4. GESTACIÓN PRECOZ NORMAL
En el caso de no conocer la edad gestacional según amenorrea, la
identificación de ciertas estructuras embrionarias y su correlación con el
tamaño del saco gestacional nos pueden orientar respecto a la edad de la
gestación.
Las estructuras embrioanatómicas visibles por ecografía transvaginal son:
Decidua
Saco gestacional
Corion
Vesícula vitelina
Embrión
No hay que olvidar que el cuerpo lúteo es visible en más del 90% de las gestaciones
precoces
5. SACO GESTACIONAL
La primera estructura visible es el saco gestacional que puede identificarse ya
con 2–3 mm de diámetro a las 4–5 semanas de amenorrea.
Suele localizarse como un área anecoica en el espesor de la decidua y
habitualmente de localización excéntrica.
Se delimita de la decidua por un lado hiperecogénico que corresponde al
corion precoz.
Suele crecer a ritmo de 1 mm por día
6. VESICULA VITELINA
La vesícula vitelina es la primera estructura que puede identificarse en el
interior del saco gestacional. Se identifica como una estructura quística
redondeada, de pared fina, dentro del saco cuando éste alcanza los 6–8 mm,
a partir de las 5,5 semanas de amenorrea. Siempre es visible con sacos de
más de 10 mm de diámetro. Crece a un ritmo de 1 mm por semana hasta
alcanzar 6 mm en la semana 10 y regresa a partir de entonces; no es visible
ya a las 12–13 semanas4,5.
7. EMBRION
Estructura ecogénica de unos 2–3 mm, junto a la vesícula vitelina.
Su longitud cráneo-caudal (LCC) crece a ritmo de 1 mm por día,
aproximadamente.
El latido cardíaco puede detectarse casi desde el momento en que el tubo
cardíaco empieza a latir.
Sin embargo, se ha observado que hasta en un 10-20% de los embriones con
LCC < 5 mm en gestaciones de curso normal, el latido cardíaco no es
apreciable.
Su identificación certera es lo único que permite establecer de modo
definitivo la viabilidad de la gestación.
8. Estudios longitudinales demuestran que el
ritmo cardíaco se incrementa con la edad
gestacional, pasando de 100–115 latidos/min
a las 5-6 semanas a 140–150 latidos/min a las
9–10 semanas.
10. CASO CLINICO 1
Paciente femenina de 23 años de edad, que acude a urgencias refiriendo dolor en
hipogastrio discontinuo leve y sangrado genital y prueba de embarazo en farmacia
positiva. M:13, IVSA: 20, G0, FUM no recuerda porque no es regular pero refiere
hace como 2 meses, sin método de planificación porque su marido la cuida. Se
realiza exploración ginecológica con orificio cervical interno cerrado, posterior y
sangrado escaso rojo brillante, y los hallazgos ecográficos con presencia de saco
gestacional con presencia de latido cardiaco.
El diagnostico de la paciente es?
1.- ABORTO COMPLETO
2.- ABORTO DIFERIDO
3.- AMANAZA DE ABORTO
4.- INSUFICIENCIA CERVICAL
11. CASO CLINICO 1
CONTINUCACION…
CUAL ES EL MANEJO DE LA PACIENTE?
1.- LEGARDO POR ASPIRACION
2.-QUIMIOTERAPIA CON METOTREXATO
3.- PROGESTAGENOS Y/O UTEROINHIBIDORES
4.- REPOSO RELATIVO Y ABSTINENCIA SEXUAL
12. ABORTO ESPONTANEO ES : TERMINACION DEL EMBARAZO DE FORMA ESPONTANEA
ANTES DE LA SEMANA 20 O QUE PESE MENOS DE 500GR.
13. Amenaza de aborto
Desde el punto de vista clínico, se entiende por amenaza de aborto toda
aquella situación de hemorragia vaginal en una mujer gestante antes de las
20 semanas de gestación. La mayoría de ellas se producirán en las 12
primeras semanas.
En este grupo deben incluirse, en principio, situaciones como:
gestación viable amenazada (embrión vivo)
aborto diferido
aborto completo o incompleto
gestación ectópica
Enfermedad trofoblastica
14. Amenaza de Aborto
Ya se ha señalado que, una vez identificado el latido cardíaco embrionario en
una gestación precoz asintomática, la probabilidad de aborto final es inferior
al 5%.
Sin embargo, si se produce una amenaza de aborto con hematoma retrocorial
esta probabilidad se eleva al 15%.
Éste se define como una colección sonoluscente entre el corion y el
miometrio.
Es importante no confundirlo con el líquido intracavitario procedente de
secreciones deciduales, lo cual es difícil en muchas ocasiones.
Sin embargo, este riesgo está más influido por la localización que por el
volumen del hematoma.
16. Aborto diferido
El diagnóstico del aborto diferido puede realizarse en pacientes sintomáticas
o asintomáticas.
Pueden darse 2 circunstancias:
Que se vea el embrión: el diagnóstico debe considerarse definitivo cuando no se
identifica actividad cardíaca. Es conveniente mantener la exploración al menos 2 o
3 min para confirmar la muerte embrionaria o fetal. Asimismo conviene recordar
que esto es aplicable en embriones de más de 5 mm.
QUE NO SE APRECIE EL EMBRION
17. Aborto diferido. Se observa al embrión sin
actividad cardíaca a la exploración con
Doppler color.
18. Gestación anembrionada o
“huevo huero”
El diagnóstico de la puede hacerse con certeza cuando se visualiza un saco
gestacional de más de 15 mm de diámetro promedio sin que se visualice un
polo embrionario o un saco de 10 mm sin que se identifique vesícula vitelina.
19. CASO CLINICO 2
Paciente femenina de 38 años de edad, la cual acude a urgencias por
presentar sangrado moderado con salida de coágulos grandes seguido de dolor
supra púbico tipo cólico, refiere contar con prueba de embarazo de sangre
positiva, AGO: M: 12, IVSA: 20, G2, P2, FUP 2010, FUM: 1ROS DIAS DE
FEBRERO, MPF NINGUNO, PAP 2020 NEGATIVO, en la exploración ginecológica
se encuentra cérvix central, con 2 cm de dilatación y sangrado fresco, en el
US no se observa saco gestacional con engrosamiento del miometrio.
Cual es el diagnostico?
1.- EMBARAZO ECTOPICO
2.-ABORTO INEVITABLE
3.-ABORTO COMPLETO
4.-ABORTO INCOMPLETO
20. Aborto completo
Algunos autores han propuesto el espesor endometrial, definiendo un “útero
vacío”, como aquél en el que el espesor endometrial es < 15 mm.
Un endometrio homogéneo, más aún si es fino (< 5 mm), prácticamente
garantiza un útero vacío.
21. Aborto incompleto
Se observa una cavidad uterina con contenido heterogéneo.
Cuando aún es posible identificar un saco intrauterino, aunque sea
desestructurado y en el canal, el diagnóstico suele ser sencillo y hay que
concluir que aún hay restos intracavitarios
Sin embargo, cuando no se identifica el saco intrauterino diferenciar entre si
quedan restos trofoblásticos intracavitarios o no puede ser muy difícil.
22. Aborto incompleto. La exploración con
Doppler color revela la presencia de un área
vascular importante localizada, compatible
con restos retenidos.
23. Sin embargo, el problema de los endometrios heterogéneos es que muchas
veces la heterogeneidad no se produce por restos trofoblásticos sino por
coágulos o restos deciduales.
En estos casos se ha observado que el Doppler o la sonohisterografía puede
contribuir a diferenciar los casos en que realmente quedan restos
trofoblásticos adheridos a la decidua de los casos en que esto no sucede.
De modo que si se observa un foco de vascularización llamativa con ondas de
velocidad de flujo con alta velocidad y baja resistencia, se encontrarán restos
en más del 90% de los casos.
24. ETIOLOGIA
FACTORES OVULARES: ALTERACIONES CROMOSOMICAS 50-60%
TRISOMIA AUTOSOMICA: CR 16, 22, 21, 13 Y 18.
MACROSOMIA X: 45 X O SX DE TURNER
FACTORES MATERNOS:
INFECCIONES: TORCH
ENDOCRINOPATIAS: DM NO CONTROLADA, HIPOTIROIDISMO, DEFICIENCIA DE PROGESTERONA
DESNUTRICION GRAVE
TABACO Y ALCOHOL
TOXINAS AMBIENTALES: ARSENICO, PLOMO, ETC.
FACTORES INMUNOLOGICOS:
AC ANTIFOSFOLIPIDOS
ANTICOAGULANTE LUPICO
ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA
FACTOR UTERINO:
MIOMAS
SX DE ASHERMAN
MALFORMACIONES UTERINA
INCOMPETENCIA CERVICAL
25. CASO CLINICO
Femenino de 27 años de edad, niega alergias, niega enfermedades crónicas, AGO:
Ciclo 30x3, IVSA18, NPS: 1, G1, A0, PO, C0, GPO Y RH O+, FUR Desconoce, es
enviada de la UMF por presentar sangrado transvaginal de 5 semanas de evolución.
Al tacto vaginal con sagrado fétido, con cérvix cerrado posterior. Gonadotropina
coriónica humana positiva.
Cual es el diagnostico?
1. Aborto incompleto
2. Aborto diferido
3. Aborto completo
4. Aborto espontaneo incompleto con infección pelviana
Cual es el mejor manejo medico?
1. AMEU
2. LUI + ANTIBIOTICOS
3. CONSERVADOR
4. ANTIBIOTICOS + AMEU
26. TRATAMIENTO
MEDICO EN PACIENTES CON MENOS DE 10 SDG O SACO GESTACIONAL DE 24MM:
EMBARAZOS MENORES DE 7 SEMANAS: MEFEPRISTONA 600MG ORAL Y 48 HORAS
POSTERIOR MISOPROSTOL 800 mcgr ORAL.
9 SEMANAS: MEFEPRISTONA 200 mg ORAL Y MISOPROSTOL 800 mcg VAGINAL
SE DEBE ESPERAR LA EXPULSION DEL PRODUCTO EN LAS PRIMERAS 24HRS A
72HRS.
27. TRATAMIENTO QUIRURGICO
AMEU
ABORTO CUALQUIER VARIEDAD,
ALTURA UTERINA <11CM Y DILATACION
CERVICAL DE < / =1CM.
DISMINUYE LA CANTIDAD DE
SANGRADO
DISMINUYE EL DOLOR PELVICO
DISMINUYE EL TIMEPO DE DURACION
DEL PROCEDIMIENTO
ABORTO SEPTICO A LAS 6 A 8 HORAS
DESPUES DE LA ANTIBIOTICOTERAPIA
LUI
ABORTO EN CUALQUIERA DE SUS
PRESENTACIONES, ALTURA UTERINA >12CM
Y DILATACION > 0 = 1CM.
SANGRADO EXCESIVO Y PERSISTENTE,
INESTABILIDAD HEMODINAMICA, EVIDENCIA
DE TEJIDO RETENIDO, INFECTADO O
SOSPECHA DE ENF TROFOBLASTICA.
DENTRO DE LAS 24HRS DEL TRATAMIENTO
MEDICO.
COMPLICACIONES: PERFORACION UTERINA,
LESION CERVICAL, TRAUMA
INTRAABDOMINAL, SX DE ASHERMAN Y
HEMORRAGIA.
NO SE RECOMIENDA LUI DESPUES DE UN
AMEU.
SE DEBE UTILIZAR SOLUCION CON OXITOCINA DURANTE Y POSTERIOR A EVACUACION UTERINA SE
RECOMIENDA INICIAR CON 2 MUI POR ML AUMENTAR DOSIS RESPUESTA.
28. ABORTO SEPTICO
IMPREGNACION DE ANTIBIOTICO:
DOXICICLINA 100MG ORAL UNA HORA PREVIA AL PROCEDIMIENTO Y 200 MG
ORAL DESPUES DE LA REALIZACION DE LUI O AMEU.
ALTERNATIVAS
AMIKACINA 500MG IM 3 DOSIS
PENCILINA G SODICA CRISTALINA 5 000 000 UI CADA 4HRS POR 2HRS
METRONIDAZOL 500MG IV CADA 8HRS POR 3 DOSIS
CEFOTAXIMA 1GR IV CADA 8HRS POR 3 DOSIS
CEFTAZIDIMA 1GR IV CADA 8HRS POR 3 DOSIS
CEFALOTINA 1GR IV CADA 8HRS POR 3 DOSIS
32. GESTACION ECTOPICA
RETRASO EN EL
TRANASPORTE DEL
OVULO 6 Y 7MO DIA
POSFECUNDACION. FACOTES DE RIESGO:
ANTECEDENTE DE
GESTACION ECTOPICA.
QX TUBARICA PREVIA
ENF. INFLAMATORIA
PELVICA
EXPOSICION A
DIETILBESTRIOL
DIU
TABAQUISMO
REPRODUCCION ASISTIDA
INCIDENCIA
1-2%
33. EMBARAZO ECTOPICO CUADRO CLINICO
TRIADA CLASICA 45%: DOLOR, SANGRADO Y MASA AXIAL
DX: DETERMINACION SERICA DE B-HCG Y ULTRASONIDO TRASVAGINAL.
LAPAROSCOPIA EXPLORADORA O LAPAROTOMIA
34. Embarazo ectópico
El hallazgo 100% específico de una gestación
ectópica es la visualización del saco
gestacional con el embrión o la vesícula
vitelina.
35. Otros hallazgos son el llamado
“anillo tubárico” una masa anexial o líquido
en el saco de Douglas
36. Se clasifica en tres categorías de acuerdo con
el tipo de contenido embrionario o
extraembrionario.
Anillo tubario tipo I con embrión en su interior que
presenta actividad cardíaca positiva, demostrada en
modo M.
37. Tipo II: trompa de Falopio dilatada que presenta frecuentemente un anillo
tubario delgado con centro hipoecogénico o ligeramente hiperecogénico, pero
sin saco gestacional o estructura embrionaria en su interior.
Tipo III: la trompa de Falopio no logra demostrarse, aunque se reconoce
líquido libre en el fondo de saco de Douglas, ausencia de estructuras
embrionarias o extraembrionarias intrauterinas y subunidad beta de
gonadotrofina coriónica humana (hCG) sérica positiva.
38. TRATAMIENTO DE EMBARAZO
ECTOPICO
CONDUCTA ESPECTANTE
PX ASINTOMATICAS
SIN HEMORRAGIA
B-HCG -1000UI/ML
ECOGRAFIA Y B-HCG SEMANAL
TRATAMIENTO MEDICO:
METROTEXATE
TRATAMIENTO QUIRURGICO
LAPAROSCOPIA:
SALPINGOSTOMIA LINEAL QUE
SE REALIZA EN EL BORDE LIBRE
Y CON ASPIRACION DEL
CONTENIDO OVULAR
SALPINGETOMIA TOTAL
PX CON ESTABILIDAD
HEMODINAMICA
EMBARAZO ECTOPICO NO ROTO
SIN DATOS DE SANGRADO
ACTIVO INTRAFBDOMINAL Y B-
HCG -2000
PX CON INESTABILIDAD
HEMODINAMICA
LAPAROTOMIA EXPLORADORA
DE URGENCIA
LACTANCIA
DISFUNCION RENAL, HEPATICA
PULMONAR O HEMATOLOGICA,
ENFERMEDAD AC PEPTICA E
HIPERSENSIBILIDAD AL
FARMACO
39. COMPLICACIONES CON EL USO DE
METROTEXATE
Incremento de dolor abdominal y pélvico.
Formación de Hematomas
Efectos colaterales: inmunosupresión, fibrosis pulmonar, neumonitis
inespecífica, falla hepática y renal, ulceras gástricas.
