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- 2. Variantes anatómicas TERMINOLOGIA BILIAR: Biliar proximal: porción de la vía biliar que se encuentra proximal al hígado. Biliar distal: parte mas caudal y cercana al intestino . Orden de ramificación: nivel de división de las vías biliares comenzando por el colédoco.
- 3. Vías biliares Orden de ramificación Colédoco < 6 mm Ramas de primer orden Conducto hepático derecho Conducto hepático izquierdo Ramas de segundo orden Central Hilio hepático Periférico Ramas de vía biliar intra- hepatica Ramas de tercer orden Ramas intra- hépaticas Ramas extra- hepátic as
- 4. Vías intrahepáticas Los conductos hepáticos se pueden visualizar en ecografía. El uso de doppler color es necesario para distinguir las arterias hepáticas de las vías biliares.
- 5. Vías intrahepáticas La mayoría de los CHD e izquierdo son extra-hepáticos y junto al colédoco forman la porción hilíar o central de la vía biliar en el hilio hepático Localización frecuente de COLAGIOCARCINOMA. CHC
- 7. PATRÓN DE RAMIFICACIÓN DE LA VIA BILIAR. CHD RAMAS ANTERIORES RAMAS POSTERIORES CHI
- 8. RAMIFICACION DE VIAS BILIARES CHI CHD C.CÍSTICO CHC O COLÉDOCO. CHC
- 10. VARIANTES COMUNES DE RAMIFICACION DE VIAS BILIARES CPD CAI PATRON DE TRIFURGACION CHI CPD CHC CPD 56 - 58% 8% 13 % 5 % CPD CAI
- 11. COLÉDOCO. Se extiende en sentido caudal dentro del ligamento hepáto-duodenal. Calibre: < 7 mm. Relación: Anterior : vena porta A la derecha: de la arteria hepática. Atrás: 1ra porción del duodeno y cabeza del páncreas. Termina: ampolla de váter.
- 12. Conducto que sale inmediatamente de la vesícula biliar El lugar de inserción del cístico en el colédoco es variable: Borde lateral Borde posterior Borde medial 1/3 inferior cerca de la ampolla de váter. CÍSTICO:
- 13. Técnica ecográfica Cortes en: sagital, trasversal y oblicua (subcostal). Para evaluar los conductos intrahepáticos se debe realizar un estudio como el que se realizaría para evaluar el hígado. SAGITAL PROYECCIÓN ARMÓNICA. COLÉDOCO
- 14. QUISTES DE COLÉDOCO. Son un grupo de enfermedades que se manifiestan en forma de una dilatación quística congénita, focal o difusa. Incidencia: Población de Japón 1: 13.000 Población occidental: 1: 100.000 Predominio sexo femenina de: 3-4 : 1
- 15. CLASIFICACION DEL QUISTE DE COLEDOCO I dilatación difusa extra hepática de vía biliar. 80% II Verdadero divertículo de la vía biliar. Muy raro. III.Coledococele, dilatación difusa de la porcion muy distal del colédoco. (intraduodenal) IVa dilatación multifocal de las vía biliares intra y extra hepática IVa dilatación multifocal limitado a las vía biliares extra hepática. CLASIFICACION DE TODANI:
- 16. Hallazgo ecográfico • Estructura quística que puede contener: barro, cálculos o neoplasias solidas. • El uso de diferentes ángulos permite demostrar la relación entre la lesión y la vía biliar. CPRE: es obligatoria para descartar un tumor en ampolla de váter
- 17. Tipo i
- 18. Enfermedad de caroli Enfermedad congénita de la vía biliar intra- hepática Se debe a malformaciones de las placas distales , celular primordiales que dan lugar a vías biliares intra-hepáticas Se presentan en paciente con enfermedad poliquística autosómica recesiva Afecta a varones y mujeres 1: 1. > 80% < 30 años .
- 20. Obstrucción de las vías biliares La ictericia es una indicación frecuente de ecografía abdominal: Ictericia: manifestación clínica causada por la elevación de parámetros hepáticos de colestasis. Estudio frecuente: el ultrasonido. Visualizar la obstrucción de las vías biliares frente a enfermedad hepato-celular y dutulos biliares Objetivo: evaluar vías biliares dilatadas, a que nivel y su posible causa.
- 21. Coledocolitiasis Cálculos en colédoco. Se clasifican en: Primarias: formación nueva de calculo dentro del coledoco. (bilirrubinato de calcio). Secundarias: migración de cálculos desde la vía biliar al colédoco, es la más frecuente. Se encuentra cálculos en la vía biliar 8 – 18% de los pacientes con litiasis sintomática.
- 22. CALCULOS INTRAHEPATICOS La ecografía y la CPRM son métodos de imagen que tienen la capacidad de encontrar pequeños cálculos en vías biliares intrahepáticas y dilatación de los conductos. Los cálculos depende de su tamaño Son hiperecogénicos con sombra acústica posterior y los menores de < 5 mm no generan sombra
- 23. Cálculos en colédoco La mayoría de los cálculos se ubican en la porcion distal a la derecha de la ampolla de váter . La evaluación ecográfica debe incluir todo el conducto hasta la región ampular. Cambios de posición del paciente. Elección de Ventana ecográfica: epigastrio y subcostal Eco por compresión Evaluación detallada de la porcion distal del colédoco
- 24. Aspecto clásico de los cálculos en el colédoco: Lesión hiperecogenicas redondeada Sombra acústica posterior Cálculos blandos (colangitis piógena recidivante, pueden no tener sombra) Conductos llenos de cálculos no se diferencian uno del otro por lo que se observa una estructura lineal con sombra acústica posterior
- 28. Errores de diagnóstico de la colelitiasis: Hemofilia (coágulos sanguíneos) Tumores papilares. Barro biliar. Las grapas quirúrgicas en POP de COLESCISTECTOMIA se muestran como focos lineales ecogénicos con sombra. Ultrasonografía
- 29. Síndrome de Mirizzi SÍNTOMAS: dolor + ictericia + fiebre Asociado a una obstrucción del colédoco por un cálculo impactado en conducto cístico en la porcion distal con edema e inflamación: COLECISTITIS RECURRENTES. COMPLICACIÓN: MIRIZZI TIPO II : FISTULA COLECISTO-COLEDOCAL Ocasiona : colecistitis aguda - Colangitis - Pancreatitis
- 31. HEMOBILIA 65% Trto biliar con iatrogenia. 10% colangitis / colecistitis 7 % malformaciones vasculares 6% traumatismo abdominales 7% neoplasias malignas
- 32. MANIFESTACIONES CLINICAS / COMPLICACIONES Dolor Hemorragia Ictericia bioquímica Colecistitis Colangitis Pancreatitis
- 35. Colangitis aguda OBSTRUCCIÓN BILIAR SECUNDARIO A PROCESO INFECCIOSO: Se asocia a: El 85% a coledocolitiasis. Estenosis biliar por traumatismo o P.O.P. Anomalías congénitas como quistes del colédoco o tumor obstructivo
- 36. Manifestaciones clínica – laboratorios Fiebre 90% Leucocitosis Dolor en HCD: 70% FA aumentada Ictericia: 60% Hiperbilirrubinémia sérica. Transaminasas séricas levemente aumentada La bilis suele estar infectada con gran bacterias Gram (-)
- 37. ULTRASONOGRAFIA 1RA. modalidad de imagen para determinar la causa, nivel de obstrucción y excluir otras enfermedades. Es más precisa que la TC y mas práctica que la RM, eco endoscópica. Visualización en US: Dilatación biliar Coledocolitiasis / barro biliar Evalúa engrosamiento de la pared de los conductos Abscesos hepáticos.
- 38. NeumobIlia Presencia de gas en vía biliar generalmente posterior a POP bilíar, anastomosis bilio-entérica o endoprótesis del colédoco. En el abdomen agudo es 2rio a: 1. Colecistitis enfisematosas 2. Fistula colédoco- duodenal 3. Colecistitis aguda prolongada Fistula colecistoentérica
- 40. ASCARIASIS BILIAR Parásito nematodo frecuente en niños, se transmite a nivel fecal- oral. Mide de 20 – 30 cm y 6 mm de diámetro. Es activo en el intestino y entra a la vía biliar en forma retrograda por medio de la ampolla de VATER provocando la obstrucción biliar. Clínica: suelen ser asintomático pero pueden presentar cólico biliar secundario a: Colangitis Colecistitis acalculosa Pancreatitis
- 42. COLANGIOCARCINOMA Neoplasia infrecuente que puede aparecer en cualquier porción biliar. Incidencia global por 100 mil: 2-6 en países occidentales; 5 en Japón ; 80 – 130 Tailandia. Edad : Se incrementa en la 8va década de la vida: estasis – inflamación de vía biliar crónica – colangitis esclerosarte primaria – litiasis. LOCALIZACION ANATOMICA MACROSCOPICO 1. INTRAHEPATICOS – PERIFERICOS 10% ESCLEROSANTE 2. HILIARES – KLATSKIN 60% NODULAR 3. DISTALES -- 30% PAPILAR Aparecen juntos, se llaman ESCLEROSANTE NODULAR
- 43. 1. ESCLEROSANTE NODULAR SUBTIPO MAS FRECUENTE . MASA FIRME QUE RODEA Y ESTRECHA EL CONDUCTO AFECTADO, CON COMPONENTE INTRADUCTAL NODULAR
- 44. 2. HILIARES SON VARIEDAD DE NODULAR ESCLEROSANTE INSITAN REACCION DESMOPLASICA PROMINENTE MUESTRAN PATRON PERIDUCTAL, PERINEURAL Y LINFATICO DE DISEMINACION DENTRO DE LOS CONDUCTOS Y SUBENDOTELIAL
- 45. 3. PAPILAR REPRESENTAN EL 10% DE TODOS LOS COLANGIOCARCINOMAS FRECUENTEMENTE SE PRESENTA EN PORCION DISTAL DEL COLEDOCO MASA POLIPOIDE INTRADUCTAL QUE EXPANDE EN LUGAR DE CONTRAER EL CONDUCTO
- 46. PRONÓSTICO MALO, CON SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS COLANGIOCARCIN MA SUPERVIVENCIA CON EXTRIPACION DEL TUMOR INTRAHEPATICA 23 % 44% HILIAR 6% 11% DISTAL 24 28
- 47. COLANGIOCARCINOMA INTRAHEPATICO Localización menos frecuente Representa la 2da neoplasia maligna + frecuente en el hígado Surgen de las ramas de 2do o > orden de vía biliar en parénquima hepático Su incidencia a aumentado debido al aumento de pacientes con cirrosis hepática y hepatitis c prolongada Mal pronostico por que la masa es irresecable Clínica: masa hepática grande intraductal
- 48. Ultrasonografía Masa solida hipo, iso, hiperecogenicas Hipovascular Tejido heterogéneo Distiende los conductos afectados y se disemina dentro de este llenándolo de mucina
- 49. Colangiocarcinoma hiliar La identificación y estratificación es difícil por la naturaleza del tumor, que se debe a: Sus patrones perihiliar y sub endotelial de crecimiento, y la anatomía compleja del hilio hepático con estructuras interpuesta por fuera del hígado y rodeadas de tejido conjuntivo Cínica: Ictericia , prurito , aumento de parámetros colestásicos y FA.
- 51. PATRON DE CRECIEMINTO TUMORAL Comienza en los conductos biliares derecho e izquierdo Se extiende en sentido proximal a ramas de 1er orden Y en sentido distal hacia el colédoco y conductos biliares contralaterales Diseminación: solo endotelial o dentro del tejido conjuntivo peribiliar Provoca una obstrucción o estrechamiento ductal irregular.
- 53. Colangiocarcimoma distal Son indistinguibles clínicamente de los haliares, se debe determina el estado de estructuras adyacente Vena porta, mesentérica superior y Art hepática común CLINICA : ictericia progresiva en el 75 – 90% de los pacientes Es de tipo esclerosante nodular Se pueden ver como masas polipoides. Tto: resección quirúrgica pancreaticoduodenectomia Se extiende dentro de los conductos cístico - hepático derecho e izquierdo
- 54. USG. colanciocarcinoma distal. Tumor polipoide intraductal. Se expande al conducto sin vascularización interna Produce contrición irregular focal del conducto y engrosamiento de la pared.
- 55. GRACIAS
Notas del editor
- Es muy importante conocer la localización normal de las vias biliares y las variaciones anatómicas comunes para estadificar las neoplasias malignas y dirigir las intervenciones. Orden de ramificación: nivel de división de las vías biliares comenzando por el colédoco QUE DA LUGAR A LAS RAMAS DE PRIMER ORDEN QUE SON LOS CONDUCTOS HEPATICOS DERECHOS E IZQUIERDOS
- Empiezan a partir del coledoco
- Los conductos hepáticos izq y derecho es decir las ramas de primer orden se ven en ecografía y también las ramas de segundo orden normales, mientras que la visualización de ramas del tercer orden o superior observarlas es anormal y se requiere investigar la causa de dilatación.
- IMAGEN, EN CORTE SAGITAL OBSERVAMOS el C.H. Común de calibre normal por delante de la vena porta(V) y la arteria hepática (flecha) V: vena porta Flecha : arteria hepática
- OBSERVAMOS QUE LA VIA BILIAR ESTA FOMRADA POR LOS C.H. DERECHOS E IZQUIERDO QUE SE UNEN Y FORMAN EL C.H COMUN ESTE SE UNE AL CONDUCTO CISTICO Y SE FORMA EL COLEDOCO O C.H. COMUN QUE DESEMBOCA EN LA AMPOLLA DE VATER EN LA 2 PORCION DEL DUODENO.
- EN EL LADO DERECHO, EL C.H. DERECHO SE FORMA A PARTIR DE LAS RAMAS ANTERIORES Y POSTERIORES DERECHAS, Y ESTAS DRENAN LOS SEGMENTOS ANTERIOES (5 Y 8 ) Y POSTERIORES (6 Y 7) DEL LOBULO DERECHO. EN EL LADO IZQUIERDO, LAS RAMAS DE LOS SGMENTOS 2 Y 3 SE UNEN A LA IZQUEIRDA DEL LIGAMENTO FLACIFORME PARA FORMAR EL CONDUCTO HEPATICO IZQUIERDO, ESTE SE HACE EXTRAHEPATICO Y SE EXTIENDEN HASTA LA DERECHA DEL LIGMANTO FALCIFORME DONDE SE UNEN LOS CONDUCTOS DE LOS SEGMENTOS 4 Y 1.
- IMAGEN EN PROYECCION OBLICUA SUBCOSTAL: VIA BILIAR INTRAHEPATICA DILATADA DEBIDO A UN COLEDOCO OBSTRUIDO (NO SE MUESTRA). , SE MUESTRA D: C.H.DERECHO E IZQUIERDO (I); (AI) C.ANTERIOR IZQUIERDO; (PI) CONDUCTO POSTERIOR DERECHO; (2) CONDUCTO DEL SEGMENTO 2; (3) C.SEG. 3 ……
- ROJO: CONDUCTO POSTERIOR DERECHO VERDE: CONDUCTO ANTERIOR IZQUIERDO. EL CPD SE UNE AL CAI EN EL 56% - 58% DE LA POBLACION.
- Hay controversia en el calibre del colédoco si hay ensanchamiento del conducto al aumentar la edad.
- Incluidos los cortes en : sagital, trasversal y oblicua (subcostal) para mostrar toda la longitud de los conductos hepáticos derecho e izquierdo en una sola imagen. AL MOMENTO DE LA EXPLORACION, LA CARA DEL TRANSDUCTOR DEBE DIRIGIRSE HACIA EL HOMBRE DERECHO. INTERRUMPIENDO LA RESPIRACION PROFUNDA DEBE HACERSE UN BARRIDO CON EL TRANSDUCTOR DESDE LA LINEA MEDIA HACIA LA PERIFERIA POR DEBAJO DEL REBORDE COSTAL DERECHO EN EJE TRANSVERSAL Y EJE LONGITUDINAL. PARA LA EXPLORACION DE LA VIA BILIAR SE ACONSEJA UTILIZAR EL MODO DE ECOGRAFIA ARMONICA. IMÁGENES: Proyeccion longitudinal del colédoco con frecuencias fundamentales. Con la proyección armónica. Hay un mayor contraste respecto al ruido con la visualización armonica.
- Estos quiste son mas frecuentes en la población del este asiático:
- III. Llamado coledococele Los quiste de tipo 5, corresponde a la enfermedad de caroli, pero tienen un origen embrionario diferente y no se consideran verdaderos quiste del colédoco en esta clasificación.
- .. Para Ddferenciarlos de los seudoquiste pancreático y Quiste por duplicación entérica. Se ha utilizado la gamagrafia biliar, CPRM (colangiopancreatografía por RM)y la CEPRE para perfilar mejor la estructura de los quistes del colédoco y asegurar que la dilatación es el resultado de una neoplasia distal (tipo i )
- IMAGEN 1 Y 2(CPRE): SE OBSERVA UNA DILATACION FUSIFORME DEL COLEDOCO, PERO NO UNA LESION OBSTRUCTIVA. CORRESPONDE A UN QUISTE TIPO 1 . ESTE ES EL TIPO MAS FRECUENTE DE QUISTE EN EL COLEDOCO. ES OBLIGATORIO UNA CPRE PARA ESTAR SEGURO QUE NO HAY NINGUN TUMOR EN LA AMPOLLA DE VATER. 1 y 2 dilatación del colédoco
- Presenta dilatación sacular fusiforme de la vía biliar intra-hepática por estasis biliar, la formación de cálculos y brotes de colangitis y septicemia
- IMAGEN: 1. MODO B CORTE TRANSV. A NIVEL DEL LOBULO HEPATICO IZQUIERDO, SE OBSERVA LA VIA BILIAR INTRAHEPATICA DILATADA CON SACULACIONES TIPICAS DE LA ENF. DE CAROLI, Y LITOS QUE DEJAN SOMBRA ACUSTICA PSOTERIOR EN LA PORCION PROXIMAL DEL CONDUCTO. 2. LA COLANGIOGRAFIA MUESTRA LITOS COMODEFECTOS DE LLENADO Y DILATACION DE LA VIA INTRAHEPATICA. Puede afectar de forma disfusa a la via biliar intrahepatica Los conductos dilatados contienen cálculos y barro
- Cuando los conductos están llenos de cálculos se observa estructura lineal con o sin sobra acústica posterior. Las pruebas de imagen armónica mejoran la resolución del contraste y detección de la sombra acústica IMAGEN: SE OBSERVA UN CALCULO GRANDE CON UN COLEDOCO DILATADO.
- La evaluación ecográfica debe incluir todo el conducto hasta la región ampular. ESTA AREA ES DIFICIL DE VER YA QUE PUEDE ESTAR OCULTA POR GAS INTESTINAL, PERO LOS FACTORES TECNICOS PARA MEJORAR LA NIZUALIZACION SON: CAMBIOS DE POSICION DEL PTE: evaluando movilización de gas, liquido y litos, DECUBITO LATERAL IZQUIERDO Y DE PIE. ELECCION DE VENTANA ECOGRAFICA: Para visualización detallada de los conductos y presencia de litos USO DE ECO POR COMPRESION: LA COMPRESION FISICADEL epigastrio puede colapsar el intestino superficial y desplazar el gas que bloque la visualización. EVALUACION PORCION DISTAL DEL COLEDOCO: se visualiza evidenciando la cabeza del páncreas en plano trasversal y en proyección sagital puede mostrar el colédoco dilatado en su cara dorsal.
- IMAGEN: SE OBSERVA Lesión hiperecogenicos redondeada con sombra acústica posterior EN RELACION A UN CALCULO PEQUEÑO EN EL COLEDOCO.
- SE OBSERVAN Múltiples grupos de cálculos en la vía biliar intrahepática que dejan sombra acústica posterior, en el lóbulo hepático izquierdo que aparecen como estructuras lineales hiperecogenicas con sombra.
- Se observa un calculo impactado en la porcion distal del colédoco, que esta provocando una dilatación del colédoco. No presentara anillo de liquido alrededor ni bordes laterales ya que dicho calculo esta comprimido en contra de la pared del conducto
- Hemofilia ( coagulos sanguíneos en via biliar) + Tumores papilares + Barro biliar NINGUNO DE ELLOS DEJA sombra acústica posterior. Las grapas quirúrgicas en POP de COLESCISTECTOMIA se muestran como focos lineales ecogenicos con sombra. PERO AL NO HABER DILATACION DUCTAL Y LA FALTA DE VESICUKA BILIAR DEBEN HACER DIFERENCIARLAS DE LOS CALCULOS.
- EN ecografía se considera SX MIRIZZI: CUANDO SE OBSERVA UNA OBSTRUCCION BILIAR CON DILATACIÓN DE LA VÍA BILIAR A NIVEL DE COLÉDOCO JUNTO A SIGNOS DE COLECISTITIS AGUDA O CRONICA. ACOMPAÑADO DE SINTOMAS DE DOLOR ABDOMINAL E ICTERICIA. IMAGEN: ECOGRAFIA ABDOMINAL EN CORTE SAGITAL DONDE SE OBSERVA UN COLEDOCO DILATADO OBSTRUIDO POR UN CALCULO GRANDE IMPACTADO EN LA PORCION DISTAL DEL CISTICO. ADEMAS HAY ENGROSAMIENTO DE LA PARED DEL CISTICO. La vesícula: colecistitis aguda ( no dilatada) Calculo impactado en conducto cístico con edema alrededor
- COAGULO EN VIA BILIAR - IATROGENIA 2rio a pop de vías biliares o biopsias hepáticas percutáneas NEIPLASIAS MALIGNAS: (CA hepátocelular y colangiocarcinoma) El aspecto de la sangre dentro de la vía biliar no es diferente al de los coágulos sanguíneos donde se encuentra burbujas de aire lo que se identifica al cambio de posición del paciente. Las calcificaciones arteriales en pacientes diabéticos imitan la neumobilia
- COAGULO SANGUINEO HIPERECOGENICO dentro de un conducto dilatado tras la inserción de un catéter de drenaje biliar. La obstrucción se debió por un tumor pancreático. El aspecto de la sangre en la via biliar no es diferente al de los coagulos sanguíneos que se encuentra aire que se diferencia al cambiar de posición al paciente
- Coagulo ecogeno en el colédoco en dos paciente tras biopsia hepática
- La exploración oblicua subcostal del hilio hepático permite evaluar los condcutro hepáticos derecho e izquierdo y colédoco El 75 % se evidencia dilatación d ela via biliar El calculo suele alojarse a nivel distal del colédoco el cual puede ser móvil y ocasionar obstrucción intermitente (que cambia al cambio de posición del pacinete)
- Los cálculos pueden pasar de la vesícula biliar hasta el intestino provocando una obstrucción intestinal llamada ILEO BILIAR El aire en la ecografía se ven estructuras lineales ecogenicos y brillantes que siguen las triadas portales sobre todo en una posición sitúa en declive
- 1. Presencia de mucho aire dentro de los conductos centrales se manifiesta en forma de estructuras hiperecogenicas lineales paralelas a las venas portales Flecha: muestra las sombras sucias y el artefacto de reverberancion que deja el aire. 2. Aire en vesícula que se extiende al interior de la vesícula FLECHA artefacto de reverberación El movimiento de burbujas que se diferencia al cambio de posición del paciente Las calcificaciones arteriales en pacientes diabéticos pueden imitar neumobIlia
- La ascariasis biliar en la ecografía depende de la cantidad de gusanos que haya en la vía biliar
- En proyección trasversa el nematodo rodeado por el conducto da lugar a un aspecto en diana. El parasito puede entrar al parénquima hepático En presencia de muchos gusanos dentro de un conducto da aspecto de espagueti
- En el Noreste de Tailandia la Fasciola hepática es endémica El 90 % de los colanciocarcinoma es: ADENOCARCINOMA Y CARCINOMA EPIDERMOIDE
- IMAGEN: SE OBSERVA UNA IMAGEN HETROGENEA DE BORDES MAL DEFINIDOS QUE RODEA LA VENA SUPRAHEPATICA DERECHA EN RELACION A COLANGIOCARCINOMA PERIFERICO.
- LA ANOTAMIA COMPLEJA DEL HILIO HEPATICO CON ESTRUCTURAS INTERPUESTAS POR FUERA DEL HIGADO Y RODEADA DE TEJIDO CONJUNTIVO.
- USG: LOS CONDUCTOS INTRAHEPATICOS DERECHOS E IZQUIERDOS SE OBSERVAN DILATADOS CON FALTA DE UNION CENTRAL, DADA POR UNA MASA HETEROGENEA DE BORDES MAL DEFINIDOS A NIVEL HILIAR EN RELACION A COLANGIOCARCINOMA HILIAR NO RESECABLE. 1ra modalidad para evaluar los tumores
- LAS METASTASIS SUELEN ESTAR EN HIGADO Y EN SUPERIFIE DEL PERITONEO TTO: RESECCION QX DEL LOBULO AFECTADO CON DISECCION HILIAR Y LOBECTOMIA SE CREA UNA ANASTOMOSIS BILIR Y ENTERICA QUE PERMITE EL DRENAJE BILIAR
- Ramas de 2do y 3orden: terminan bruscamente porque están boqeuadas por el tumor afectando completamente las ramas del primer orden conducto hepático izquierdo y derecho)
- SON CLINICAMENTE INDISTINGUIBLES DE LOS HILIARES, CON UN