Dr. Gustavo A. Diaz Nuñez MEDICO RESIDENTE DE NEFROLOGIA

1. GUSTAVO DIAZ NUÑEZ
Residente de Nefrología
HRL - UNPRG
ANATOMIA Y FISIOLOGIA
MEMBRANA PERITONEAL

2. MEMBRANA PERITONEAL
 El peritoneo es una membrana serosa
embriológicamente derivada del
mesénquima, formada por tejido conectivo
laxo, forrado en su cara cavitaria por un
estrato monocelular de células mesoteliaes.
 Peritoneo parietal y visceral.
TRATADO DE DIALISIS PERITONEAL. Jesús Montenegro. De la histología a la función: eL peritoneo como membrana dializante y
biológicamente activa

3. MACROANATOMÍA DEL PERITONEO

4. MEMBRANA PERITONEAL

5. PERITONEO Y SUS MODIFICACIONES
PLIEGUES PERITONEALES
 Compuestos por dos hojas de peritoneo separadas entre si por una delgada lámina de tejido
fibroadiposo, que contiene los pedículos vásculo-nerviosos y linfáticos.
• Meso: Une a la pared un segmento del tubo digestivo.
• Epiplon u omento: Mesos que se extienden desde el estómago a los órganos adyacentes.
• Ligamento: reflexión peritoneal que une a la pared los órganos intraabdominales y
pélvicos o dos órganos intraabdominales entre si.
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6. PLIEGUES PERITONEALES

7.  La superficie del peritoneo en adultos oscila entre 1,72 – 2.08 m2.
 Parece probable que la superficie peritoneal en contacto con las soluciones de diálisis sea
substancialmente menor que la superficie anatómica.
 Chagnac, quien demostró que la superficie peritoneal promedio activamente envuelta en
el proceso de diálisis peritoneal es de 0,55 m2, un tercio del área total medida en
estudios anatómicos.
AREA PERITONEAL EFECTIVA
MEMBRANA PERITONEAL
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8. MICROANATOMÍA DEL PERITONEO

9. PERITONEO NORMAL
Membrana Peritoneal:
1. Mesotelio
2. Intersticio
3. Endotelio capilar
4. Componente funcional: sistema microvascular linfático

10.  El espesor de la membrana peritoneal no es uniforme.
 El mesenterio, con su doble tapizado de mesotelio, presenta espesor que varia entre 30 y 38 μm
 Estas diferencias en el espesor tienen implicaciones en lo referente a su permeabilidad durante el
proceso de diálisis.
MICROANATOMÍA DEL PERITONEO
La influencia se basa en el hecho de que la velocidad de difusión de un
soluto es inversamente proporcional a la longitud de su trayecto.
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11. Membrana Peritoneal
1.- Mesotelio
 Capa de células (mesoteliales) de aspecto cuboide, apoyada sobre una membrana basal
submesotelial.
 Fx: Conservación de la homeostasis peritoneal, l producción de líquido lubricante
peritoneal, transporte de solutos y fluidos, la reparación tisular.
 Membrana celular, presenta carga electronegativa.
 Acuaporinas tipo 1 son proteínas tipo canales de membrana.
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12. MESOTELIO

13.  La membrana celular posee numerosas microvellosidades con
distribución más densa y abundante en el peritoneo visceral.
 Las microvellosidades multiplican la superficie efectiva aprox. A 40m².
MESOTELIO

14.  Patrón de Normalidad. Superficie
peritoneal con abundantes
microvellosidades y muy tenue
demarcación de las uniones Inter-
celulares.
MESOTELIO

15. 2.- El intersticio
 Tejido conjuntivo con una fase acuosa y una fase gel a base de polisacáridos y
colágeno.
 Tiene también carga electronegativa.
 Su grosor es variable e influye en la velocidad del transporte de solutos.
 Normalmente tiene una presión hidrostática neutra o negativa.
Membrana Peritoneal

16.  La célula principal del intersticio es el fibroblasto, también hay mastocitos y algunos
monocitos y macrófagos.
 La fibra mas frecuente es la colágena.
 Grosor variable: La distancia entre los capilares sanguíneos y la cavidad peritoneal
puede oscilar desde 1 a 30 μm.
 El paso de un soluto desde la luz de los capilares hasta la cavidad peritoneal, en el curso
de la diálisis, será mas difícil si la distancia es mayor.
INTERSTICIO
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17. 3.- El endotelio capilar.
 Células endoteliales y su MB subendotelial, constituyendo la barrera más
importante en el paso de solutos de la sangre a la cavidad peritoneal y
viceversa.
 La zona más útil para el intercambio de agua y solutos con el líquido dializante
son el peritoneo parietal y el hepático.
Membrana Peritoneal
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18. POROS DEL ENDOTELIO DEL CAPILAR
ULTRA PEQUEÑOS (AQUAPORINAS -1) :
 Situados en la membrana celular.
 Permeables al agua y sustancias liposolubles.
 Son responsables de la extracción del casi 50% del
agua en cada intercambio de diálisis peritoneal.
 Por mecanismo de osmosis.

19. Poros pequeños:
 Miden de 40 – 55 A.
 Situados en las uniones celulares.
 A través de ellos pasa agua y pequeñas moléculas (albúmina).
Poros de mayor tamaño o “rendijas”:
 Miden 150 – 250 A .
 Situados en la unión intercelular de las vénulas postcapilares.
 Permiten el paso de macromoléculas.
POROS DEL ENDOTELIO DEL CAPILAR

21. POROS DEL ENDOTELIO DEL CAPILAR

22. UNIONES INTRACELULARES ENDOTELIALES
 Son espacios intercelulares entre las células endoteliales.
 Dicho espacio está ocupado por una fusión de las membranas
intercelulares y en cada espacio existen 3 tipos de uniones:
1. ZONULA OCCLUDENS
2. DESMOSOMAS
3. NEXUS O UNION COMUNICANTE

23. Zonula occludens:
 En este sitio existe una proteína llamada ocludina con un peso molecular de 65000 d.
 La ocludina contribuye a la formación de una barrera paracelular para el paso de agua y solutos de
tamaño molecular de 1.7 µm.
UNIONES INTRACELULARES ENDOTELIALES
Desmosomas (zonula adherens):
 Se ubican entre las zonula occludens y la base de las células endoteliales.
 Está conformado por filamentos con carga negativa y placas electrodensas
 Su función mas importante es mantener la adhesión de las uniones intercelulares.

24.  Constituido por una red de microfilamentos los cuales cruzan el espacio intercelular
comunicando las células adyacentes facilitando el intercambio de hormonas, iones.
 Las conexinas que son proteínas con peso molecular de 40000 d, forman parte del nexus y
están implicadas en la transmisión de señales eléctricas entre células en contacto.
UNION COMUNICANTE
UNIONES INTRACELULARES ENDOTELIALES

25. UNIONES
INTRACELULARES
ENDOTELIALES

26. 4.- Sistema microvascular linfático
 Drenaje de fluidos desde el intersticio y la cavidad peritoneal.
 Mantenimiento de un pequeño volumen de líquido peritoneal: 50 a 100 ml.
 Normalmente, el flujo de linfa formado es igual al flujo de líquido que escapa
de los capilares .
 El flujo linfático se incrementa proporcionalmente con la presión hidrostática
abdominal.
Membrana Peritoneal
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27. 4.- Sistema microvascular linfático

29. PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS
DIÁLISIS PERITONEAL

30. PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS DE DIÁLISIS
PERITONEAL
 En los capilares peritoneales rigen las leyes de Starling, con un equilibrio entre la
presión hidrostática y la presión oncótica, con filtración de líquido hacia el
intersticio y de allí a la cavidad peritoneal.
 Desde el intersticio se reabsorbe líquido hacia la circulación venosa y proteínas
hacia los linfáticos.
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31.  La presión hidrostática en la cavidad abdominal es de -3 a -6 mm Hg; en el intersticio es de -
6.5 mm Hg, y a nivel capilar es de 17 a 30 mm Hg.
 En la DP el transporte de agua y solutos se da fundamentalmente en el peritoneo parietal.
 Si hablamos de resistencias, podemos afirmar que la pared capilar es la principal barrera para el
transporte; el intersticio ofrece una resistencia menor y el mesotelio prácticamente no ofrece
resistencia .
PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS DE DIÁLISIS
PERITONEAL

32. Rippe B,Venturoli D, Simonsen O, De Arteaga J. Pdi Jan 2004
Equilibrio de Starling en el
peritoneo en situación
normal y en dp

33. Los elementos de la diálisis peritoneal son:
 La sangre,
 La membrana peritoneal,
 La solución de diálisis y
 El drenaje linfático.
En el proceso se distinguen dos fenómenos simultáneos:
 El transporte de solutos.
 La ultrafiltración osmótica.
PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS DE DIÁLISIS
PERITONEAL

34. MODELO DE LOS 3 POROS
Esquema del modelo de membrana de tres
poros. La barrera de células corresponde al
endotelio capilar.
Poros transcelulares (:::::) O acuaporinas.
Espacios entre células: poros pequeños y
poros grandes.
Fuerzas que actúan: P, presión hidrostática
sobre poros pequeños y grandes; presión
coloidosmótica de proteínas sobre poros
pequeños; , presión osmótica cristaloide sobre
acuaporinas.

35. El capilar peritoneal: Teoría de 3 poros

36. El capilar peritoneal: Teoría de 3 poros

37. TRANSPORTE DE SOLUTOS
• MECANISMOS DE TRANSPORTE DE SOLUTOS
– Difusión: Se basa en las diferencias de concentración de los solutos a ambos
lados de la membrana.
– Convección: Es el arrastre de solutos con la ultrafiltración capilar. Se da por los
poros pequeños y grandes, pero con cierta restricción a moléculas grandes.
Contribuye con el 16% del aclaramiento de moléculas pequeñas

38. TRANSPORTE DIFUSIVO
 El flujo de un soluto a través de una membrana permeable a él es proporcional a la diferencia de
concentración del soluto a ambos lados de la membrana, al área disponible para los
intercambios, a la constante de difusividad; e inversamente proporcional al espesor de la
propia membrana.
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39. Difusión
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biológicamente activa

40. Convección
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biológicamente activa

41. TRANSPORTE DE AGUA
 Ultrafiltración por ósmosis: requiere de la presencia de un soluto (agente osmótico) que
genere fuerza osmótica desde la solución de diálisis en la cavidad peritoneal, y que arrastre
agua hacia ella desde los capilares.
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biológicamente activa

42. EVALUACIÓN Y CARACTERIZACIÓN DE LA
MEMBRANA PERITONEAL.
 La Prueba de Equilibrio Peritoneal o PEP destaca por su facilidad y amplia
accesibilidad para evaluar funcionalmente la membrana peritoneal.
 Permeabilidad peritoneal estandarizada - PPE.
 Medición de la función de Acuaporinas
 Reserva celular peritoneal ( fosfatidilcolina)

43. KT/V
 Indicador de diálisis adecuada, se basa en la cinética de la urea. Se calcula el
aclaramiento o eliminación de urea por vía renal y peritoneal, en un tiempo
determinado, generalmente semanal, y con relación a la superficie corporal del
paciente.

44. Prueba de Equilibrio Peritoneal
 El PEP ,un recambio con 2 lts de Sol. de glucosa al 2.5% (ó 4.25% en las formas
modificadas).
 Se mide glucosa y creatinina en muestras de líquido peritoneal tomadas en el
tiempo cero, a las 2 y a las 4 horas, en que se hace el drenaje, y de sangre a las 2
horas.
 Con los valores obtenidos se calculan los cocientes dializado / plasma 0,1 y 2 en
el caso de creatinina, y basal / 0, 1 y 2 en dializado para la glucosa .
 A las 4 horas se hace el drenaje de líquido peritoneal para determinar la
ultrafiltración.
 Finalmente los cocientes calculados a las 0, 2 y 4 horas sirven para crear curvas
de transporte peritoneal.

46. Efectos de variar el volumen instilado y concentración
sobre la ultrafiltración

47. GRACIAS…