3. La membrana peritoneal es una membrana serosa , su área es
similar a la superficie corporal de 1 a 2 metros cuadrados, igual
similar a la superficie ,que tienen los filtros de hemodiálisis, con
diferencia de la membrana peritoneal, esta tiene irrigación
propia.
80% del peritoneo es peritoneo visceral, circulación
proveniente de arterias mesentéricas y su flujo de salida se
dirige hacia la vena porta; la menor parte ,peritoneo parietal,
irrigación proviene en su mayor parte por arterias y venas de la
pared abdominal, a diferencia de lo que ocurre en hemodiálisis,
hay un drenaje linfático que esta por vía
transdiafragmática, roba fluido de manera constante.
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4. La membrana peritoneal difiere mucho de las
membranas de hemodiálisis: consta de una monocapa
de células mesoteliales productoras de fluido
lubricante y bajo esta capa hay una esponja de tejido
conjuntivo laxo, muy rica en vasos sanguíneos y
linfáticos.
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5. El conocimiento de las células mesoteliales ha ido cambiando
,inicialmente se las consideraba como un grupo de células en
las que transcurrían fluidos y solutos, de un lado a otro.
Después se descubrió estas ejercen gran cantidad de
funciones: como toda célula constituyente de serosa, pueden
producir surfactante; poseen canales de acuaforina I
inducibles, en la medida en que se exponen a
concentraciones mayores de glucosa; producen citoquinas
proinflamatorias y factores de crecimiento que pueden
participar en respuestas inflamatorias y fibróticas a
mediano y largo plazo.
Estas expresan in vitro, todos los componentes del sistema
renina-angiotensina, hecho que se descubrió recientemente;
finalmente, un aspecto importante, es que se pueden
transformar a fibroblastos, también migrar hacia el interior
del tejido conectivo subyacente y promover fenómenos de
fibrosis.
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6.
7. Debido al gran tamaño de la membrana peritoneal, términos de
componentes y distancias, un soluto debe superar varios puntos
de resistencia, migra desde los capilares a el espacio peritoneal,
entre estas resistencias, el endotelio vascular, el intersticio y el
fluido peritoneal son más importantes.
El modelo de tres poros, que explica el transporte peritoneal,
se basa en que es la diferencia más importante entre la
membrana peritoneal y la membrana de hemodiálisis: que la
primera es heteroporosa, mientras la dimensión de los poros de la
membrana de hemodiálisis es uniforme.
En la membrana peritoneal hay tres tipos de poros: grandes (100-200
A), que corresponden a uniones endoteliales, son escasos y
transportan macromoléculas, que probablemente albúmina y
proteínas; pequeños (40-60 A), que son numerosos y transportan
solutos pequeños, como creatinina, urea, potasio y agua; y poros
ultrapequeños (4-6 A), que no tienen estructura visible, corresponden
a proteínas intracelulares que se denominan acuaforinas, transportan
el mayor volumen que se retira en diálisis peritoneal y sólo transportan
agua.
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10. Recolección de muestras
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Material necesario
⦁ Guantes, mascarilla, bata, paños estériles.
⦁ Solución antiséptica de povidona yodada.
⦁ Anestésico tópico (lidocaína al 1% con adrenalina),
jeringas y aguja subcutánea o frío local (cloruro de
etilo).
⦁ Jeringa de 20 ml o mayor.
⦁ Angiocatéter de calibre 16 o 14.
⦁ Conexión y bolsa para drenaje.
⦁ Tubos para recolección de muestra.
⦁ Albúmina o expansores de volumen sintéticos
11. ⦁ Técnica paso a paso
1. Indicar al paciente que vacíe la vejiga.
2.Colocar al paciente en posición supina semiinclinado y
ladeado hacia el lado izquierdo, con la cabecera
ligeramente elevada con una almohada debajo del
costado derecho, para que el LA baje hacia al
cuadrante inferolateral izquierdo.
3.Identificar el punto de punción, normalmente en la
línea imaginaria que une ombligo y espina ilíaca
anterosuperior izquierda, a nivel de la zona de unión
del tercio externo con los dos tercios internos.
Siempre evitando zonas de cicatrices previas por el
mayor riesgo de perforar un asa adherida a la pared .Si
existe cicatriz, pinchar al menos a 2 cm de distancia.
4.Esterilizar la zona de punción con povidona yodada y
colocar un paño estéril. Aplicar la povidona en espiral,
es decir, desde la zona del punto de punción hacia
fuera.
5.Crear un habón con anestésico tópico en el punto de
punción o aplicar frío con cloruro de etilo.
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12. 6.-Previo a la punción, realizar una ligera tracción de la piel. Para la punción en las paracentesis
diagnósticas podemos utilizar una aguja IM de calibre 12-14, pero para las paracentesis
evacuadoras es aconsejable utilizar un angiocatéter para drenar el LA:
⦁ Paracentesis diagnósticas: puncionar con aguja IM perpendicularmente al plano de la
pared abdominal realizando a la vez una aspiración suave e intermitente hasta llegar
a la cavidad peritoneal. Una vez allí, extraer el líquido.
⦁ Paracentesis evacuadoras: conectar el angiocatéter a la jeringa y dirigirlo de manera
perpendicular hacia el plano de la pared abdominal sobre el punto de punción (figura
6).Según se avance, aspirar el émbolo de la jeringa hasta que se consiga líquido
peritoneal.
7.-En la paracentesis diagnóstica, extraer 20-50 ml en función de las muestras que requiramos,
retirar la aguja y colocar un apósito compresivo. Si precisamos valoración urgente, un solo tubo es
suficiente para recuento celular con fórmula, glucosa y proteínas. Para un estudio normal, se suele
necesitar un tubo para cultivo (un frasco para bacterias aerobias y otro para anaerobias), otro tubo
para bioquímica y otro para citología. Si queremos hacer un estudio de posible tuberculosis, habrá
que sacar otro tubo solo para esto.
8.-En la paracentesis terapéutica, retirar la aguja y dejar colocado el catéter, fijar con gasas y
esparadrapo y colocar el conector unido a una bolsa de drenaje. Retirar tras drenar entre 4 y 5
litros, luego retirar el catéter y cubrir con un apósito (figura 7).
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13. 9.- En los pacientes con cirrosis con paracentesis terapéutica, es necesario realizar una
expansión de volumen para minimizar la alteración hemodinámica si se realizan extracciones
mayores de 5 litros. La expansión se lleva a cabo con la administración de albúmina 8 g/l (1 vial
de 50 ml al 20% por cada 1,25 l de LA). En caso de extracciones menores de 5 litros se pueden
emplear expansores sintéticos (dextrano 70:8 por litro de ascitis extraída).
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16. 16
PARAMETROS DESCRIPCION
GLUCOSA Valor similar al del plasma, excepro si
es consumida por leucocitos o
bacterias (70-100 mg/dL)
pH En liquido peritoneal normal es menor
a 7.35
AMILASA • Aumenta de valor en presencia de
ascitis pancreatina e infarto
intestinal
• En ascitis no complicada la ratio
ascitis/plasma es de 0,5
LDH • Aumenta su valor en presencia de
peritonitis bacteriana, espontanea
y secundaria
• En ascitis no complicada la ratio
de LDH ascitis/plasma es de 0,4
18. EXAMEN MICROSCOPICO
⦁ Recuento total >300 cel./mm3 ANORMAL
⦁ Causa: Peritonitis bacteriana
⦁ Recuento >500 células PMN/mm3=PBE (especifidad 91%)
⦁ Neutrófilos >50%
⦁ Linfocitos: Peritonitis por TBC (con muchas células mesoteliales)
⦁ Eosinofilos: LES, o parásitos
⦁ ASCITIS ESTERIL POR CIRROSIS: recuento total <250 cel./mm3 con
neutrófilos hasta 25%
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19.
20. MICROBIOLOGIA
⦁ Cultivo de liquido ascítico: Realizarse
siempre en frascos de hemocultivo, este
tiene una sensibilidad de 80% a 90% en la
ascitis neutrocitica, otro método es el
cultivo en placas de agar, estos ofrecen
muy baja sensibilidad.
⦁ Citología: Ofrece sensibilidad al 100% en
ascitis carcinomatosis peritoneal. Aunque
la sensibilidad global en ascitis neoplásica
es del 60% a 75%
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21. ⦁ Gram de liquido ascítico: Requiere una elevada concentración de
bacterias en el liquido (>10.000 bacterias/ml) para ser positivo
⦁ Otras determinaciones no imprescindibles
o Triglicéridos: Concentración de estos >200 mg/dL es diagnostica
de ascitis quilosa, y suele contener >1000 mg/dL
o Biliburrina: Si esta es superior en ascitis a la del serum o a 6
mg/dL, sugiere perforación biliar o intestinal
o ADA (adenosindeaminasa): Orienta hacia tuberculosis peritoneal,
puede ser falsamente baja en ascitis tuberculosa en cirróticos y
falsamente alta en serositis (lupus) y linfoma
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22. ⦁ Determinaciones no útiles
o Lactato, pH, antígeno carcioembrionario (CEA), alfafetoproteina,
fibronectina y colesterol
o En un diagnostico de tuberculosis peritoneal, la tinción directa tiene una
sensibilidad inferior al 2%. La sensibilidad de cultivo de mico bacterias en
liquido ascítico es <50% , esta es muy baja comparada con la biopsia
peritoneal, esta es del 100%
22
23.
24. ⦁ Cuando la ascitis se da por enfermedades del peritoneo (neoplásicas, infecciosas,
inflamatorias) los mecanismos patogénicos son un aumento de la permeabilidad de la
membrana peritoneal acompañado por exudación de líquido extravascular de los
capilares del peritoneo u obstrucción linfática, como se observa en la carcinomatosis
peritoneal.
⦁ Si la cantidad de líquido ascítico es pequeña, los pacientes no suelen presentar síntomas
específicos. Si hay dudas, la ecografía es de utilidad. Cuando la ascitis es abundante, los
pacientes suelen quejarse fundamentalmente de la incomodidad causada por la
distensión abdominal, en estos casos la ascitis es fácilmente detectable por percusión
abdominal, y se aprecia matidez en los flancos y e hipogastrio, que se desplaza cuando el
paciente se sitúa en decúbito lateral.
⦁ En ciertas situaciones, la acumulación de líquido es tan que tienen dificultad ante la
actividad física y la función respiratoria se encuentra comprometida.
⦁ Por ello es importante cuidarse , por ejemplo, es importante porque la cantidad de
fluido retenido depende del balance entre el sodio ingerido y el excretado en la orina, si
el primero es superior al segundo, los pacientes acumulan ascitis/edema. Se debe evitar
agregar sal a las comidas y evitar los alimentos ricos en sodio es suficiente para conseguir
un balance normal de sodio con la consiguiente disminución deascitis y edema.
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