ansiedad

1. TRASTORNOS ANSIOSOS
Dr. Claudio Fullerton U.
Programa de Formación de Especialistas en
Psiquiatría. Facultad de Medicina.
Universidad de Chile.
2013

2. ¿Cómo se puede definir la ansiedad?

3. ANSIEDAD
Emoción humana básica presente en toda la
patología psiquiátrica. Corresponde a una sensación
desagradable de expectación aprensiva, de
presentimiento de peligro y sensación de espera
incierta. Puede ser considerada normal o patológica.
Ansiedad.
Aspectos psíquicos
de la molestia
(síntomas del área
respiratoria).
Angustia.
Componentes
somáticos (sensación
de opresión precordial
y epigástrica).

4. ¿Cuáles son los trastornos por
ansiedad?
Se ha llegado al consenso que los trastornos
por ansiedad corresponden a una familia
de trastornos, con diferencias entre ellos.

5. Trastornos por Ansiedad.
DSM-IV-TR
• Trastorno de Pánico sin
agorafobia.
• Trastorno de Pánico con
agorafobia.
• Agorafobia sin historia de
trastorno de pánico.
• Fobia específica.
• Fobia Social o Trastorno de
Ansiedad Social.
• Trastorno Obsesivo-
Compulsivo.
• Trastorno por Estrés
Postraumático.
• Trastorno por Estrés
Agudo.
• Trastorno de Ansiedad
Generalizada.
• Trastorno de Ansiedad
debido a....(especificar
enfermedad médica.
• Trastorno de Ansiedad no
especificado.

6. ¿Son frecuentes los trastornos de
ansiedad?

7. WHO World Mental Health Survey Consortium 2004;291:2581-2590

8. Diagnóstico Prevalencia Edad de
inicio
(años)
Sexo Edad
(años)
12 m
(%)
de vida
(%)
12 m
severo (%)
T. Ansiedad 18.1 28.8 4.1 (22.8) 11 60% más
probabilidad
en mujeres
30-44
Agorafobia 0.8 1.4 0.3 (40.6) 20 - 30-44
TAG 3.1 5.7 1.0 (32.3) 31 - 45-59
TOC 1.0 1.6 0.5 (50.6) 19 - 30-44
TEPT 3.5 6.8 1.3 (36.6) 23 - 45-59
T. Pánico 2.7 4.7 1.2 (44.8) 24 - 30-59
Fobia Social 6.8 12.1 2.0 (29.9) 13 - 30-44
Fobia específica 8.7 12.5 1.9 (21.9) 7 - 18-59
National Survey on Drug Use and Health , Sitio web NIMH, E.E.U.U. 2012.

10. Prevalencia de Vida de Tres Trastornos Ansiosos, en
estudios poblacionales.
Trastorno
Generalizado de
Ansiedad
6 estudios 2,3% – 13,1%
Fobia Social 8 estudios 0,5% – 13,3%
Fobia Específica 7 estudios 5,4% - 11,3%
Kaplan y Sadock. Comprehensive textbook of Psychiatry.

11. ExógenosIndividuales
Exposición a
estrés o
eventos vitales.
Uso de Drogas
Parentaje.
“Modeling”
Sensibiliza
ción.
Factores genéticos
Temperamento
Inhibición
conductual
Sensitividad
ansiosa
Trastorno
Psiquiátrico o
médico pre-
existente
Reactividad
autonómica.
Sensibilidad
respiratoria.
Factores
neurobiológicos
Factores
neuroendocrinos
Factores de vulnerabilidad para los
Trastornos por Ansiedad

12. TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERALIZADA.
Dr. Claudio Fullerton U.
2013.

13. Historia.
• Anterior neurosis de angustia. Aparece en el
DSM-III. Incluyó sintomatología ansiosa no
específica, excluida del resto de las categorías
propuestas.
• Diagnóstico muy controvertido.
• Alta comorbilidad.
• Comparte muchos síntomas con cuadros
depresivos, especialmente “neurosis
depresiva”.
Ghaemi et al. Psychiatr Clin N Am 35 (2012) 73-86

14. DSM-III-R DSM-IV
Dos o más áreas de
preocupación
Preocupación excesiva,
persistente e incontrolable
Al menos 6 meses Al menos 6 meses
18 síntomas accesorios 6 síntomas accesorios
3 clusters: 2 clusters:
Tensión motora Tensión motora
Vigilancia y revisión Vigilancia y revisión
Hiperactividad autonómica
Brown T. 1997.

15. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
SÍNTOMAS ASOCIADOS
Hiperactividad
autonómica
Tensión motora
Vigilancia y revisión
Preocupación
Irritabilidad
Inquietud.
Tensión muscular.
Fatigabilidad.
Alteraciones del sueño.
Desconcentración
“Rigidez Autonómica”

16. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA DSM-5
A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre
una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el
rendimiento laboral o escolar), la mayoría de los días, que se
prolongan más de seis meses.
B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante
preocupación.
C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis
síntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido más de
seis meses). En los niños solo se requiere de un síntoma:
(1) Inquietud o impaciencia.
(2) fatigabilidad fácil.
(3) dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco.
(4) Tensión muscular.
(5) irritabilidad
(6) alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o
mantener el sueño, o sensación de sueño no reparador).

17. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA DSM-5 (Continuación).
D. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar
clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo.
E. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej.,
hipertiroidismo)
F. La perturbación no se explica mejor por otro trastorno mental (por
ejemplo, la ansiedad o preocupación sobre presentar un crisis de pánico
en el trastorno de pánico, una evaluación negativa en el trastorno de
ansiedad social (fobia social), contaminación u otras obsesiones en el
trastorno obsesivo-compulsivo, separación de figuras de apego en el
trastorno de ansiedad de separación, recordatorios de eventos
traumáticos en el TEPT, engordar en la anorexia nerviosa, molestias
físicas en el trastorno de síntomas somáticos, percibir una apariencia
desagradable en el trastorno dismorfofóbico, tener una enfermedad
grave en el trastorno de ansiedad de enfermedad o el contenido de
creencias delirantes en la esquizofrenia u otros trastornos delirantes.

18. TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERALIZADA
• Incertidumbre sobre los
criterios diagnósticos
apropiados.
• El requerimiento que la
ansiedad sea excesiva y
persista por más de 6 meses
son los puntos más
controversiales.
• Síndromes de ansiedad
generalizada de menor
duración y no excesivos en
relación a estresores objetivos
son tan discapacitantes como
el cuadro completo.
• Discusión: trastorno en si o
fase prodrómica o residual
de una depresión o un
trastorno de pánico; o
forma atenuada de un
trastorno obsesivo
compulsivo o fobia social.
• Algunos autores prefieren
considerarlo una
vulnerabilidad que debiera
codificarse en el Eje II.

19. Características.
• No hay un temor específico a un objeto o situación.
• No hay un patrón de reacción sintomática distintivo.
• Los escenarios temidos no son ni bizarros, ni
improbables ni inflexibles.
• La evitación, aunque es central, es menos evidente y a
menudo es prominente en un nivel cognitivo-
emocional.
• El componente clave del TAG, la preocupación
incontrolable y persistente, es fácilmente confundida
con el concepto corriente de preocupación.
• Los trastornos comórbidos vuelven difícil el diagnóstico
de TAG.
Hoyer J y Gloster AT. Psychiatr Clin North Am 2009 Sep;32(3):629-40.

20. Modelo tripartito de la ansiedad y
depresión (Clark y Watson, 1991).
TAG Otros
Trastornos de
Ansiedad
Trastornos del
Ánimo
Afecto negativo
(tensión general)
++ ++ ++
Hiperactividad
Fisiológica
+ o - ++ -
Ausencia de
afecto positivo
(Anhedonia)
- - ++
Clark y Watson, 1991.

21. Epidemiología.
Prevalencia de vida: 2.8% a 6.6%
Prevalencia 12 meses: 0.9% a 3.6%
Chile (Vicente et al):
Prevalencia 1.6% 6 meses.
0.9% en un mes
Doble de prevalencia en mujeres.
Mayores niveles en el rango de 45 a 55 años.
Prevalencia en ancianos: 10.2%
Mayor prevalencia: poco apoyo social;
menores ingresos; viudos, separados y
divorciados
AP –OMS(1994):
Prevalencia 1m: 7.9%.
Chile, Santiago Oriente: 18.7%.
Alonso, Lepine y ESEMeD/MHEDEA 2000, 2007
Vicente et al. 2004. Kessler et al. 2005; Estudio OMS, 1994.
Davidson et al. 2010.

22. Kessler et al. 2005; Angst et al. 2009
Estudio prospectivo mostró inicio del cuadro a edades más tempranas: 15 años
en promedio. 50% de los casos se habían manifestado a los 30 años (DSM-III)

23. Curso.
Se considera que el curso es crónico en la
mayoría de los casos, con cifras entre 60% y
66% para mantención del diagnóstico a los 5
años.
Sin embargo, hay evidencia que el curso más
corriente sería el de un cuadro recurrente con
períodos libres de síntomas en cerca la mitad
de los casos.
En un período de 20 años se observó más
mejoría que empeoramiento en la ansiedad.
Angst et al. 2009

25. COMORBILIDAD
Buscan tratamiento
por otro trastorno de
ansiedad o del ánimo
Buscan tratamiento
por algún trastorno físico
asociado al estrés
TAG
Diagnóstico Comórbido Prevalencia
Depresión Mayor 62%
Distimia 40%
Abuso y dependencia de alcohol 38%
Fobia Social 34%
Fobia Simple 35%
Crisis de pánico 21%
General 66.3%
De vida 90.4%
Wittchen et al.1994; Van Ameringen et al. J Nerv Ment Dis 2013 Jan;201(1):52-5

26. Asociación con Enfermedades Médicas.
Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Diabetes Mellitus
Patología Tiroidea
Úlcera Péptica
Enfermedad cardio y cerebrovascular.
COMORBILIDAD
Dificulta diagnóstico especialmente en atención primaria.
Complica la evolución de los cuadros médicos.

27. Comorbilidad psiquiátrica.
• Menor remisión y
recuperación en cuadros
comórbidos con trastorno
de personalidad evitativa y
dependiente.
• Relación temporal entre
TAG y Depresión.
Massion et al. Arch Gen Psychiatr 2002; Weisberg. J Clin Psychiatry 2009; Moffitt et al.
Arch Gen Psychiatry 2007

28. Calidad de vida y Discapacidad.
La discapacidad es alta. 38% de pacientes con
algún grado de discapacidad en atención
primaria.
Discapacidad mayor a la producida por varias
enfermedades médicas.
Deterioro del funcionamiento social y
satisfacción con la vida
La calidad de vida está sustancialmente
alterada, producto del trastorno, no de la
comorbilidad.
Esta alteración no está relacionada con la
severidad de los síntomas.
Barrera y Norton, 2009;Estudio OMS,1994; Mendlowicz et al. Am J Psychiatry 2000

29. Modelos de la Etiología de TAG
Vulnerabilidad
Preocupación y afecto
negativo normales
Preocupación y afecto
negativo excesivos
Sobrerespuesta
Neurobiológica
al estrés
Sistemas noradrenérgico,
serotoninérgico y complejo
GABA-BZP.
Alteración procesos
de regulación de emociones
Barlow. 1988; Etkin et al. 2010.

30. Factores Genéticos
Agregación familiar. Se ha calculado el riesgo de TAG en
familiares de primer grado de sujetos con TAG seis veces
superior a familias control.
En meta-análisis de estudios de gemelos, se ha determinado que
el TAG es moderadamente heredable genéticamente, (32% de la
varianza es atribuible a la genética).
Ej. polimorfismo del gen del transportador de serotonina .

31. Etiología de TAG
Aspectos genéticos de Vulnerabilidad
Heredabilidad 30%
Kendler et al. 1992, 1992, 1995, 2003, 2004.
Genes compartidos con
Depresión (t. del ánimo)
Factores ambientales
TAG Trastornos del
Ánimo
Historia de Trauma
Apego inseguro
Estresores actuales
Estresores:
Pérdida
Peligro

32. Estructura Cambio Funcional
Amígdala
dACC
rACC
Existiría una alteración de la conectividad entre estructuras
límbicas y regiones de corteza prefrontal (OFC).
Trasmisión glutamatérgica alterada.
Ayling et al. 2012; Riaza et al. Pharmacol Biochem Behav 2012.

33. Existiría una alteración de la conectividad entre estructuras
límbicas y regiones de corteza prefrontal (OFC).
Tromp et al. Arch Gen Psychiatry 2012

34. http://archpsyc.jamanetwork.com/multimedi
aPlayer.aspx?mediaid=4197183

35. Modelos TAG
• Modelos teóricos comparten importancia de la
evitación de experiencias afectivas internas:
pensamientos, creencias y emociones.
• Tres tipos de modelos: cognitivos,
emocionales/experienciales e integrados.
• La preocupación excesiva actúa como una estrategia
cognitiva de afrontamiento que se manifiesta en
comportamientos evitativos.
Behar et al. J Anxiety Disord 2009 Dec;23(8):1011-23;
Andrews et al. Depression and Anxiety 0:1–14, 2010.

36. Modelos de TAG.
Modelos cognitivos
• Efecto de las cogniciones como el
mecanismo patogénico primario.
Intolerancia a la incertidumbre,
orientación negativa hacia los
problemas (creencias sobre la
capacidad propia para resolver
los problemas), meta-creencias
sobre la preocupación
(preocupación sobre la
preocupación).
Modelos emocionales/conductuales
• Efecto de las emociones (poca
comprensión y regulación de las
emociones) y conductas
(experiencias de evitación;
comportamientos para evitar
experiencias internas
displacenteras lo que inhibe o
reduce otros comportamientos
que darían valor y sentido a la
vida).
Behar et al. 2009; McEvoy y Mahoney, Behavior Therapy 2012

37. Tratamiento.
Psicoterapia.
Un porcentaje importante
de pacientes responde
igualmente bien tanto a
psicoterapias como a
medicamentos.
Borkovec, 2001
Psicofármacos.
Los antidepresivos serían los
fármacos de primera línea.
Luego se debería utilizar la
Buspirona, especialmente
frente a la intolerancia de los
efectos secundarios de los
anteriores. Solo en último
lugar se consideraría a las
benzodiacepinas, por el riesgo
de adicción.

38. Modalidad de psicoterapia
Psicoterapia Psicodinámica. Poca información.
Psicoterapia Cognitivo
Conductual.
La más utilizada y estudiada.
Meta-análisis: Tamaño de
efecto variable 0.7 a 1.54.
Efecto perdurable a un año.
Mejor al combinar
estrategias: técnicas de
relajación, re-estructuración
cognitiva, etc.
Menor tasa de abandono.
Hoge et al.2004, Borkovec, 2001

39. Psicofármacos.
• Los ISRS y los IRSN : medicamentos de primera línea
en el tratamiento.
• Respuesta: 50% de los casos.
• Alcanzada la respuesta se debe mantener el
tratamiento por un año.
• Al suspender la medicación la recaída es frecuente.
• El NNT (number needed to treat) se ha calculado en
5.15.
Schmitt et al. Rev Bras Psiquiatr 2005 ; Reinhold et al. Expert Opin Pharmacother 2011

40. Medicación Dosis
ISRS
Escitalopram 10-20 mg
Paroxetina 10-60 mg
IRSN
Duloxetina 30-120 mg
Venlafaxina 37.5-225 mg
Azapirona
Buspirona 15-60 mg
Medicamentos aprobados para el tratamiento de TAG.
FDA, 2008.

41. Antidepresivos.
Paroxetina
• Utilidad en el corto plazo.
• Efectividad similar a la
imipramina.
• Mejora síntomas como
ansiedad, preocupación y
tensión.
• Permite remisión y recaída
(6 meses).
• Inicio de acción: 8 - 12
semanas de tratamiento.
• Uso 12 meses
Venlafaxina.
• Efectiva y bien tolerada por
los pacientes.
• Útil en el corto y el largo
plazo logrando la remisión y
la prevención de recaídas.
• Formulaciones de liberación
retardada.
• En general los AD debieran
usarse por un lapso de 12
meses al menos.

42. Buspirona.
 Azapirona, agonista parcial de receptores 5 HT1A.
 No tiene efecto inmediato.
 No produce euforia de desinhibición, sin efectos secundarios
sobre funciones cognitivas o psicomotoras, ni abuso
potencial.
 Sería igualmente efectiva que las BZP en tratamiento del TAG.
 Debe usarse regularmente, dividido en tres dosis, y por varias
semanas (1-2) para tener el efecto buscado. Se recomienda
iniciar con 5 mg dos a tras veces al día, para llegar hasta 30 a
60 mg/día.
 Tiene propiedades antidepresivas.
 No presenta síntomas de privación.
 Sería ideal para pacientes que no han usado antes BZP.

43. Medicamento.
Otros ISRS
Sertralina
Citalopram
Tricíclicos
Imipramina
Benzodiacepinas
Alprazolam
Clonazepam
Lorazepam
Pregabalina
Quetiapina
Otros Fármacos.

44. Pregabalina.
• Acción a nivel de los canales de Ca presinápticos,
modulando la liberación de neurotransmisores. Análogo
estructural del GABA.
• Inicio de acción precoz (1° semana).
• Dosis 300 a 600 mg al día. Equivalente a 75 mg de
venlafaxina.
• Efectiva sobre síntomas somáticos y emocionales.
• En general bien tolerada. Efectos secundarios más
comunes: somnolencia, mareo, cefalea y sequedad bucal.
• No presenta síndrome de privación.
Montgomery et al. J Clin Psychiatry 2006; Rickels et al. Arch Gen Psychiatry 2005
Wensel et al. Am Pharmacother 2012

45. Antipsicóticos Atípicos.
• Utilidad por determinar.
• Resultados con olanzapina, risperidona y
quetiapina de liberación inmediata son
contradictorios.
Gao et al. Expert Rev. Neurother. 9(8), 1147–1158 (2009)

46. Quetiapina.
• Meta-análisis: 26% mayor respuesta que placebo
(reducción del 50% de síntomas en HAM-A).
• Útil en TAG no complicado.
• Sin utilidad demostrada como potenciador en
tratamiento de TAG resistente a tratamiento.
• Dosis: 150mg/día, liberación prolongada.
• Superior a placebo y similar al uso de paroxetina 20 mg y
escitalopram 10 mg. También superior a placebo en la
prevención de recaídas.
• Se asocia a abandono de tratamiento y aumento de peso.
Maher et al. JAMA 2011; LaLonde y Van Lieshout. J Clin Psychopharmacol 2011; Gao et al.
Expert Rev. Neurother. 9(8), 1147–1158 (2009)

47. Benzodiacepinas.
 Ya no son de primera línea.
 No es claro cuan beneficiosas puedan ser a la larga.
 Eficacia marcada en 35% de pacientes; mejoría moderada en
el 40% y en un 25% no hay cambio.
 Los pacientes tratados con BZP tendrían índices de recaída
más altos: 60 a 80% vs. 38%, aunque esto puede deberse a la
confusión con síntomas de privación de las BZP.
 Diferentes BZP son efectivas a dosis equivalentes.
 Debe usarse la menor dosis posible y por el tiempo más corto.
Dosis flexibles e intermitentes, más que un esquema diario
fijo, con disminución gradual del fármaco. Esto permitiría
disminuir la frecuencia de dependencia y de privación.

48. Imipramina.
 Igualmente efectiva que las BZP.
 Efectiva en reducir la ansiedad anticipatoria.
 Uno de los tres antidepresivos más claramente útiles
en este cuadro.
 El inicio del efecto sería aun más lento que con
Buspirona.
 Tiene perfil de efectos secundarios molestos.
 Útil cuando hay comorbilidad con depresión o
trastorno de pánico

49. Otros Tratamientos.
• Evidencia limitada para la EMTr de baja
frecuencia de región frontal.
• No se ha estudiado tratamientos específicos
según sexo, a pesar de la mayor prevalencia
del trastorno en mujeres.
Pallanti y Bernardi, Intenational Clinical Psychopharmacology 2009;
Bekker y van Mens-Verhulst, Gend Med. 2007;4[Suppl B]:$178-$193
Otros Aspectos de Tratamientos.