1. Menopausia

2. Definiciones
• Menopausia: es el cese definitivo de las menstruaciones como
resultado de la inactividad folicular ovárica.
– Definida por la ultima menstruación seguida de un periodo de
amenorrea de al menos 12 meses.
– Edad media de aparición: 50 A, Intervalo 43-57 A (Colombia 48 A):
– Otras causas: ooforectomía, ablación iatrogénica del ovario.
– Precoz: <45 años
– Tardía: > 55 años
• Climaterio (escalera): es el periodo de transición entre la etapa
reproductiva y no reproductiva de la mujer.
• Perimenopausia: periodo que se extiende desde antes de la
menopausia hasta un año después.
• Postmenopausia: Periodo que sigue a la menopausia.

3. Relaciones entre los diferentes periodos de
tiempo alrededor de la menopausia

5. Fisiopatología
Últimos años de vida reproductiva:
Disminución progresiva de folículos antrales
y producción de AMH (hormona
antimulleriana)
Últimos 5 años (premenopausia temprana):
cae producción de inhibina B, FSH
>10mUI/mL, estradiol alto (paradójicamente)]
= polimenorreas
Peri-menopausia inicial (2 A <): baja
inhibina A y estrógenos, FSH 10-30mUI/mL
y oligomenorreas.
Peri-menopausia avanzada (1 A <):
disminuyen mas los estrógenos y FSH
continua subiendo. Ciclos > 3 meses.
Peri-menopausia avanzada (1
A >): marcado
hipoestrogenemia, FSH > 40
mUI/mL, amenorrea > 1 A…
menopausia.
Aunque la fertilidad decline, aun puede ocurrir
un embarazo
Ovario: Primero declina su función
reproductora y luego la hormonal
(menopausia).

7. Acciones d los estrógenos
General
• induce proliferación celular y crecimiento de órganos
reproductores y mamas
Especificas:
• Estimula el desarrollo de ovarios, órganos
mullerianos y caracteres sexuales secundarios
• Estimula crecimiento de epitelios y tejido conectivo
en órganos reproductivos
• Regula ciclos reproductivos
• Induce depósitos de grasa y vascularización dérmica
Acción positiva
sobre el perfil
lipídico,
primordialmente
sobre el balance
HDL/LDL, por dos
vías:
• Aumentando la fracción HDL2, como consecuencia
de reducir la actividad de la lipasa hepática, enzima
encargada del metabolismo de la HDL.
• Incrementando la actividad de los receptores para
las LDL, lo que se traduce en una mayor eliminación
de esta fracción del colesterol.

8. Acciones de la progesterona
General Diferenciación tisular
Sinergismo con estrógenos
Regulación de ciclicidad
Especificas Regulación de ciclicidad
Cambios secretorios del endometrio
Moco cervical espeso
Preparación para la lactancia

9. Valoración inicial de la paciente
menopausia
Historia clínica: énfasis en síntomas, estilos de vida (dieta,
cigarrillo, alcohol, ejercicio físico), antecedentes relevantes
personales y familiares (mamarios, ECV, diabetes).
Examen Físico: énfasis en T/A, IMC, circunferencia abdominal,
mamas, signos de ECV, osteoporosis, atrofia urogenital, e
incontinencia urinaria, etc…
Paraclínicos (depende de cada paciente): gonadotropinas (TSH,
LH) y 17 beta estradiol, FSH, mamografía, perfil lipídico, glicemia
y densitometría ósea.

10. Estado de déficit estrogenito
Los niveles circulantes
de estrógenos en la
menopausia proceden
en la mayor parte de la
conversión de
andrógenos a
estrógenos a nivel del
tejido adiposo.
Esta capacidad de
aromatización
aumenta con la edad y
la obesidad.
La producción
hormonal en la
posmenopausia
depende del estroma,
por lo tanto la veremos
desplazada hacia la
producción de
andrógenos.

11. Síndrome climatérico
Sintomatología variable en cada mujer.
Cambios en la menstruación: clínicamente darán lugar a alteraciones
de ciclo: pérdida de la regularidad de los ciclos, sangrados irregulares
(duración, cantidad y presentación: muy cortos o muy largos).
Sofocaciones: sensaciones súbitas de intenso calor que ocurre de forma
típica en la parte superior del cuerpo. Rubor. Manchas rojas en pecho
espalda y brazos. Duración entre 30s y 5m. Pueden ocurrir en la noche.
Problemas de vagina y vejiga: área genital seca y delgada. Dispereunia,
>frec. de infecciones vaginales y urinarias. Incontinencia urinaria de
esfuerzo.

12. Síndrome climatérico
Cambios en piel: Piel fina y reseca, prurito, facilidad para
magulladuras.
Sexualidad (variable): libido puede ser mayor o menor.
Dispareunia.
Trastornos del sueño: insomnio
Cambios de humor
Cambios corporales: cintura aumenta, se pierde masa
muscular, tejido adiposo aumenta. Rigidez de articulaciones.

13. Condiciones asociadas a la
menopausia
Los síntomas vasomotores, y
su severidad, se relacionan
con la pérdida progresiva de
estrógenos endógenos
desde la peri-menopausia.
• Aparecen, en forma progresiva, alteraciones de la
libido, cambios de humor, atrofia vulvar, atrofia
vaginal, dispareunia, incontinencia urinaria,
infección urinaria recurrente y osteopenia.
Post-menopausia temprana
(primeros 5 años):
• Son frecuentes: osteoporosis, fracturas
osteoporóticas, enfermedad cardiovascular (ECV),
depresión y en algunas mujeres demencia.
post-menopausia tardía
(dese los 5 años de la
menopausia hasta la
muerte):

15. Síntomas vasomotores
En 60-80% de los casos
▼Estrógenos  ▼GnHR = ▲
serotonina y sus receptores
hipertérmicos (5HT-2α) en
hipotálamo = oleadas de calor
▼Estrógenos  producción
hipotalámica de opioides (β-
endorfinas) y noradrenalina =
[desestabilización del centro
termorregulador + efecto en
tono vascular]  sudoración
nocturna profusa,
palpitaciones, ansiedad.
Potenciales consecuencias:
irritabilidad, trastornos del
sueño y disminución de la
calidad de vida.

16. Estudio WHI
2002:
• TH con TEP aumenta el riesgo para:
• CA mamario, - TEP, - ACV, -Enf. Coronaria.
2004:
• TH con TE: ACV hemorrágico
Actualmente:
• Revisiones del estudio + Metaanalisis estudios observacionales + RCTs = los riesgos no se pueden
generalizar
Puntos débiles del WHI:
• 1º: incluyeron pacientes con edad promedio de 63 años, con muchos tratamientos iniciados hasta diez
años después de la menopausia, y sólo utilizaron estrógenos conjugados y medroxiprogeterona orales.
• 2º: beneficio/riesgo de la TH es mayor cuando se inicia tan pronto cuando sucede la falla ovárica
prematura, la menopausia prematura, o la menopausia
• 3º en mujeres jóvenes la TH abre “una ventana de oportunidad” para prevenir osteoporosis, propiciar
disminución en la aparición de hipertensión arterial, diabetes II y de enfermedad cardiaca coronaria.
• Presencia de factores de riesgo basales, presdisponentes para enfermedades asociadas.

17. Medidas higiénico dietéticas
ESTILO DE VIDA:
Ejercicios mentales
y espirituales
Dieta balanceada:
rica en omega 3,
dieta
mediterránea
Control de peso: .
IMC 20-25, per
abdominal:
<88cm
Ejercicio: 30
min/dia, 3 días a la
semana.
Eliminación del
tabaquismo.
Detección y Tx:
HTA, DM,
dislipidemias.

18. Terapia hormonal
Objetivo:
Alivio de los síntomas
vasomotores, reducir
el riesgo de un
embarazo no deseado,
evitar la irregularidad
de los ciclos
menstruales, y
preservar el hueso.
Tipos de estrógenos:
naturales,
naturales/sintéticos, o
sintéticos
Adición de un gestágeno
neutraliza los efectos
proliferativos de los
estrógenos exógenos
en el endometrio
No admon. en
histerectomía.
Dienogest,
drospirenona,
nestorona, acetato de
nomegestrol y
trimegestona.
Regimenes
Combinada continua:
admon. diaria de
estrógenos y
gestágenos.
Combinada cíclica:
administración diaria
de estrógenos con
admon periódica (7-12
días por mes) de un
gestágenos.
aplicación
Sistémica (VO, TD, o
tópicas) / Local (crema
o tabletas vaginales)

19. Terapia hormonal
Contraindicaciones:
Sangrado vaginal no dx, enf hepática severa, embarazo, trombosis venosa y
antecedentes de CA de mama y endometrial, enfermedad coronaria.
Efectos adversos: hinchazón, mastodinia, sangrado vaginal y cefalea.
Cuando iniciar?
Dependiente de la sintomatología y de la HC personal y familiar. Anticoncepción?
Indicaciones:
1ª opción para síntomas vasomotores
asociados a menopausia.
Atrofia vulvar y vaginal asociados con
menopausia. Administración local.
Prevención de la osteoporosis
posmenopáusica.

20. Alternativas
• Es un esteroide sintético que tiene propiedades
estrogénicas, gestagénicas y androgénicas. Útiles para: s.
vasomotores, resequedad vaginal, alteraciones del animo
y perdida del libido. Menores riesgos y efectos adversos.
Antilipemiante (2,5 mg/día)
Tibolona.
• Usados para prevención de osteoporosis y tto y prevención
de CA de mama. Efectos adversos notables. En estudio.
Moduladores selectivos de los
receptores estrogénicos
(SERMs)
•son substancias no hormonales que se unen a los receptores de
estrógenos. Incluyen a preparados de plantas y a suplementos
dietéticos que contienen fitofármacos. Tabletas de genisteina o
daidzeina
•Alternativa a TH para sofocos y sudoración nocturna.
Fitoterapia
• Cuando TH y tibolona estan contraindicados. Tto para
síntomas vasomotores. Múltiples efectos secundarios.
Paroxetina 10-20 mg/día reduce os síntomas vasomotores
en el 67-75% y Fluoxetina 20 mg/ día solo en el 42%.
Inhibidores de la recaptación
de serotonina (SSRIs):

21. Recomendaciones en formulación de TH
para control de síntomas vasomotores
Tipo de TH:
•Vía trans – cutánea o parenteral (controvertido): evitando el efecto de primer paso de los orales (condición pro
coagulante).
•Abandonar el uso de progestinas “impuras” como acetato de medroxiprogesterona (efecto glucocorticoide y
androgénico) o las norderivadas (efectos androgénicos).
•Usar progestinas puras: dienogest, drosperidona, dihidroprogesterona, o progesterona micronizada.
(bioequivalentes pero con menos riesgos)
Inicio y duración:
•inicio precoz.
•Duración continua hasta terminar posmenopausia temprana (<5 A) evaluar riesgo/beneficio para continuar en
posmenopausia tardía (>5 A) hasta los 60 años.
Establecer controles periódicos
Estilo de vida saludable

22. Enfermedad cardiovascular (ECV)
H vs M = < incidencia hasta antes de la menopausia. =
incidencia post menopausia.
Acción beneficiosa sobre el perfil
lipídico y por el efecto
vasodilatador que ejercen sobre
algunos lechos vasculares,
incluidos los de las arterias
coronarias.
El mayor efecto beneficioso de
los estrógenos parece estar en la
función endotelial.
Eventos coronarios son silentes y
predisponen a la mujer a una mayor
mortalidad respecto al varón.
Tratamiento: estrógenos
orales? Labor preventiva
10-15%. Acción
antioxidante adicional.

24. Osteoporosis posmenopáusica
Menopausia=
aumento
remodelado
óseo, lo que
confiere a este
estado una
condición de
mayor fragilidad
y, en
consecuencia, de
mayor riesgo para
la fractura.
Prevalencia
desconocida:
aparición en
estadios
avanzados
(fractura:
muñeca,
vertebras dorso
lumbares y
cadera).
Puede padecerla
hasta un tercio de
las mujeres de 60
a 70 anos y dos
tercios de las
mayores de 80
anos, siendo, con
diferencia, la
principal causa de
fracturas durante
la segunda y
tercera edad de
la vida.
Dx: valor < -2.5
DE del pico
máximo de
densitometría
ósea en columna
lumbar y cuello
del fémur (patrón
de oro).
Osteopenia =
entre -2 y -2.5 DE
de la media.
Tratamiento:
• Edades
premenopaúsicas:
• Medidas higienico-
dieteticas (dieta
con baja cantidad
de proteínas e
ingesta adecuada
de lácteos y
derivados).
• Practica de ejercicio
físico regular, y el
abandono del
habito tabáquico
• Edad avanzada:
suplemento con Ca
(500 mg/día) y Vit. D
(800 a 1000 UI/día).

26. Cáncer de mama
Cambios en la densidad mamográfica
•La densidad mamográfica se incrementa en aproximadamente un 25% de las mujeres que usan la
TH combinada cíclica o continua.
•El grado de aumento de densidad es aproximadamente de un 5%.
TH y riesgo de cáncer de mama
•Las mujeres que reciben TH que son diagnosticadas de cáncer de mama tienen un estadio mas
favorable en el momento de diagnostico, incluyendo un menor tamaño del tumor, ganglios
linfáticos negativos, e histología tumoral mejor diferenciada.
La mayoria de la evidencia disponible apoya una relacion causal entre los
estrogenos endogenos, la terapia hormonal exogena, y el cancer de mama
El uso de TH (estrógeno - progestágenos combinados) por < de 5 años no
aumenta el riesgo de CA de mama significativamente.

27. TRATAMIENTO.
TE:
• Dosis:
– Estrógenos conjugados 0.625mg VO
– Valerato de estradiol 1 mg
– Estradiol micronizado

28. Beneficios. Efectos
secundarios
Aumentan la densidad mineral
ósea.
Reducen el riesgo de Fx.
Favorables sobre el metabolismo
de lípidos y lipoproteínas.
Disminuye riesgo de enf.
cardiovasculares y EVC
Náuseas
Cefalea
Aumento de peso
TRATAMIENTO.

29. TRATAMIENTO.
Atrofia Genital: TE local
Dosis
• 1 comprimido vaginal/ día durante 2-4 semanas
seguido de 1-2/semana.
• Óvulos y cremas, que contienen estrógenos de baja
potencia.

30. TRATAMIENTO.
TEP (Sustitucional):
Estrógenos + progestina
Medroxiprogesterona, acetato de ciproterona,
norestiterona, acetato de noretisterona.
Dosis: Mínimas posibles <5años

31. Esquema Cíclico:
-Estrógenos conjugados equinos 1.25 mg, durante 21
días a partir del 5o. día del ciclo
-Acetato de medroxiprogesterona 10 mg a partir del
día 12 de haber iniciado el estrógeno y durante 10
días.
-Descansando 7 días para reiniciar.
-Valerato de estradiol 2 mg durante 21 días + los
últimos 10 días norgestrel 0.5 mg
-Valerato de estradiol 2 mg durante 21 días + los
últimos 10 días acetato de ciproterona 1 mg
TRATAMIENTO.

32. Esquema Continuo:
- Estrógeno + progestágeno en forma
ininterrumpida y en igual dosis.
- Estrógenos conjugados 0.625 mg/ valerato de
estradiol 2 mg + acetato de medroxiprogesterona 2.5
mg.
Indicación: Mujeres con útero
TRATAMIENTO.

33. Beneficios. Efectos secundarios
Prevenir hiperplasia
endometrial.
Aumentan la densidad
mineral ósea.
Mastalgias, náuseas, cefalea, aumento de
peso
Riesgo de trombosis venosa, IAM, EVC, Ca.
Mamario
TRATAMIENTO.

34. TRATAMIENTO.
Moduladores selectivos de receptores de estrógenos:
• Raloxifeno (60 – 150 md/día): Unen a receptores de
estrógenos y actúan como agonistas/antagonistas
dependiendo del tejido.
Indicación: prevención y tx de osteoporosis
• Fitoestrógenos: Compuestos no esteroides
derivados de vegetales (Isoflavonas, genisteína, daidzeína)

36. TRATAMIENTO.
Otros:
• Resequedad vaginal: Lubricantes
• Acción en sistema adrenérgico: clonidina oral/transmédica, α-
metildopa.
• Acción en sistema dopaminérgico: sulpiride, metoclopramida y
domperidona.
• Antidepresivos que disminuyen los bochornos.
– Venlafaxina 75-150mg diarios
– Paroxetina 12.5-25mg diarios
– Fluoxetina 20mg diarios

37. Referencia Bibliográfica.
• Sánchez-Borrego R, Manubens M, Mendoza N. “Fundamentos de
Ginecología (SEGO)”. Capitulo 3. La menopausia.
• PEREZ, Luis et. Al. Menopausia: panorama actual de manejo.
Revista MED. 19 (1): 56-65, 2011
• Uriza Gutiérrez G. Alwers Cock R, Guerra Ardila OE, Onatra Herrera
W. Menopausia, Guías de práctica clínica basadas en la evidencia.
Seguro Social de Salud- Asociación Colombiana de Facultades de
Medicina (ASCOFAME)