para usos academicos

1. Ximena Fuentes Vargas.
Matrona.
2015.
Menopausia

2. Menopausia
Definición
• Define una fecha, que corresponde al último período
menstrual.
• Es la causa del cese del funcionamiento ovárico. Su
diagnóstico se hace en forma retrospectiva, cuando
han transcurrido 12 meses desde la última
menstruación.
• En Chile ocurre en promedio a los 50 años (45-55).

3. Menopausia
• Menopausia tardía cuando esta ocurre después de los
55 años.
• Menopausia temprana cuando se presenta entre los
40-45 años.
• Menopausia precoz si se presenta antes de los 40
años.
• Menopausia quirúrgica

4. Menopausia
• M. precoz o falla ovárica prematura
• 1.- Falla ovárica prematura espontánea
• 2.- Falla ovárica prematura de causa médico-
quirúrgica benigna.
• 3.- Falla ovárica prematura de causa médico-
quirúrgica maligna

5. Menopausia ¿por qué?
• Disminución en el número de los oocitos
• 20 – 22 semanas 6.000.000
• Nacimiento 1.000.000
• Menarquia 500.000
• Menopausia casi 0

6. Epidemiología
• Importancia de la menopausia.

7. Epidemiología

8. Epidemiología

9. Epidemiología
• Envejecimiento de la población
• Según los datos del INE: año 2003,
existen en Chile:
• 4.118.203 mujeres mayores de 45 años
• Esto es el 26.1% del total de mujer

10. EPIDEMIOLOGIA
• Expectativa de vida al nacer, Chile, 1920-2000
Año Mujeres Hombres
1920 32 31
1940 43 41
1960 60 54
1980 69 62
1990 75 68
2000 80.8 74.5

11. EPIDEMIOLOGIA
Expectativa de vida de la mujer en América año 1995
Países al nacer a los 50 años
Canadá 79
32
EE.UU. 78 31
Puerto Rico 77 30
Costa Rica 77 30
Chile 77 30
Cuba 76 30
Panamá 74 29
Guatemala 59 25
Uruguay 75 29
Argentina 73 28
Venezuela 73 28
Ecuador 68 27
Perú 67 25

13. Climaterio
• Definición
• Es el período de transición del estado reproductor al
no reproductor de la mujer, existe una ausencia casi
total de la secreción estrogénica por el ovario.
• Aparición de síntomas vasomotores
• Otras molestias habituales son, insomnio, sueño poco
reparador, depresión, irritabilidad, falta de
motivación, síndrome del nido vacío, cambios de ánimo

14. Sintomatología
• Bochornos: ( SVM)
– Oleadas de calor y rubor
– Parte superior de tronco, cuello y cara
– Transpiración profusa
– Duración de pocos minutos
– Regresan espontáneamente
– No ocurren con igual frecuencia ni
intensidad en todas las mujeres

15. Síntomas vasomotores (SMV)
Los SVM son los mas comunes asociados a la
menopausia :
– 60 a 80% de todas las mujeres post
menopáusicas
– 15 a 30% de las mujeres de 60 a 70 años
– Casi 10% de las mujeres mayores de 70
años

16. SVM
• 70 a 80% de las mujeres que reciben tto.
antiestrogénico por Ca de mama
• Entre 50 a 75% de los hombres que fueron
sometidos a ablación gonadal por Ca de
próstata

17. SVM
• Hay un 25% de mujeres que no
presentan SVM, en su período
menopáusico

18. A quien tratar ?
• A toda mujer peri o post menopáusica cuya
sintomatología le impida llevar una vida normal.
• Hasta ahora no existe un tratamiento tan efectivo
como la THR en el alivio de la sintomatología
climatérica

19. Que hay que tratar ?
• 1.- Los bochornos
• 2.- Todo lo que esté en relación con la esfera sexual y
que sea sintomático, es decir altere su calidad de vida
• 3.- Trastornos psicológicos: alteración del estado del
ánimo, depresión, etc.
• 4.-La osteopenia o la osteoporosis, evitar el
envejecimiento progresivo que lleve a una fractura
(cadera )

20. Tratamiento
• Fitoestrógenos
• Moduladores selectivos de los receptores de
estrógenos (SERM)
• Bifosfonatos
• Tibolona

21. Tratamiento
• Terapia hormonal
• Calcio vit. D
• Sust. Antidopaminérgicas
• Desvenlafaxine (inhibidor de
recaptación de serotonina)

22. Tratamiento
• Fitoestrógenos
– Algunos alimentos como la soya tienen FE que son
sustancias con una débil actividad estrógenica, y en
algunas mujeres pueden aliviar la sudoración nocturna, los
bochornos, la sequedad vaginal y la dispareunia.
– Pudieran tener efecto anti estrogénico, se ha visto en
algunos países de Asia, una menor incidencia de cáncer
de mama y de endometrio.
– La FDA los considera como alimentos, no como
medicamentos
– El inconveniente es que no son dosis-medibles

23. Tratamiento
• SERM
– Tienen efecto agonista en los receptores de estrógeno
(RE) del esqueleto y un efecto antagonista de los RE de
útero y mamas
– Son efectivos para tratar la OP, pero tiene poco efecto
anti fractura en huesos no vértebras
– No tiene efecto para tratar los bochornos, atrofia vaginal
y otras molestias.
– SERM mas estrógenos

24. Tratamiento
• Bifosfonatos
– Tienen efecto anti reabsortivo en el hueso, son efectivos en
reducir el riesgo de fractura en pacientes menopáusicas, pero
con recidiva de la OP una vez suspendido el tratamiento.
– Los alendronatos aumentan la densidad ósea en un 8% en columna
y un 7% en cadera luego de 3 años de uso, disminuyen en un
50% a 60% el riego de fractura de columna y de cadera.
– Precaución en la ingesta: bastante líquido, evitar el decúbito
dorsal, ayunas
– Tienen igual efecto con ingesta diaria , semanal, mensual o
semestral

25. Tibolona
• Derivado sintético de la nortestoterona, tiene efecto
de tipo estrogénico, progestagénico y androgénico.
• Efecto estrogénico: hueso y vagina
• Efecto progestágenico: endometrio
• Efecto andrógenico en cerebro e hígado
• Efecto anti estrogénico en la mama.

26. Tratamiento
• Tibolona
– Disminución de la libido
– Riesgo de pérdida ósea acelerada
– Mastalgia
– Molestias urogenitales
– Elevada densidad mamaria
– Trastornos afectivos

27. Terapia hormonal de reemplazo
• Administración de hormonas ováricas( estrógenos
y progesterona)
• Alcanzar niveles sanguíneos suficientes para
mantener y normalizar las células tejido-blanco

28. Calcio y vit D
• Administrar suplemento de Ca y vit D.
• Se recomienda 1-1.2 gramos/día de Ca
• Vitamina D 800 - 1200 UI por día
• Ejercicios, dieta.
• Prevenir riesgos de caídas (fracturas)
• Disminuir consumo excesivo de tabaco y alcohol
(aumento riego Ca de mama , favorece las caídas

29. Sustancias antidopaminergicas
• Veralipride, metildopa, bromocriptina, domperidona,
estas drogas son mas efectivas que el placebo en
contrarrestar los bochornos, pero no pueden usarse
por largo tiempo por sus efectos secundarios.
• Inhibidores de la recaptación de serotonina y
norepinefrina (desvelafaxine) son mas efectivos que
placebo en el tratamiento de los bochornos

30. Terapia hormonal de reemplazo
• OBJETIVOS:
– Tratar los síntomas vaso motores.
– Disminuir la morbilidad y mortalidad cardio
vascular.
– Prevenir la pérdida acelerada de masa ósea y
reducir el riesgo de fractura osteoporótica

31. Terapia hormonal de reemplazo
• OBJETIVOS:
– Evitar o revertir la atrofia urogenital
– Mejorar la disfunción sexual
– Prevenir el cáncer de colon
– Preservar Piel y Fanéreos

32. Terapia hormonal de reemplazo
• Síntomas vasomotores: los Estrógenos reducen los
bochornos 3 a 5 veces mas que el placebo.
• Es la droga de elección independiente la vía de
administración (oral, cutánea, nasal, vaginal ).
• Las progestinas tienen efecto sobre los bochornos,
pero deben usarse en altas dosis.

33. Riesgo cardiovascular
• La mujer post menopáusica en TRH tiene un riesgo
cardiovascular intermedio entre la paciente
premenopáusica y la paciente posmenopáusica no
tratada.

34. THR – Riesgo cardio vascular
Mecanismos cardio protectores de la THR
1. Modificación de las lipoproteínas, elevación de HDL
y reducción de LDL.
2. Efecto vasodilatador arterial
3. Reducción de las moléculas de adhesión en la pared
vascular
4. Reducción de la agregación plaquetaria

35. THR – Riesgo cardiovascular
Cambio porcentuales de los lípidos plasmáticos con
diferentes tipos y dosis de estrógenos
Lipoproteínas ECE 0625 V. Estradiol 2mg E. Transder. 100mcr.
C-HDL +16% +15% 0%
C-LDL -15% -16% 0%
TG +22% +4% 0%

36. Riesgo cardiovascular de la THR
Efectos deletéreos de la THR
1. Aumento la PCR en 85%, lo que implica mayor señal
pro-inflamatoria
2. Efecto final protrombótico, los que superan a los
mecanismos fibrinolíticos
3. Aumento de los triglicéridos plasmáticos

38. Conclusión
• La enfermedad CV es la primera causa de muerte en
mujeres mayores de 50 años
• Esta patología debe ser prevenida con un adecuado
estilo de vida, dieta, ejercicio sin cigarrillo
• Los Estrógenos usados en forma continua mas una
progestina, son un factor protector. Deben iniciarse
precozmente en el período perimenópausico. Ventana
de Oportunidad
• Pero no debe usarse E+P como prevención primaria
(WHI) ni secundaria (HERS) para enfermedad
cardiovascular

39. Menopausia y
envejecimiento óseo

40. Osteoporosis
• Definido como un desorden esquelético por una masa
ósea baja, con deterioro de la micro arquitectura del
tejido óseo y como consecuencia un aumento del
riesgo de fracturas
• Osteoporosis primaria es la afecta que a la mujer
producto de la condición de hipo estrogenismo de la
menopausia y edad avanzada
• Osteoporosis secundaria es el resultado de
medicamentos, enfermedades u otras condiciones

41. Osteoporosis
• Se define como osteoporosis a una disminución de la
densidad mineral ósea por debajo de 2.5 desviaciones
estándar del promedio de una población joven de
referencia (T score)
• Osteoporosis severa, cuando a la definición anterior
se le agrega la presencia de una o mas fractura
osteoporótica
• Osteopenia es definida como una disminución de la
densidad mineral ósea entre -1 y -2.5 desviaciones
estándar del promedio de la población joven (T score)

42. THR HUESO
Masa ósea máxima
• Es definida como el nivel mas alto de masa del
esqueleto obtenido como resultado del crecimiento
normal hasta antes que se inicie el proceso de perdida
que comienza después de los 40 años.

43. THR HUESO
Masa ósea máxima
– Los determinantes del pico de masa ósea son:
• Genéticos en un 70 a 80%.
• Alimentación
• Ejercicio físico
• Aporte de calcio en la niñez y adolescencia

44. THR HUESO
Masa ósea máxima
• Una mayor masa ósea en presencia de una
perdida normal es una protección contra la OP
• mayor masa ósea es la reserva que tiene cada
mujer para enfrentar la futuras pérdidas

45. Edad (años)
10 20 30 40 50 60 70 80
MasaOsea
Hombre Mujer
Pérdida ósea
asociada a Menopausia
Masa ósea por edad yMasa ósea por edad y
sexosexo

46. THR HUESO
Recomendaciones Universales para la preservación de
Masa Ósea
• Ejercicio
• Ingesta de calcio 1000-1200mg/día
• Vitamina D 400- 800 UI/día
• Fuerza y desarrollo muscular
• Evitar fumar
• Evitar ingesta excesiva de alcohol

47. THR - HUESO
• La menor acción de los estrógenos condiciona mayor
actividad o recambio del hueso, con incremento de la
reabsorción sobre la formación.
• En la década siguiente a la menopausia existe a una
pérdida acelerada y autolimitada de hueso. Esta
pérdida se relaciona con el hipoestrogenismo
• El hipoestrogenismo es responsable de toda o casi
toda, la pérdida ósea en la mujer posmenopáusica
hasta los 75 años.

48. Conclusión
• Los estrógenos habían demostrado en estudios
observacionales ser efectivos en el tratamiento de la
osteoporosis, y las dosis mínimas recomendadas son:
EC 0.300mg, estradiol valerato 1mg, transdérmico 25-
50 o sus equivalentes
• El estudio WHI demostró una reducción de un 1/3 en
las tasa de fractura de cadera y vértebras en
usuarias de estrógenos + progestina comparadas con
el grupo placebo

49. THR – Sintomas vulvovaginales
• El déficit de estrógenos de la post menopausia se
asocia a atrofia urogenital, falta de lubricación vaginal
y relajación de los tejidos pélvicos
• Estos cambios provocan disfunción sexual,
dispareunia, síntomas urinarios bajos, mayor riesgos
de infecciones vaginales-urinarias y en ocasiones
incontinencia de orina
• Los estrógenos son eficaces en revertir estos
trastornos, independiente de la vía de administración.

50. THR - Sexualidad
• La sexualidad con sus dos componentes, libido y
placer, suelen afectarse en la postmenopausia
• El hipoestrogenismo es el responsable del
deterioro del placer sexual, debido a que induce
atrofia vaginal, falta de lubricación , reducción de
la irrigación local, dispareunia.

51. THR - Sexualidad
• La THR es capaz de revertir gran parte de estos
trastornos y mejorar tanto el placer como la libido
• En los casos refractarios, la libido puede mejorase
con terapia combinada de estrógenos y andrógenos
• Se recomienda uso de tibolona.

52. THR – Piel y Fanéreos
• El hipoestrogenismo de la postmenopausia se asocia a
una reducción del contenido de colágeno de la piel (lo
que puede alcanzar un 30% en los 5 primeros años).
Adelgazamiento de la piel y aparición de arrugas
• La presencia de receptores de estrógenos y
andrógenos en los fibroblastos de la piel ayudan a
entender la reversibilidad de esta atrofia al
administrar THR

53. THR y cáncer de colon
• Existen numerosos estudios publicados que muestran
una disminución del Ca de colon con el uso de THR.
• El estudio WHI en su rama de THR combinada
demostró una reducción del 37% del riesgo de este
Cáncer

54. THR y Ca mama
• El Ca de mama constituye en Chile la tercera causa de
las muertes en mujeres mayores de 50 años
• Factores predisponentes
– Mujer
– Antecedente de familiar de primer grado
– Menarquia precoz
– Menopausia tardía
– Obesidad

55. THR y Ca mama
• Factores predisponentes
– Paridad tardía
– Nuligesta
– Factores ambientales (japonesas de Osaka 21.9, y
japonesas que viven en Los Angeles 72.2/100.000)

56. THR y Ca mama
• El estudio WHI demostró un aumento de la incidencia
de Ca de mama en usuarias de estrógeno + progestina
de un 26% al termino de 5 años.
• La rama E solos del WHI no demostró un aumento del
Ca de mama, sino por el contrario muestra una
disminución, pero no tubo significación estadística

57. THR y Ca mama
• Hay evidencia que ciertas progestinas tienen un rol
negativo en esta patología.
• No se pueden extrapolar los resultados de este
estudio al uso de otros esquemas, con distintos tipos
de E y P.

58. THR - Esquemas (Estrógenos)
• Estrógenos conjugados de equino 0.3- 0.625mg
• 17 estradiol gel (crema) 0.5-1.0mg
• 17 ß estradiol transdérmico 25- 50mcg
• Valerianato de estradiol 0.5-1.0 mg
• Estradiol micronizado 0.75 mg

59. THR - Esquemas (Progestinas)
• Progesterona oleosa 50-100mg
• Progesterona micronizada 200 mg
• Noretisterona 1.25-2.5 mg
• Levonorgestrel 0.15mg
• AMP 2.5-5.0 mg
• Ciproterona 1.0mg
• Dihidrogesterona 5.0mg
• Drospirenona 2.0 mg
• Trimegestona 0.25mg

60. THR esquemas
• Estrógenos solos
• Terapia combinada cíclica
• Terapia combinada continua
• Terapia estrógenica mas testosterona
• Terapia estrógenica de acción local
• Progestinas de uso intrauterino (Minera)
• Tibolona
• Terapia estrógenica mas SERM

61. THR - Contraindicaciones
• ABSOLUTAS:
– Cáncer de mama
– Familiar de primer grado con Ca de mama
– Cáncer de endometrio
– Adeno Ca de cuello uterino
– Metrorragia no diagnosticada
– Insuficiencia hepática aguda
– Enfermedad vascular aguda, trombotica o embolica
– Enfermedad coronaria aguda

62. THR Contraindicaciones
RELATIVAS
– Hipertrigliceridemia
– Historia de tromboembolismo
– Historia familiar de Ca de mama
– Migraña con aura
– Hipertensión severa
– Miomas submucosos
– Emdometriosis
– Várices

63. THR – Estudio pre e intratratamiento
• Examen físico
• PAP
• Perfil lipídico
• Glicemia
• Mamografía
• Ecografía – transvaginal (L/E)
• Densitometría ósea