no se
irradia, es de tipo urente y se
localiza en el epigastrio.
Los pacientes que padecen úlcera
duodenal casi siempre presentan
dolor 2 a 3 h después de una
comida y durante la noche. Dos
terceras partes de los pacientes
con úlceras duodenales refieren
dolor que les despierta.
El dolor de la úlcera gástrica es
más común durante el consumo de
alimentos y es menos probable
que despierte a los pacientes
durante la noche.
En promedio, los pacientes con
úlcera gástrica son de mayor edad
que los pacientes con úlcera
duodenal y la incidencia se
incrementa en individuos de edad
avanzada, quizá por el incremento
en el consumo de NSAID y de
ácido acetilsalicílico.
.

15. En el paciente joven con
dispepsia, dolor
epigástrico, o ambos,
podría ser adecuado
recurrir a un tratamiento
empírico con inhibidores
de la bomba de protones
para enfermedad ulcerosa
péptica sin realizar
pruebas confirmatorias
DIAGNOSTICO

16. Todos los pacientes
mayores de 45 años que
presenten los síntomas
descritos antes se deben
someter a endoscopia de
tubo digestivo alto,
al igual que los que
presenten síntomas de
alarma (cuadro 26 -5), sin
que importe la edad.
DIAGNOSTICO

17. Las úlceras duodenales
pueden observarse desde
el punto de vista
tradicional como una
enfermedad por
incremento de la acción
acidopéptica sobre la
mucosa duodenal,
mientras que las úlceras
gástricas se perciben
como una enfermedad por
debilitamiento
de las defensas de la
mucosa.

18. Las tres complicaciones más comunes de la
enfermedad ulcerosa péptica en orden decreciente de
frecuencia son hemorragia, perforación y obstrucción.
Los pacientes con úlcera péptica sangrante se
presentan en forma característica con melena, con
hematemesis, o ambas.
Por lo general, la aspiración nasogástrica confirma el
diagnóstico de hemorragia de tubo digestivo alto. El
dolor abdominal es poco frecuente.

19. Tratamiento quirúrgico
Tradicionalmente, la mayor parte
de las úlceras péptica se tratan con
una de tres operaciones básicas:
Las tasas de recurrencia eran más
bajas con este último
procedimiento, aunque se
acompañaba de la mayor
morbilidad, mientras que ocurría lo
contrario para la vagotomía
gástrica proximal
• vagotomía de células parietales,
también conocida como
vagotomía superselectiva o
vagotomía gástrica proximal
(HSV),
• vagotomía con drenaje (V + D) y
• vagotomía con gastrectomía
distal.

20. En la vagotomía gástrica
proximal se secciona la
inervación a los 2 / 3 proximales
del estómago, donde en esencia
se encuentran todas las células
parietales, al tiempo que se
conserva la inervación vagal al
antro, al píloro y a las vísceras
abdominales restantes

22. Úlcera péptica sangrante

23. Úlcera péptica sangrante
• La hemorragia es la causa más común de muerte relacionada
con úlcera, pero la mayor parte de los pacientes hospitalizados
hoy en día con úlcera gástrica o duodenal sangrante no
requiere intervención quirúrgica
• El éxito de la endoscopia y los fármacos en el tratamiento y
prevención de úlcera hemorrágica ha derivado en la selección
de un subgrupo de pacientes de alto riesgo para el cirujano
actual.

24. Cuando operar
• Las indicaciones
quirúrgicas incluyen
hemorragia masiva que no
responde al control
endoscópico y necesidad
de transfusión de más de
cuatro a seis unidades de
sangre, a pesar de los
intentos para el control
endoscópico. También son
indicaciones para cirugía
la falta de disponibilidad
de un ENDOSCOPISTA

25. Perforaciones
• La perforación es la segunda complicación más común de la
úlcera péptica, pero hoy en día es una indicación más común
para operación que la hemorragia
• Se da en especial en pacientes de edad avanzada. La cirugía
casi siempre está indicada para el tratamiento de la úlcera
perforada, aunque en ocasiones puede utilizarse tratamiento no
quirúrgico en pacientes estables sin peritonitis, en los cuales
los estudios radiológicos documentan una perforación sellada.

26. Piloroplastias
• Una incisión inicial de tipo piloromiotomía permite tener acceso
a las úlceras duodenales sangrantes de la pared posterior y
una maniobra de Kocher rápida le permite al cirujano controlar
la hemorragia con la mano izquierda si es necesario. Se utiliza
material de sutura grueso montado en una aguja resistente
para colocar puntos “en ocho” o un punto en “U” a fin de ligar el
vaso sangrante en la base de las úlceras duodenales
posteriores. Es común que se necesiten varios puntos. Una vez
que el cirujano está seguro de haber logrado la hemostasia, se
realiza una piloroplastia.

28. Tratamiento
• El tratamiento inicial de las úlceras gástricas hemorrágicas y las
indicaciones para intervención quirúrgica son similares a las de
la úlcera duodenal sangrante.
• La sutura del vaso hemorrágico seguida de supresión de ácido
a largo plazo es una alternativa razonable en pacientes
inestables o de alto riesgo.
• Es importante la colocación de un dren peritoneal en el
cuadrante superior derecho, con aspiración cerrada. También
debe considerarse el uso de yeyunostomía de alimentación. La
continuidad del tubo digestivo se restablece con una
anastomosis de tipo Billroth II.

29. Bilroth 1

30. Bilroth 2

31. Úlcera péptica obstructiva
• Las úlceras agudas relacionadas con obstrucción por edema,
por disfunción motora, o ambas, podrían responder a un
tratamiento antisecretor intensivo y a la aspiración
nasogástrica. Sin embargo, la mayor parte de los pacientes con
obstrucción significativa por ulceración crónica requiere algún
tipo de intervención más amplia. La dilatación endoscópica con
globo mejora en forma transitoria los síntomas obstructivos
pero muchos pacientes presentan falla terapéutica y requieren
intervención quirúrgica

32. Úlcera péptica intratable o que no
cicatriza
• Cáncer
• Falta de apego al tratamiento?
• H pilory con pruebas negativas?
• Tratamiento quirúrgico según hallazgos…

34. Síndrome de Zollinger-Ellison
• Falta de control de la secreción de gran cantidad de gastrina causada por un
tumor pancreático o duodenal de tipo neuroendocrino (gastrinoma)
• La mayor parte de las úlceras se localiza en sitios ordinarios (duodeno proximal),
pero la presencia de úlceras con distribución atípica (duodeno distal, yeyuno o
úlceras múltiples) debe obligar a descartar gastrinoma.
• En la hipercalcemia, también se debe considerar gastrinoma en el diagnóstico
diferencial, diarrea secretora, hipertrofia de los pliegues gástricos, esofagitis con
estenosis, úlcera con sangrado o perforación, antecedentes familiares de úlcera,
así como úlcera gastroduodenal con hipercalcemia y carcinoide gástrico

35. Síntomas
Dolor epigástrico, GERD y diarrea. La edad promedio al
momento de la presentación es de 50 años, úlcera péptica.

36. Adquirida o congénita
• Adquirida 80%
• Congenita 20% con Gen MEN1 la que se presentan tumores de
paratiroides, hipófisis y páncreas (o duodeno). El gastrinoma es
la forma más común de tumor de páncreas en pacientes con
MEN1
• Los pacientes con MEN1 casi siempre presentan gastrinomas
múltiples y es raro lograr su curación mediante intervención
quirúrgica.

37. Localización de tumores
• El 80% de los tumores primarios se localiza en el triángulo del gastrinoma y muchos de
ellos son pequeños (< 1 cm), lo que dificulta localizarlos antes de la intervención quirúrgica.
• La ecografía abdominal es bastante específica pero no muy sensible.
• La CT y la MRI detectan casi todas las lesiones mayores de 2 cm.
• La ecografía endoscópica es más sensible que estos dos estudios de obtención de imagen
que no entrañan procedimientos con penetración corporal.

39. Método diagnóstico 100% específico
• En la actualidad el estudio
de imágenes preferido para
el diagnóstico de
gastrinoma es la
gammagrafía de
receptores de
somatostatina
(gammagrafía con
octreótido).

40. Tratamiento
El tratamiento del gastrinoma en pacientes con MEN1 es motivo de
controversia porque rara vez los pacientes se curan con cirugía y los
tumores tienden a ser pequeños y múltiples
La hipersecreción de ácido en pacientes con gastrinoma siempre se
trata con dosis altas de inhibidores de la bomba de protones.
La vagotomía superselectiva podría facilitar el tratamiento en ciertos
pacientes y se debe valorar en quienes tienen gastrinoma intratable
mediante cirugía o no susceptible de resección.
En la actualidad ya no está indicada la gastrectomía para el
síndrome de Zollinger-Ellison.