1. TERAPIA DE REEMPLAZO
HORMONAL | ALTERNATIVAS
TERAPEUTICAS EN
CLIMATERIO
JOSE MANUEL PEREZ RODAS
RESIDENTE III
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
2. OBJETIVOS EDUCACIONALES
• Describir los medicamentos utilizados en terapia de reemplazo
hormonal.
• Conocer las distintas vías de administración de TRH.
• Analizar los efectos adversos de TRH.
• Describir las indicaciones y contraindicaciones de TRH.
• Conocer terapias alternativas para el tratamiento de síntomas
de la menopausia.
7. MEDICAMENTOS HORMONALES
• TH local o sistémica.
• Estrógenos solos o combinación (estrógeno + progestágeno).
• Moduladores selectivos del receptor de estrógeno (SERMs).
• Gonadomiméticos – Tibolona.
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8. MEDICAMENTOS HORMONALES: ESQUEMAS
ESTRÓGENOS
• Estrógenos
conjugados equinos
(EEC).
• 17β estradiol
micronizado.
• Etinilestradiol (EE).
PROGESTÁGENOS
• Acetano de
medroxiprogesterona
(MPA).
• Acetato de
noretisterona.
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12. MEDICAMENTOS HORMONALES
• Remisión de los síntomas: ESTROGENOS.
• PROGESTAGENOS:
• Contraposición (efecto regulador).
• Acondicionamiento de efecto final de la terapia hormonal localizada.
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13. MEDICAMENTOS HORMONALES:
PROGESTAGENOS
• Acetato de medroxiprogesterona (MPA) – EEUU.
• Europa: Progesterona natural (sintético: Drospirenona):
• No antagoniza el efecto cardioprotector de los estrógenos. No efectos en
PA.
• Disminuye TEV – pacientes con antecedentes familiares/personales de
TEV.
• No aumenta el riesgo de cáncer de mama.
• Actividad antimineralocorticoide/antiandrogénica.
• No efectos androgénicos/glucocorticoides.
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14. MEDICAMENTOS HORMONALES:
INDICACIONES
• Pacientes histerectomizadas: estrógenos.
• Pacientes no histerectomizadas: estrógenos + progestágenos.
• Principal indicación a corto plazo: Disminuir síntomas vasomotores,
atrofia genital.
• Determinar: en que etapa se encuentra la paciente y sintomatología
específica.
• Menores de 60 años – mayor beneficio.
• No para prevención primaria en: osteoporosis postmenopáusica +
enfermedad cardiovascular.
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15. MEDICAMENTOS HORMONALES:
RECOMENDACIONES
International Menopause Society (IMS) - 2011
1. Estrategia general que incluya mejorar el estilo de vida.
2. Riesgos y beneficios difieren en las mujeres que están cerca de la menopausia
respecto de las mayores.
3. No todos los productos y vías de administración tienen el mismo perfil
riesgo/beneficio.
4. Menopausia prematura (antes de 45 años) – TRH por lo menos hasta la edad de la
menopausia natural.
5. TRH no debería ser recomendada sin una clara indicación.
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16. MEDICAMENTOS HORMONALES: BENEFICIOS
• Generales – alivian síntomas vasomotores, urogenitales,
mejoran calidad de vida.
• Osteoporosis postmenopáusica.
• Enfermedad cardiovascular (ventana de oportunidad).
• Otros: tejido conectivo, piel, articulaciones, cáncer de colon,
enfermedad de Alzheimer.
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17. MEDICAMENTOS HORMONALES:
CONTRAINDICACIONES
• Tromboembolismo actual o reciente.
• Hemorragia uterina anormal de origen desconocido.
• Enfermedad hepática activa.
• Tumores hormono-dependientes.
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18. MEDICAMENTOS HORMONALES: VIAS DE
ADMINISTRACION
SISTEMICO – PRIMER PASO HEPATICO
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20. TRH: EFECTOS FISIOLÓGICOS OSEOS
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21. TRH: TERAPIA ESPECICA
SINTOMAS
VASOMOTORES
• Principal indicación
eficaz y aprobada.
• Mejora alteraciones
del sueño,
irritabilidad, sofocos,
dificultad para
concentrarse.
SEXUALIDAD
• Mejora sexualidad,
exitación y orgasmo.
• Dosis bajas – mejora
satisfacción sexual +
lubricación + flujo
sanguíneo y
sensibilidad de tejidos
vaginales.
MEJORA CALIDAD DE
VIDA
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23. TRH: TERAPIA ESPECIFICA
ATROFIA VAGINAL
• 40% dispareunia.
• Cambios inmunológicos – aumento
infecciones.
• Objetivos tratamiento: alivio de los
síntomas + revertir cambios anatómicos
atróficos.
• Vía locas a dosis bajas.
• NO progestágeno excepto: TRH por
más de 01 año; dosis altas;
hemorragia uterina anormal.
• Cáncer NO hormono-dependiente
tratamiento similar.
• Crema vaginal de
ESTRADIOL: Inicial: 02 – 04
gramos/día por 01 o 02
semanas – Mantenimiento:
01 gramo/día.
• EEC: 0.5 a 02 gramos/día.
• Anillos vaginales:
• ESTRADIOL: 02 mg –
libera 7.5 mcg/día por
90 días.
• ACETATO DE ESTRADIOL:
12.4 a 24.8 mg. – 05 a
10 mcg/día por 90 días.
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25. TRH: TERAPIA ESPECIFICA
TRACTO URINARIO BAJO
• Incontinencia urinaria de esfuerzo.
• Dosis ultrabajas/parches
transdérmicos: no efecto en IUE –
aumenta cálculos renales.
• TEP + TE – diminuyen ITUs
recurrentes.
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26. TRH: TERAPIA ESPECIFICA
OSTEOPOROSIS
• Dosis estándar – disminuyen
fracturas en postmenopáusicas:
cadera, columna vertebral y
fracturas no vertebrales.
• Mejora densidad mineral ósea.
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27. TRH: TERAPIA ESPECIFICA
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
• TRH no preventivo de
coronariopatías.
• Mayor riesgo de hipertensión
arterial.
• Inicio de TRH al inicio de la
menopausia – mayor beneficio.
• TE –
perimenopausia/postmenopáu
sicas sin útero – disminuye
coronariopatías.
• 10 años postmenopausia.
• TRH a largo plazo (menores 60
años) – menor acumulación de
calcio en placa de ateroma.
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
• Aumento de ECV isquémico. No
hemorrágico.
• TRH por más de 10 años –
aumenta el riesgo.
• Riesgo disminuye
significativamente al interrumpir
TRH.
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28. TRH: TERAPIA ESPECIFICA
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
• Mayor riesgo en TRH por vía oral.
• Riesgo de TEV surge tiempo
después del inicio (01 o 02 años).
• Menor riesgo si se inicia antes de
los 60 años.
• Mayor riesgo en:
• Obesas (IMC mayor 30 kg/m).
• Antecedente de TEV.
• Mutación del factor V Leiden.
• ¿TE transdérmica menor riesgo?
DIABETES MELLITUS
• Estudios: disminuye incidencia de
DM2 en 21%.
• Menores niveles de glicemia en
ayunas.
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29. TRH: TERAPIA ESPECIFICA
PROBLEMAS ONCOLOGICOS
• TE en mujeres
postmenopáusicas
con útero – aumento
cáncer de
endometrio.
• Progestágeno
concomitante – se
evita el riesgo.
• NO en antecedentes
de cáncer de
endometrio.
• TEP aumenta cáncer
de mama – más de
05 años.
• Mayor con uso
continuo del
progestágeno.
• Aumenta la
proliferación celular
mamaria, mastalgia y
densidad en
mamografía –
dificulta diagnóstico.
• ¿cánceres
preexistentes?
• Riesgo disminuye 03
años de interrupción.
• TE menor riesgo.
• TE por más de 10
años – aumento
cáncer de ovario
epitelial.
• Más con TEP sí:
• Antecedentes
familiares.
• Mutación de
genes de BRCA.
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30. TRH: TERAPIA ESPECIFICA
ESTADO DE ANIMO / DEPRESION
• Mejora del ánimo.
• TEP empeora el ánimo en:
• Antecedente de SPM.
• Trastorno depresivo
premenstrual.
• Depresión clínica.
• Estradiol elevado: disminuye
síntomas depresivos en
perimenopáusicas.
• No como terapia antidepresiva.
ENVEJECIMIENTO Y DEMENCIA
• Beneficios después de inicio de
menopausia quirúrgica.
• Postmenopáusicas:
• Perjudicial en rendimiento
cognitivo.
• Perjudicial para la memoria
(TEP).
• Efecto positivo en memoria visual.
• Disminuye riesgo de enfermedad
de Alzheimer.
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31. TRH: TERAPIA ESPECIFICA
• MENOPAUSIA PREMATURA/INSUFICIENCIA OVARICA PRIMARIA:
• Menor riesgo de cáncer de mama.
• Pérdida ósea temprana.
• Riesgo de coronariopatías.
• Riesgo de enfermedad de Parkinson.
• TRH mayores beneficios.
• Sin contraindicaciones – ACOs hasta la edad de la menopausia
natural.
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32. TRH: RECOMENDACIONES CLINICAS
• Progestágenos – mujeres con útero.
• No progestágenos – mujeres sin útero y TE local dosis bajas.
• Individualizar el tratamiento con cada paciente.
• Dosis de estrógenos bajas y ultrabajas – tratamiento de larga
duración para ver beneficios.
• Dosis bajas y ultrabajas de estrógenos – menores efectos
adversos.
• Vías de administración – ORAL – primer paso hepático –
efectos.TRH | ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS EN CLIMATERIO - JOSÉ MANUEL PÉREZ RIII
33. TRH: RECOMENDACIONES CLINICAS
• Terapia transdérmica: NO aumento de TAGs, PCR o globulina
fijadora de hormonas sexuales. NO efectos en presión arterial.
• Menor riesgo de TEV, ACV e IAM.
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34. TRH: DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
• Largo plazo:
• Aumento de cáncer de mama (más de 05 años – TEP).
• Aumento de mortalidad.
• TE: menor aumento de riesgo de cáncer de mama. Mayor beneficio en
coronariopatías.
• Interrupción de TRH: 50% recurrencia de síntomas
vasomotores.
• Inicio arriba de 59 años (o 10 años postmenopausia) – aumento
riesgo de TEV, ECV, coronariopatías y cáncer de mama.
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35. TRH: INICIO DE TERAPIA
Rango de edad Recomendación
Menores de 50 años. Beneficios superan claramente los riesgos.
50 – 60 años.
Beneficios superan los riesgos. En
pacientes con síntomas menopáusicos.
Mayores de 60 años.
Beneficios igualan los riesgos.
Individualizar.
Mayores de 70 años.
Riesgos superan claramente los
beneficios. Contraindicada.
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37. MODULADORES SELECTIVOS DE LOS
RECEPTORES DE ESTRÓGENOS (SERMS)
• Estructura química que les confiere afinidad para unirse a
receptores estrogénicos.
• Tejido diana – específicos.
• Efectos agonistas: tejido óseo, sistema cardiovascular, hígado.
• Efectos antagonistas: mama y endometrio.
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38. MODULADORES SELECTIVOS DE LOS
RECEPTORES DE ESTRÓGENOS (SERMS)
• Acción del receptor estrogénico
depende de:
• Tipo de ligando.
• Subtipo de receptor
estrogénico.
• Distribución de los RE en los
tejidos.
• Factores de acoplamiento de
cada tejido.
• SERMS se unen a RE e inducen un
cambio conformacional – activa o
inactiva la transcripción genética.
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39. SERMS
RALOXIFENO
• No efectos proliferantes en el
endometrio.
• Respuestas favorables en hueso y
lípidos.
• Disminuye el número de fracturas
de columna vertebral.
• 60 mg/día.
BEZADOXIFENO
• No efectos en endometrio y mama.
• Respuesta favorable en hueso y
lípidos.
• Disminuye número de fracturas.
• 20 mg/día.
• Aumento de trombosis venosa.
• Escaso efecto en sofocos.
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40. TIBOLONA
• Tejido – específico.
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41. TIBOLONA
EFECTO
ESTROGENICO Mucosa vaginal, hueso, piel, pared
vascular, metabolismo de lipoproteínas y
SNC.
PROGESTAGENO Endometrio.
ANDROGENICO Hígado: Disminuye formación de hormona
transportadora de esteroides, aumenta la
líbido, glándulas sebáceas.
MAMA
VASCULAR
Antiproliferativo en mama, no produce
congestión mamaria. Reduce agreganción
plaquetario.
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TRH sistémica a dosis bajas es insuficiente para mejorar síntomas urogenitales.
Beneficios en masa ósea y reducción de fractura desaparece rápidamente al interrumpir TRH.
HTA: se ha reportado que si TRH entre 50 y 59 años o después de 10 años de menopausia aumenta el riesgo.
Antes de 10 años – menor riesto que las mas de 50 años.
CM: riesgo menor con uso continuo de PROGESTERONA MICRONIZADA – beneficio se pierde si se utiliza por largo plazo.
CM: menor riesgo con TE por efecto apoptótico en células del CM. Mayor riesgo si duración de TE por más de 15 años. Tumores localizados – mejor pronóstico.
Progestágeno empeora el ánimo.
Efectos primer paso hepático: alteración de concentraciones sanguíneas de hormonas y actividad biológica del medicamento.
Riesgo aumentado poco frecuente en 50 a 59 años.
Pendiente estudios para uso en tratamiento de síntomas vasomotores.
Efectos adversos de los SERMS – aumento de cáncer de endometrio (tamoxifeno), agravamiento de síntomas climatéricos.
Isómero delta 4 se forma en ENDOMETRIO efectos progestágenos.