Embarzo múltiple

1. EMBARAZO
MÚLTIPLE
R1 GyO ARCINIEGA
MARTÍNEZ SAMALI
MONSERRAT
R1 GyO SALMERON HILARIO
EXEQUIEL

2. EMBARAZO MÚLTIPLE
DEFINICIÓN
Presencia de 2 o más fetos dentro del útero.
MONOCIGÓTICO
• Un único ovocito fertilizado, se subdivide
subsecuentemente en 2 estructuras semejantes, cada una
tiene le potencial para desarrollar un individuo por
separado; “gemelos idénticos”.
DICIGÓTICO
• Fertilización de dos ovocitos separados; “fraternos”.
Diagnóstico y manejo del embarazo múltiple. México: Secretaría de

3. EMBARAZO MÚLTIPLE
DEFINICIÓN
Diagnóstico y manejo del embarazo múltiple. México: Secretaría de

4. EMBARAZO MÚLTIPLE
DEFINICIÓN
Embarazos gemelares bicoriales Cada feto tiene su placenta y su saco amniótico
Embarazos gemelares monocoriales
biamniòticos
Ambos fetos comparten una placenta, pero
tienen distintas bolsas amnióticas.
Embarazos monocoriales monoamniòticos Comparten la placenta y saco del liquido
amniótico.
Embarazos de trillizos tricorionicos Cada feto tiene su placenta y saco amniotico
Embarazos trillizos bicoriales triamniòticos Un feto tiene su placenta y 2 de los fetos
comparten una placenta ; cada feto tiene
diferente bolsa amniótica.
Embarazos trillizos bicoriales biamniòticos Un feto tiene su placenta y saco amniótico; dos
de los fetos comparten placenta y saco
amniótico.
Embarazo trillizos monocorionicos
triamniòticos
Los 3 fetos comparten una sola placenta, pero
cada uno tiene su propio saco amniótico.
Embarazo trillizos monocoriónicos
biamniòticos
Los 3 fetos comparten una sola placenta, un feto
tiene un saco amniótico separado y dos fetos
comparten saco amniótico.

5. EMBARAZO MÚLTIPLE
EPIDEMIOLOGÍA
Actualmente los nacimientos múltiples representan 3% del total de recién
nacidos vivos.
17% de todos los nacimientos prematuros (<37 semanas de
gestación).
23% de todos los nacimientos con prematurez extrema (>32
semanas de gestación).
24% de recién nacidos con bajo peso al nacer (>2500 gr).
26% de recién nacidos con muy bajo peso al nacer (>1500 gr).
Diagnóstico y manejo del embarazo múltiple. (2013). Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de

6. EMBARAZO MÚLTIPLE
EPIDEMIOLOGÍA
Diagnóstico y manejo del embarazo múltiple. (2013). Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de
Incremento del 65% en la frecuencia de
gemelos y de 500% en nacimientos de
orden superior.
16 por cada 1,000 embarazos fueron
nacimientos múltiples.

7. EMBARAZO MÚLTIPLE
EPIDEMIOLOGÍA
American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics, Society for Maternal-Fetal Medicine.
Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher-Order Multifetal Pregnancies: ACOG Practice Bulletin, Number 231. Obstet Gynecol.

8. EMBARAZO MÚLTIPLE
FACTORES DE RIESGO
Inductores de la ovulación
Reproducción asistida
 Fertilización in vitro
Edad materna; 71,1 por 1 000 nacidos vivos para
mujeres de 40 años o más
Antecedentes familiares  genotipo femenino
¿Obesidad?
Diagnóstico y manejo del embarazo múltiple. México: Secretaría de

9. EMBARAZO MÚLTIPLE
GÉNESIS
Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 25a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2019, 421-431
El resultado depende
del momento de la
división.

10. EMBARAZO MÚLTIPLE
GÉNESIS
Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 25a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2019, 421-431

11. EMBARAZO MÚLTIPLE
MONOCIGOTOS VS DICIGOTOS
Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 25a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2019, 421-431

12. EMBARAZO MÚLTIPLE
COMPLICACIONES MATERNO FETALES
Aborto
Anemia
Trastornos hipertensivos
Hemorragia obstétrica
American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics, Society for Maternal-Fetal Medicine.
Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher-Order Multifetal Pregnancies: ACOG Practice Bulletin, Number 231. Obstet Gynecol.

13. EMBARAZO MÚLTIPLE
COMPLICACIONES MATERNO FETALES
Preeclampsia  Incremento en gemelares 3 veces, triples 9 veces.
Parto pretérmito; 50% de los embarazos.
•Representa 65% mortalidad neonatal.
•Secuelas pulmonares, neurológicas (parálisis cerebral).
Muerte materna 2.5 veces mayor.
American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics, Society for Maternal-Fetal Medicine.
Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher-Order Multifetal Pregnancies: ACOG Practice Bulletin, Number 231. Obstet Gynecol.

14. EMBARAZO MÚLTIPLE
COMPLICACIONES FETALES
SÍNDROME DE TRANSFUSIÒN FETO – FETAL
10-15% embarazos monocoriales-
Responsable 20% mortalidad.
Anastomosis vasculares placentarias interfetales (AA, AV, VV) y del reparto
desigual de la placenta; feto que da sangre “donante”, el que recibe
“receptor”.
Búsqueda a partir 16ª SDG, repetir cada 2 semanas hasta la 24 SDG/parto.
DONADOR
•Hipovolemia.
•Oliguria
•Oligohidramnios
RECEPTOR
•Sobre carga volumen.
•Insuficiencia cardiaca.
•Poliuria.
•Polihidramnios.
•Hidropesìa fetal.
MC/DA
CMV
• Un saco > 8 cms
• Otro saco < 2 cms
Primer trimestre: Valores
discordantes translucencia
nucal y LCC entre fetos
monocoriales
Diagnóstico y manejo del embarazo múltiple. México: Secretaría de

15. EMBARAZO MÚLTIPLE
COMPLICACIONES FETALES
SÌNDROME DE TRANSFUSIÒN FETO – FETAL
Tratamiento: fetoscopìa con coagulación laser de las anastomosis,
amniodrenaje o septostomìa.
Diagnóstico y manejo del embarazo múltiple. México: Secretaría de

16. EMBARAZO MÚLTIPLE
COMPLICACIONES FETALES
SÌNDROME DE TRANSFUSIÒN FETO – FETAL
Depende de la etapa:
Etapa I:
 75% retroceden o permanecen estables sin intervención, supervivencia 68%.
 Tratamiento: conducta expectante semanalmente.
Etapa II, III y IV: fetoscopìa
 16-24 SDG (en E.E.U.U) y 25.6 en otros países.
 30-50% muerte perinatal.
 5-20% discapacidad neurológica.
Etapa V
 Manejo expectante
 Amniorreducciòn.
Diagnóstico y manejo del embarazo múltiple. México: Secretaría de
Septostomìa
• Perforar la membrana
entrelazada por
ultrasonido
Fetosidio selectivo
• Gemelo con anomalía o
hidropesía con muerte
fetal inminente

17. EMBARAZO MULTIPLE
COMPLICACIONES FETALES
SÌNDROME DE TRANSFUSIÒN FETO – FETAL

18. EMBARAZO MÚLTIPLE
COMPLICACIONES FETALES
RETRASO SELECTIVO DEL CRECIMIENTO
Embarazo monocorial; crecimiento mediante vigilancia peso, a
partir 16 SDG.
Crecimiento subòptimo:
 Repartición inequitativa de la placenta entre los fetos.
 Anomalías en la inserción placentaria del feto con crecimiento anormal.
 Alteraciones en la distribución dentro de la placenta de los vasos
placentarios.
Diagnóstico y manejo del embarazo múltiple. México: Secretaría de

19. EMBARAZO MÚLTIPLE
COMPLICACIONES FETALES
RETRASO SELECTIVO DEL
CRECIMIENTO
Clasificación a partir de
la onda de la arteria
umbilical mediante USG
Doppler en el feto
pequeño.
Diagnóstico y manejo del embarazo múltiple. México: Secretaría de

20. EMBARAZO MÚLTIPLE
COMPLICACIONES FETALES
CRECIMIENTO FETAL DISCORDANTE
Diferencia del 20 % en el peso fetal estimado entre el feto más grande y el más
pequeño.
La diferencia en el peso fetal estimado entre los dos fetos, dividida por el peso
del feto más grande.
A partir de la 20ª SDG, USG control cada 4 semanas.
Diagnóstico y manejo del embarazo múltiple. México: Secretaría de

21. EMBARAZO MÚLTIPLE
COMPLICACIONES FETALES
MUERTE FETAL ÙNICA
Complicaciones significativas para los gemelos restantes, por lo cual
depende de la edad gestacional y corionicidad.
BICORIÒNICO
•Sin complicaciones.
MONOCORIÒNICO
•<12 SDG alto riesgo de
pérdida de otros gemelos.
•>12 SDG 10% riesgo de
muerte intrauterina y un 25%
complicaciones neurológicas.
Berghella V., (2017) Maternal-Fetal Evidence Based Guidelines, Estados Unidos, editorial Taylor and Francis Group, 398-4

22. EMBARAZO MÚLTIPLE
COMPLICACIONES FETALES
MONOAMNIOTICOS
Incidencia 1/10 000 embarazos; 17% embarazos por FIV.
Vigilancia cada 3 semanas USG para evaluar biometría fetal y enredo
de cordón.
Ingreso 24-26 SDG para monitorización fetal.
Interrupción del embarazo vía abdominal 32-34 SDG.
Diagnóstico y manejo del embarazo múltiple. México: Secretaría de
Salud, 2013
Berghella V., (2017) Maternal-Fetal Evidence Based Guidelines, Estados Unidos, editorial Taylor and Francis Group, 398-411 pp.

23. EMBARAZO MÚLTIPLE
COMPLICACIONES FETALES
GEMELO ACARDIACO
 Monocigòtico, monocoriònico
 Incidencia 1%; 1/35 000
 Un feto que carece de corazón y cabeza, sobrevive por las
anastomosis placentarias, el “gemelo bomba” desarrolla un
estado de alto gasto cardiaco y posteriormente una falla
cardiaca, muerte intrauterina 35-50%.
 USG Doppler.
 Tratamiento: coagulación con laser guiada USG o ablación por
radiofrecuencia de vasos intrafetales.
Berghella V., (2017) Maternal-Fetal Evidence Based Guidelines, Estados Unidos, editorial Taylor and Francis Group, 398-

24. EMBARAZO MÚLTIPLE
COMPLICACIONES FETALES
GEMELO ACARDIACO
Berghella V., (2017) Maternal-Fetal Evidence Based Guidelines, Estados Unidos, editorial Taylor and Francis Group, 398-

25. EMBARAZO MÚLTIPLE
COMPLICACIONES FETALES
SIAMESES
 Monocigoticos, 1/50 000.
 28% morirá antes de parto.
 54% inmediatamente después del parto, supervivencia 18%.
 Tratamiento cesárea.
Berghella V., (2017) Maternal-Fetal Evidence Based Guidelines, Estados Unidos, editorial Taylor and Francis Group, 398-4

26. EMBARAZO MÚLTIPLE
DIAGNÓSTICO
Historia
clínica
Exploración
física
B-hCG Ecografía
Diagnóstico y manejo del embarazo múltiple. México: Secretaría de

27. EMBARAZO MÚLTIPLE
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico y manejo del embarazo múltiple. México: Secretaría de
Débilmente asociados
•Gemelos en línea materna.
•Edad materna avanzada.
•Paridad elevada.
•Adecuado estado
nutricional.
Elevada asociación
• Administración reciente de
citrato de clomifeno o
gonadotropina hipofisiaria.
• Embarazo logrado por
técnicas de reproducción
asistida.
Antecedent
es

28. EMBARAZO MÚLTIPLE
DIAGNÓSTICO
oNo muy certera.
oFondo uterino.
o 5 centímetros más alto para la edad gestacional (2º
trimestre).
oSe pueden palpar dos cabezas fetales.
oDos frecuencias cardiacas fetales claramente
distintas (diferencias frecuencia cardiaca
Diagnóstico y manejo del embarazo múltiple. México: Secretaría de
Exploración
física

29. EMBARAZO MÚLTIPLE
DIAGNÓSTICO
Ecografía
Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 25a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2019, 421-431
Identificar sacos gestacionales
separados.
Visualizar las 2 cabezas fetales o abdomen en
2 planos perpendiculares para no
confundirlas con el tronco.

30. EMBARAZO MÚLTIPLE
DIAGNÓSTICO
Ecografía
Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 25a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2019, 421-431
Determinación de la corionicidad.
o Ayuda a valorar el riesgo obstétrico.
o Guía para el tratamiento en embarazo múltiple.
o Se puede determinar por ecografía en el 1° trimestre.
o Dicorionicidad: 2 placentas separadas por membrana divisoria gruesa
(>2 mm).
o Monocorionicidad: Membrana divisoria que no se ve hasta el 2°
trimestre (< 2mm).

31. EMBARAZO MÚLTIPLE
DIAGNÓSTICO
Ecografía
Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 25a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2019, 421-431
Signo pico doble o
signo lambda
Embarazo
DICORIÓNICO
Membrana divisoria gruesa (>2 mm).

32. EMBARAZO MÚLTIPLE
DIAGNÓSTICO
Ecografía
Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 25a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2019, 421-431
Embarazo
MONOCORIÓNICO
Membrana divisoria <2 mm.

33. EMBARAZO MÚLTIPLE
DIAGNÓSTICO
Exploración de la placenta al
nacimiento
Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 25a ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2019, 421-431
Número de
placentas
Membranas

34. EMBARAZO MÚLTIPLE
TRATAMIENTO
MC/BA: 9 consultas, posteriormente 16, 18, 20, 22, 24,
28, 32, 34.
Bicorial sin complicaciones, 8 consultas, 11.13,6 MF, 20,
24, 28, 32, 34.
Trillizo monocorial triamniòtico y bicorial triamniòtico sin
complicaciones, 11 consultas, 11-13,6, 16, 18, 20, 22,
24, 26, 28, 30, 32, 34.
Trillizo tricorial triamniòtico, 7 consultas, 11-13,6, 20,
24, 28, 32, 34.
Perinatología o Medicina fetal 11-
13.6
Diagnóstico y manejo del embarazo múltiple. México: Secretaría de

35. EMBARAZO MÚLTIPLE
TRATAMIENTO
Diagnóstico y manejo del embarazo múltiple. México: Secretaría de

36. EMBARAZO MÚLTIPLE
TRATAMIENTO
Diagnóstico y manejo del embarazo múltiple. México: Secretaría de

37. EMBARAZO MÚLTIPLE
TRATAMIENTO
Diagnóstico y manejo del embarazo múltiple. México: Secretaría de

38. EMBARAZO MÚLTIPLE
TRATAMIENTO
Embarazo gemelar 60% nacen a las 37 SDG.
Embarazos triples 75% nacen 35 semanas, > 36 SDG riesgo de muerte
fetal.
Embarazo monocorial parto electivo 36 SDG, >38 SDG riesgo de muerte
fetal.
Embarazo bicorial parto electivo a las 37 SDG , >38 SDG riesgo de
Diagnóstico y manejo del embarazo múltiple. México: Secretaría de

39. EMBARAZO MÚLTIPLE
TRATAMIENTO
Existe un riesgo aproximadamente cinco veces mayor
de muerte fetal y siete veces mayor de muerte
neonatal, que se debe principalmente a
complicaciones de la prematuridad.
Mujeres con gestaciones multifetales tienen seis veces
más probabilidades de dar a luz antes de término y 13
veces más probabilidades de dar a luz antes de las 32
semanas de gestación.
American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics, Society for Maternal-Fetal Medicine.
Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher-Order Multifetal Pregnancies: ACOG Practice Bulletin, Number 231. Obstet Gynecol.

40. No se ha demostrado que las intervenciones profilácticas de rutina
que incluyen cerclaje, hospitalización, reposo en cama, tocolíticos y
pesario reduzcan la morbilidad o mortalidad neonatal.
La evidencia general sugiere que cuando se utiliza la tocólisis para
prolongar el embarazo a corto plazo, los bloqueadores de los canales
de calcio o los fármacos antiinflamatorios no esteroideos deben ser el
tratamiento de primera línea, curso breve de tocólisis de hasta 48
horas, para permitir la administración de corticosteroides.
American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics, Society for Maternal-Fetal Medicine.
Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher-Order Multifetal Pregnancies: ACOG Practice Bulletin, Number 231. Obstet Gynecol.
EMBARAZO MÚLTIPLE
TRATAMIENTO

41. Se debe administrar un curso de corticosteroides prenatales a
todas las pacientes que corren el riesgo de dar a luz dentro de
los 7 días y que tienen entre 24 semanas y 34 semanas de
gestación, independientemente del número fetal.
El sulfato de magnesio reduce la gravedad y el riesgo de
parálisis cerebral en los bebés que sobreviven si se administra
cuando el nacimiento se anticipa antes de las 32 semanas de
gestación, independientemente del número de fetos.
American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics, Society for Maternal-Fetal Medicine.
Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher-Order Multifetal Pregnancies: ACOG Practice Bulletin, Number 231. Obstet Gynecol.
EMBARAZO MÚLTIPLE
TRATAMIENTO

42. EMBARAZO MÚLTIPLE
TRATAMIENTO
Mujeres con gestaciones gemelares sin
complicaciones:
 Gestaciones gemelares bicoriónicas-biamnióticas sin
complicaciones pueden tener un parto a las 38 0/7-38 6/7
semanas de gestación.
 Gestaciones gemelares monocoriónicas-biamnióticas sin
complicaciones pueden tener un parto entre las 34 0/7
semanas y las 37 6/7 semanas de gestación.
 Gestaciones gemelares monocoriónicas-monoamnióticas sin
complicaciones pueden tener un parto a las 32 0/7-34 0/7
semanas de gestación.
American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics, Society for Maternal-Fetal Medicine.
Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher-Order Multifetal Pregnancies: ACOG Practice Bulletin, Number 231. Obstet Gynecol.

43. EMBARAZO MÚLTIPLE
TRATAMIENTO
Berghella V., (2017) Maternal-Fetal Evidence Based Guidelines, Estados Unidos, editorial Taylor and Francis Group, 398-

44. EMBARAZO MÚLTIPLE
TRATAMIENTO
Cesárea electiva:
 Primer feto presentación no
cefálica, segundo feto
cualquier presentación.
 Monoamniótico
 Gemelos unidos.
Diagnóstico y manejo del embarazo múltiple. México: Secretaría de

45. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Diagnóstico y manejo del embarazo múltiple. México: Secretaría de
Salud, 2013
American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on
Practice Bulletins—Obstetrics, Society for Maternal-Fetal Medicine.
Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher-Order Multifetal
Pregnancies: ACOG Practice Bulletin, Number 231. Obstet Gynecol.
2021 Jun 1;137(6):e145-e162. doi:
10.1097/AOG.0000000000004397. PMID: 34011891.
Berghella V., (2017) Maternal-Fetal Evidence Based Guidelines,
Estados Unidos, editorial Taylor and Francis Group, 398-411 pp.