Infecciones de espacios profundos cuello (2)
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- 1. TEMA INFECCIONES EN ESPACIOS DE CUELLO UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SINALOA HOSPITAL CIVIL DE CULIACAN CENTRO DE INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA EN CIENCIAS DE LA SALUD OTORRINOLARINGOLOGIA Y CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO DR. ANGEL CASTRO URQUIZO R2 ORL CULIACAN SINALOA Mayo 2017
- 2. Introducción Espacios entre las fascias “Espacio” potencialmente hasta separarse por pus, drenajes o el dedo de un cirujano Odontogenicas Mas común Amígdalas Mas común en niños
- 3. Introducción Factores de riesgo Socio - económico bajo Mala higiene oral Inf. Gland. salivales Anomalías congénitas Trauma Drogas IV Nódulos malignos
- 6. Fascias
- 7. Fascia cervical superficial Desde proceso cigomático tórax/axila
- 8. Fascias cervical profunda Superficial Rodea el cuello Forma el lig. Estilomandibular Se divide y envuelve al ECM y trapecio Trapecio ECM Masetero 2 glándulas submandibular y parótida
- 9. Fascias cervical profunda -Media CAPA MUSCULAR CAPA VISCERAL
- 10. Fascias cervical profunda -Media Capa visceral Fascia pretraqueal Sobre la tráquea Fascia bucofaríngea Posterior a esófago y lo separa de capa profunda de fascia profunda cervical - Borde anterior de espacio retrofaríngeo
- 11. PREVERTEBRAL Fascias cervical profunda -Profunda Desde base de cráneo cóccix
- 12. Fascias cervical profunda -Profunda -Alar Separa espacio retrofaringeo y peligroso Se extiende de base de cráneo a 2da vértebra torácica
- 13. Vaina carotidea
- 15. Espacios profundos de cuello SUPRAHIODEO 1. Espacio parafaríngeo 2. Espacio submandibular 3. Espacio parotídeo 4. Espacio peritonsilar 5. Espacio temporal INFRAHIODEO 1. Espacio visceral anterior 2. Espacio supraesternal TODO EL CUELLO 1. Espacio retrofaríngeo 2. Espacio peligroso 3. Espacio prevertebral 4. Espacio carotideo
- 20. Espacio parafaríngeo Prestiloideo Contiene, músc. estilogloso, estilofaríngeo, lóbulo profundo de parótida y nódulos cervicales Postestiloideo Contiene nervios craneales IX, X, XI, XII, cadena simpatica, arteria carótida, vena yugular interna • A. Maxilar interna • Grasa • N. lingual, • N. Auriculotemporal
- 21. Infección especifica Parafaríngeo Por su posición central, es mas común que sea diseminación de infección de otros espacios Lateral del periamigdalino Posterior del submandibular Anterior retrofaringeo Medial del parotídeo o masticador
- 22. Infección preestiloidea: posterior a amigdalitis o faringitis Trismus Edema en angulo de mandíbula Abultamiento medial de pared faringea Toxicidad sistémica Infección especifica Parafaringeo
- 23. Infección postestiloidea Puede no presentarse trismus No hay abultamiento Complicaciones neurvasculares catastróficas: involucro de vaina carotidea con trombosis de yugular, erosión de carótida o pseudoaneurisma, Horner ipsilateral Infección especifica
- 26. Infección especifica Parafaringeo Indicaciones para incisión y drenaje 1. Progresión de infección pese a tratamiento médico 2. Colección demostrable por imagen 3. Complicación vascular o neurológica
- 27. Se prefiere abordaje externo: se inicia con incisión horizontal 2 dedos inferior a borde inferior de mandíbula de aspecto lateral de hiodes a borde anterior de SCM Se retrae la capa superficial de fascia profunda Se diseca con dedo hasta proceso estiloides Infección especifica Parafaringeo
- 28. Espacio submandibular y sublingual El espacio sublingual alberga: - Nervio hipogloso - Gland. Sublingual -Conducto de Wharton La glándula submandibular está en los 2 espacios y se “sienta” en borde posterior de milohiodeo
- 30. Submandibular y sublingual Proximidad Compromiso mutuo Sublingual • Ant H. Mandibular • Post Espacio Submandibular • Lat Musculos linguales • Sup mucosa oral • Inf M. Milohioideo Submandibular • Ant M. Digastrico • Post M. Digastrico • Lat Platisma • Sup H. mandibular CONTENIDO • G. sublingual • Wharton • Nervio lingual CONTENIDO • G. Submandibular • Arteria Facial • Wharton • Nervio lingual e hipogloso
- 32. Infección especifica Angina de Ludwig Celulitis toxica, firme, bilateral, aguda de los espacios submandibular , sublingual y subementoniano. 3 F Feared No Fluctuant Fatal Causas • Fracturas • Heridas punzantes piso de boca • Infecciones orales • Tumoraciones • Sialoadenitis • Trauma por intubación
- 33. Angina de Ludwig Clínica • Edema • Lengua elevada e hinchada • Obstrucción • Secreción • Disfagia • trismus Complicaciones • Compromiso rápido de vía aérea • Sepsis Microbiología • Streptococcus • Prevotella • E. Coli • Pseudomonas • Anaerobios
- 35. Infección especifica Angina de Ludwig
- 36. Angina de Ludwig Establecer vía aérea AB IV empíricos Penicilina, + Metronidazol, clindamicina, ertapenem Traqueostomía Intubación nasotraqueal fibraoptica
- 37. Infección especifica Angina de Ludwig Abscesos no complicados limitado a sublingual: abordaje intraoral Abordaje de elección: incision submentoniana 1 cm superior a hiodes, extendiéndose lateral y luego 3 cm debajo de Angulo de mandíbula
- 38. Espacio parotídeo Parotid gland CN VII posterior facial vein lymphatics external carotid artery
- 40. Infección especifica parotídeo Difícil diagnóstico por la cápsula adherida lateral Infección secundaria a estasis que lleva a parotiditis Pacientes débiles, posquirúrgicos, deshidratados, pobre higiene oral
- 41. Infección especifica parotídeo inflamación en área de parótida, sin fluctuación ni trismus, puede haber o no secreción purulenta por Stenon Manejo: hidratación y antibiótico vs S. aureus Si la inflamación es extensa: incisión de Furstenberg • incisión preuauricular vertical del cigoma se curvea alrededor de lobulo hacia mastoides, seguida de pequeñas incisiones y de disección roma paralelo a facial, se deja drenaje
- 43. Espacio masticador CONTENIDO M. masetero M. pterigoideo medial y lateral Cuerpo y rama de mandíbula vasos alveolares inferiores y Almohadilla bucal de grasa Tendón del temporal SUBDIVISIÓN Espacio masetérico Espacio Pterigoideo
- 46. Infección especifica Masticador Involucra músculos de masticación Retraso en diagnóstico puede llevar a osteomielitis Causa más frec. de infección: odontogéncias Trismus e inflamación dolorosa en Angulo y mandíbula posterior
- 47. Infección especifica Masticador Manejo: trismus severo e inflamación: intubar o traqueo de acuerdo a condición de vía aérea 4 abordajes 1. Drenaje externo 2. Intraoral con incisión en surco alveolo-bucal debajo de 3er molar con disección a masetero 3. Extracción dental con drenaje 4. Aspiración con aguja y antibioticoterapia
- 50. Espacio temporal Contenido -Arteria maxilar interna -V3 del trigémino
- 54. Espacio Supraesternal Sobre hueco supraesternal Espacio de Burns: caracterizado por un nódulo linfático pequeño y vasos conectados entre las yugulares anteriores.
- 56. Espacio retrofaríngeo Base Craneo a mediastino Medial a vaina carotidea Posterior a fascia bucofaríngea Anterior a Esp. peligroso
- 59. Infección especifica Retrofaríngeo CAUSAS DE ABSCESO Nódulo de Rouviere Drenaje de 2/3 posteriores de nariz, SPN, adenoides, faringe, trompa de Eustaquio Rara causa de abscesos en retrofaringe (involucionan hacia los 5 años) Trauma Intubación Colocación de sondas de alimentación Infección de otros espacios
- 60. Diagnóstico difícil en etapas tempranas Puede confundirse con adenoides fiebre, voz de “papata” por inflamación supraglótica Niños rigidez de nuca ESTUDIO IDEAL: TOMOGRAFÍA CON CONTRASTE Infección especifica Retrofaríngeo
- 62. Infección especifica Retrofaríngeo Colecciones limitadas a retrofaríngeo, arriba de hiodes abordaje transoral posicion de Rose Debajo de hiodes drenaje externo borde anterior de SCM Diseminación a mediastino a nivel de T4 cirugía torácica
- 63. Espacio peligroso Base de cráneo diafragma Contenido tejido conectivo Propagación rápida
- 65. Espacio prevertebral Base de cráneo hasta cóccix
- 67. Espacio prevertebral Contenido -Cuerpo vertebral - Arteria vertebral - Vena vertebral - Nervio frénico - Raíces del plexo braquial - Músculo escaleno - Músculo prevertebral - Músculos paraespinales
- 68. Infección especifica Prevertebral y espacio de peligro CAUSAS Absceso de Pott tuberculoso Extensión posterior de absceso retrofaríngeo Trauma Cirugía de columna Extensión de osteomielitis
- 69. Infección especifica Prevertebral y espacio de peligro Área cervical alta: aumento de tamaño intraoral en línea media Cuadro clínico inespecífico: indoloro o dolor vago, disfagia, distres respiratorio
- 70. Espacio carotideo Desde la base del cráneo hasta el arco aórtico
- 72. MEDIASTINO
- 75. Microbiología Antes de antibióticos Staphylococcus aureus Después de antibióticos POLIMICROBIANOS
- 76. Microbiología AEROBIOS - Streptococcus viridans - Streptococcus pyogenes - Staphylococcus aureus (niños) - Staphylococcus epidermidis ANAEROBIOS -Peptostreptococcus -Fusobacterium -Bacteroides
- 77. Microbiología MRSA: el mas aislado en infecciones profundas adquiridas en la comunidad en < de 2 años >10% de MRSA es clindamicina resistente
- 78. Odontógeno: • Patógenos anaerobios • Especies de Bacteroides (B. Melaninogenicus y Peptostreptococo, mas comunes) Eikenella corrodens se encuentra cada vez con más frecuencia Haemophilus, Escherichia, Pseudomonas, Neisseria HOSPITALIZADOS, INMUNOCOMPROMETIDOS Klebsiella pneumoniae DIABÉTICOS CON POBRE CONTROL
- 79. Evaluación diagnostica intensidad, duración, dolor, fiebre, malestar, edema, fatiga, hiperemia Disnea, odinofagia y disfagia, cambios en voz, sialorrea, trismus, otalgia Enf. dentales recientes, procedimientos, sinusitis, faringitis, otitis, cirugía de vía aerodigestiva alta, intubación, traumas, drogas intravenosas, infección en piel DM, VIH, cáncer, quimioterapia, autoinmunes, esteroides
- 80. Evaluación diagnostica Respiración, ansiedad, deshidratación, debilidad, fotofobia, movimiento de cuello, disfonía, déficit cognitivo, marcas de uso de drogas IV Otoscopia Cavidad oral: trismus, piso de boca, flujo por Wharton y Stenon Orofarínge: asimetría, desviación de úvula, inflamación, edema Cuello: se buscan crepitaciones, edema, dolor, linfadenopatia
- 81. Evaluación diagnostica Laboratoriales Prequirúrgicos de rutina Cultivos Leucocitosis
- 85. Manejo Pacientes susceptibles a Pseudomonas: Ticarcilina –clavulanato Piperacilina-tazobactam Imipenem-cilastina Quinolona (ciprofloxacino, levofloxacino) Aminoglucósido
- 86. Manejo Se ha demostrado que pacientes con abscesos sin complicaciones (particular en niños), se puede TRATAR EFECTIVAMENTE CON UN ESQUEMA ANTIBIÓTICO DE 48-72 HRS Y OBSERVACION En caso de requerir intervención quirúrgica, LOS ANTIBIÓTICOS IV DEBEN CONTINUARSE Después se cambia a vía oral por 2 semanas mas Vigilar hidratación intravenosa
- 88. Drenaje quirúrgico Compromiso de vía aérea Condición crítica septicemia Colecciones de 3 cm o de múltiples espacios con evidencia Varios factores influyen en decisión quirúrgica: Se puede dejar 48 hrs de observación, hidratación y antibioticoterapia IV; si síntomas progresan drenaje quirúrgico Fiebre persistente, dolor, edema , leucocitosis
- 89. Drenaje quirúrgico Abscesos peritonsilares: TRANSORAL Abscesos retrofaríngeos, no complicados: TRANSORAL Abscesos parafaríngeos justo debajo de pared faríngea lateral: TRANSORAL Colecciones odontogénicas limitadas a alvéolo: EXTRACCIÓN DENTAL Y DRENAJE DE RAÍZ POR MUCOSA INTRAORAL Acceso a espacio masticador: trígono retromolar y músculo masetérico
- 90. Aspiración con aguja Para colecciones simples, unilaterales en pacientes estables Para abscesos palpables Se puede introducir cateter intravenoso para irrigar Puede ser guiada por TC o ultrasonido Ventaja: evitar quirófano
- 91. Complicaciones Neurovasculares Pseudoaneurisma de carótida • Puede romperse con diseminación infecciosa a espacio carotideo • Se presenta como masa pulsátil en cuello, hematoma • Tx ligadura Carótida común Síndrome de Lemierre • Causante mas común: Fusobacterium necrophorum • Afecta a jóvenes y adolescentes • Tx AB resistente a beta lactamasas + heparina • Ligadura VYI
- 92. Otras Complicaciones Ruptura de absceso en vía aérea Infecciones más profundas: osteomielitis vértebral y mandibular Coagulación intravascular diseminada Sepsis Mediastinitis (mortalidad 40%) Dolor progresivo en tórax, disnea y edema en cuello Hallazgo típico en radiografía: mediastino ensanchado Se puede abordar por una vía trasncervical profunda cuando está superior; más inferiores: tubo pleural Terapia intensiva Espacios de origen: retrofaríngeo, peligro, prevertebra, visceral anterior
- 94. Fascitis necrotizante cervical Diseminación de infección rápida y difusa por múltiples planos fasciales con tasa de morbi/mortalidad cercana al 30% Polimicrobiana (clostridium) Cuadro clínico: fiebre en picos, paciente tóxico, eritema, crepitación, edema, dolor, puede progresar a ampollas y pérdida de sensibilidad En tomografía: gas tisular, necrosis tipo licuefacción con partes hipodensas sin realce Potencialmente mortal Terapia intensiva, antibioticoterapia, desbridamiento constante
Notas del editor
- Cummings 206 Masas pedia: 3613
- NEMI: ¡cual es la causa mas comun de estas infecciones?
- Trauma penetrante, instrujmentos Anomalías congénitas: quiste de conducto tirogloso, anomalías de bolsa branquial odontogenic (most common), tonsils (most common pediatric source), trauma, URI, salivary glands, IV drug injections, instrumentation (bronchoscopy, esophagoscopy), neck infections (adenitis, thyroiditis, branchial cleft cysts)
- ERNESTO: EXPLICA LA DIVISION DE LOS TRIANGULOS DE CUELLO NEMI: DELIMITA LOS NIVELEES GANGLIONARES
- FCS proceso cigomático hasta el torax -- platisma FCP –> superficial ..> masetero, ECM, parótida y G submandibular Media Pretraqueal faringel laringe,, traquea, esófago, tiroides, etc Profunda Prevertrebral __ paraespinoso y vertebras
- Capa tej, conectivo debajo de piel includes superficial musculoaponeurotic system Contents: platysma and facial muscles of expression
- Ligamento estilomandibular: se forma con la tracción anterior de la fascia para cubrir a la submandibular y los músculos de masticación Inf: hioide, ACROMIOn, clavicula, espina escapular
- Capa musc. STRAP Visceral: Contiene: --Gland. Paratiroides - Tiroides - Esófago - Tráquea - Laringe - Músc. Constrictores faríngeos -Buccinador
- Porciones de capa media que rodean esófago y tráquea se juntan con pericardio fibroso en mediastino superior diseminación
- Contiene: vértebras cervicales, músculos paraespinales
- Entre prevertebral posteriormente y la fascia bucofaríngea anteriormente
- made up of all layers of deep cervical fascia • base de craneo a torax Arteria carótida común Vena yugular interna Nervio vago Ansa cervicalis ERNESTO: CON QUE OTRO NOMBRE SE LE LLAMA A ESTE ESPACIO??
- NEMI: COMO SE DIVIDEN LOS ESPACIOS PROF,. DE CUELLO?
- SUPRAHIODEO Espacio parafaríngeo Espacio submandibular Espacio parotídeo Espacio peritonsilar Espacio temporal
- COMO SE DIVIDE ESTE ESPACIO?? 1.- parafaringeo 2.- masticador 3.- carotideo 4.- parotideo 5.- mucoso faringeo 6.- perivertebral 7.- retrofaringeo pseudonimos: faríngeo lateral, perifaringeo, faringomaxilar
- GRAN IMPORTANCIA POR LA CONTIGUIDAD CON OTROS ESPACIOS
- divided by fascia between the styloid process and tensor veli palatini • Prestyloid: maxillary artery, inferior alveolar and lingual nerve (CN V3), deep lobe of the parotid, fat; majority of tumors are salivary gland tumors • Poststyloid: carotid sheath (internal carotid artery, jugular vein), cranial nerves IX–XII, sympathetic chain, lymph nodes; majority of tumors are neurogenic and vascular
- Axial en la que se ve un gran absceso que involucra espacio peritonsilar y parafaringeo , desplazando la grasa se extiene lateral a proceso estiloideo , la flecha señala grasa contralateral parafaringea presente
- Estan los pares del IX-XII
- Unilateral pharyngeal wall swelling in the absence of associated inflammatory symptoms, such as fever and mucosal erythema, should raise the possibility of parapharyngeal tumors, which should not be biopsied or incised without further evaluation
- Atypical organisms are a relatively common cause of DNI. Actinomyces are endogenous saprophytic organisms of the oral cavity and tonsil. The most common site of cervicofacial actinomycosis is in the vicinity of the angle of the mandible, and this pathogen may cross fascial planes in its route of spread (Fig. 10-1).
- Poner video de la carpeta
- Pq se comunican, se describen juntos SEPARADOS POR EL MILOHIOIDEO Sublingual: contains sublingual gland, CN XII, Wharton’s duct; communicates with opposite space and submental space Submandibular: between body of mandible and mylohyoid, hyoglossus, and styloglossus; contains submandibular gland, lingual nerve, and facial artery; communicates with sublingual and pharyngeal spaces
- A su vez, el submandibular se separa del submentoniano por vientre anterior de digástrico
- 7 sublingual A glandula submaxilar B amígdala lingual C amígdala palatina 1.- musculos intrínsecos linguales 2.- geniogloso, 4 miliohioideo 6 platisma 5 digastrico
- Progresion rápida Desplazamiento de lengua superoposterior hacia paladar blando Trismus Cambios en voz y disnea
- Abordaje externo , diseccion, abordaje intraoral
- PONER VIDEO DE LA CARPETA Disecar Despues DRENAR
- splitting of the superficial layer of deep cervical fascia Cuanta con 2 niveles ganglionares: Superficial: 3 a 20 nódulos, entre la cápsula y la glándula Drenan: glándula parótida, CAE, párpados, glándula lagrimal Profunda: en lo profundo de tejido parotídeo Drenan: glándula parótida, CAE, oído medio, nasofaringe, paladar blando
- también por envoltura de capa superficial de capa profunda
- When imaging masticator space infections, MRI can be advantageous over CECf scan due to the lack of dental amalgam artifact (
- spread of infection outside tonsillar capsule into the peritonsillar space; infection in a peritonsillar minor salivary gland (Weber gland); typically begins at superior pole
- Límite medial: hueso temporal medial Lateral: fascia temporal Se subdivide por m. temporal: Componente superficial Componente profundo
- Espacio visceral anterior Espacio supraesternal
- pharyngeal constrictors muscles and alar fascia, extends from hyoid to mediastinum pharynx, esophagus, larynx, trachea, thyroid División visceral de la capa media de la fascia profunda ATRÁS DE LOS STRAP
- NUMERO 2 pharyngeal constrictor muscles and alar fascia, extends from skull base to mediastinum ENTRE FACISA BUCOFARINGEA Y FACIA ALAR
- Indistinfguible de esp. Peligroso Contenido: grasas y retropharyngeal lymphatics that drain nose, nasopharynx, paranasal sinuses, adenoids
- Dx sobre todo dificil en niños Medicion en rx lateral: a nivel de C2, >7mm: anormalidad, a nivel de c-6 22 mm en adulos y 14mm en niños, anormalidad Retropharyngeal abscess. Axial c.ontran-enhanc:ed CT shows a round absc:ass (asterisco} with an enhancing rim in U1e lateral retropharyngeal space. There is substantial surrounding edema.A lateral absall9s such as U1is is likely the result of a suppurated node, whereas medial collections arise from direct inoculation.
- The retropharyngeal space is often best entered transorally, especially because many infections in this space originate from the adenoids and are located in the high oropharynx or nasopharynx, which is difficult to access through the neck (Fig. 10-8)
- Cirugia torácica: mediastinoscopia superior hasta toracotomia lateral externa
- Anterior: esp. Retrofaringeo Posterior: espacio prevertebral ENTRE FACIA ALAR Y PREVERTEBRAL
- limitado por la capa profunda de la fascia cervical profunda 2 componentes: porción prevertebral del espacio (anterior a la apófisis transversa) y la porción paraespinal del espacio (posterior a la apófisis transversa)
- Danger spaat abSCIIss. A: Allial c:ontran-enhanced CT shovn a multilocular absc:ess of the lower neck involving the atntral c:ompartment, the re1J'opharyngealspaat, and carotid sheath, with abscess surrounding the c:ommon carotid artery (arrow). 1: More inferior image shows the ret· ropharyngeal c:omponent of the abSCIISS extending deep into the mediastinum, below the level of the T4 vertebra. Because the retropharyngeal spac:e extends only to T2-T4, this infection must be loc:ated in the danger spac:e, which extends to the diaphragm.
- cuello suprahiodeo a nivel de c1, se muestra espacio carotídeo ampliado. El Carotideo suprahiodeo contiene PC IX-XII, carótida interna y la yugular interna, vaina por las 3 capas. Tronco simpatico medial a espacio carotideo. En cuello infrahiodeo solo esta la carótida, vena yugular interna y SOLO EL VAGO
- Miembros de flora oral: INFECCIONES ODONTOGÉNICAS
- Usuarios de Drogas… stafilococos
- MRSA Methicillin-resistant Staphylococcus aureus Conservative management without drainage is more likely to succeed with abscess pockets less than 2.5 cm in diameter that involve a single neck space
- ASEGURAR VIA AEREA
- Otoscopía: descartar Bezold (otorrea purulenta, inflamación, edema)
- Leucocitosis. Monitorizar respuesta a antibióticos Generalmente se encuentra leucocitosis pero en pacientes con VIH o tuberculosis, con abscesos, pueden presentar leucopenia (<8000)
- Uso limitado Como apoyo en caso de origen odontegnico Rx: utilidad limitada. Como screenning, se va ver algo a menos que sea grande, desplaza estrucuturas etc.
- superficial, intradermica, cavitada, con paredes internas irregulares,festoneadas y refuerzo ecogenico posterior, Formacion quística. Refuerzos heterogéneo, paredes gruesas, . Hipoecoica NO EN PROFUNDOS AYUDA A LA PUNCION GUIADA USO MAS DIFUNDIDO EN EUROPA
- Cocos Gram positivos Bacilos gram negativos Anaerobios beta-lactamasa resistentes
- En 1 solo espacio afectado y menor de 2,5cm observacion
- The choice of antibiotic therapy is typically dictated by the clinical scenario and the culture and sensitivity findings; first-line antibiotic alternatives are shown in Box 10-1
- is an immunocompromised host Spread of infection to adjacent vital anatomic structures also occurs more commonly+ Lemiere: Tromboflebitis de vena yugular interna) Tc sin contraste axial con hipodensidad en la vena yuguar interna derecha e infiltracion de grasa que la rodea Retrograde spread of the thrombophlebitis may also result in a potentially fatal cavernous sinus thrombosis ( 64 ), which is managed with critical care support and intravenow antibiotics, meningitis, muerte, etc
- Cavernous Sinus Thrombosis Cavernous sinus thrombosis is a life-threatening infection with a mortality rate of 30% to 40% caused by retrograde spread of infection from the upper dentition or paranasal sinuses via the valveless ophthalmic venous system to the cavernous sinus (Fig. 10-9).47 Symptoms include fever, lethargy, orbital pain, proptosis, reduced extraocular mobility, and dilated pupil with sluggish papillary light reflex. The diagnosis is best confirmed by MRI of the brain with contrast that demonstrates dural enhancement in the region of the cavernous sinus. Treatment includes critical-care life support, broad-spectrum IV antibiotics, and anticoagulation therapy.
- CUIDADO CON DIABÉTICOS Y CIRRÓTICOS
- Neaotizing fascii1:is. Axial unennanoad CT im•g• •t the le¥el o~ the hyoid bone (A) •nd thyroid g la nd (B) show extensive gas formation throughou_t th~ d~p !aSCJ•I c:ompartments of the nedc: . There is also extensive infiltration of the fat p l•nes, whtdl dtsttnguJShes thiS cue of necrotiJing fasditis from perforation of the upper aerodigestive tract.