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El diagnóstico en psiquiatría y psicoanálisis
- 1. El diagnóstico en psiquiatría y psicoanálisis: Clínica de la mirada y clínica de la palabra JULIO E. HOYOS PROFESOR DEPARTAMENTO DE PSICOANÁLISIS UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
- 2. ¿Que es clasificar? División: la distribución de un todo en sus partes, consiste en últimas, en descomponer un género en especies y estas en individuos Clasificación: ordenar conceptos específicos en otros más generales, individuos en especies y estas en géneros Comprensión: conjunto de notas o características que el concepto encierra Extensión: al conjunto de individuos que abarca o designa Estudiantes UdeA Estudiantes de Psic Estudiantes de Psicopatología Estudiantes de Psicolingusitica Estudiantes de Admon Estudiantes de Economía 1
- 3. Clasificación de los animales a) amaestrados; b) embalsamados; c)pertenecientes al Emperador; d) lechones; e) sirenas; f) fabulosos; g) perros sueltos; h) incluidos en esta clasificación; i) que se agitan como locos; j) innumerables; k) dibujados con un pincel finísimo de pelo de camello; l) etc; m) que acaban de romper el jarrón; n) que de lejos parecen moscas.
- 4. Clasificación DSM-IV F73.9 Retraso mental profundo [318.2] F81.8 Trastorno de la expresión escrita [315.2] F80.2 Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo [315.31] F84.3 Trastorno desintegrativo infantil [299.10] F10.6 Trastorno amnésico persistente inducido por alcohol [291.1] F24 Trastorno psicótico compartido (folie á deux) [297.3] F44.81 Trastorno de identidad disociativo [300.14] F51.8 Parasomnia no especificada [307.47] Z63.8 Problemas paterno-filiales [V61.20] Z60.0 Problema biográfico [V62.89] F99 Trastorno mental no especificado (no psicótico) [300.9]
- 5. La herencia de Linneo Taxonomía botánica y zoológica de los seres vivos. Sistema natural Sauvages de la Croix: Nosología metódica (1763) 10 clases 44 órdenes 315 géneros 2400 especies
- 6. Las concepciones primitivas Lo sobrenatural Los Teurgios Tlazolteotl Prof. Julio E. Hoyos. Departamento de Psicoanálisis. Universidad de Antioquia
- 7. La influencia de los dioses en el comportamiento
- 8. La locura en los zenués Clasificación de los espíritus Calmos Furiosos Tratamiento Purgas Dietas Prof.JulioE.Hoyos.DepartamentodePsicoanálisis. UniversidaddeAntioquia
- 9. La concepción griega y la teoría humoral hipocrática La introducción de la noción de physis La teoría humoral Sangre Flema Bilis Bilis negra Prof.JulioE.Hoyos.DepartamentodePsicoanálisis. UniversidaddeAntioquia
- 11. Teoría humoral Eukrasis: Buena mezcla Diskrasis: desequilibrio Flema : flemático Sangre : sanguíneo Bilis : colérico Bilis negra: melancólico Prof. Julio E. Hoyos. Departamento de Psicoanálisis. Universidad de Antioquia
- 12. La demonología medieval Se impone la idea de la locura como posesión demoniaca La cura sería ejercida por la iglesia El fuego purificador Prof. Julio E. Hoyos. Departamento de Psicoanálisis. Universidad de Antioquia
- 13. El Malleus Maleficarum Heinrich Kramer y Jacob Sprenger 1487 La existencia de la hechicería y las posesiones de Satán Las formas de la brujería y los pactos con el diablo Los métodos para detectar, enjuiciar y sentenciar o destruir brujas Prof. Julio E. Hoyos. Departamento de Psicoanálisis. Universidad de Antioquia
- 14. De la teoría humoral a la demonológica Hildegarda de Bingen, afirmó: "En el momento en que Adán desobedeció el mandato divino, en ese mismo instante, la melancolía se coaguló en la sangre [...], y de ahí la tristeza y la desesperación se elevaron; ciertamente, cuando sobrevino la caída de Adán, el diablo le insufló la melancolía, que torna al hombre tibio e incrédulo".
- 15. Prof.JulioE.Hoyos.DepartamentodePsicoanálisis. UniversidaddeAntioquia La revolución de Pinel (S. XVIII)
- 16. La revolución de Pinel (S. XVIII) Philippe Pinel 1745-1826 Prof. Julio E. Hoyos. Departamento de Psicoanálisis. Universidad de Antioquia Folie (locura) Insensé (sin sentido) Alienado (extranjero de si mismo que conserva un núcleo inalienable de humanidad) Tratamiento moral
- 17. La revolución de Pinel (S. XVIII) Philippe Pinel 1745-1826 Prof. Julio E. Hoyos. Departamento de Psicoanálisis. Universidad de Antioquia Melancolía •Un delirio parcial, exclusivo o circunscrito a un "único objeto que parece absorber todas sus facultades"), Mania •La manía, la más frecuente de las especies de alienación, se distingue por su excitación nerviosa o una agitación extrema llevada en ocasiones hasta el furor, y por un delirio general más o menos marcado, algunas veces con juicios extravagantes, o igualmente un trastorno completo de todas las operaciones del entendimiento Demencia •Debilitamiento intelectual generalizado; ausencia de juicio e ideación sin conexión Idiocia •Abolición total del entendimiento Etiología Herencia Influencias ambientales
- 18. Las influencias de la clasificación de Pinel Melancolía Delirios crónicos Hipocondría (Cotard) Manía Depresión Paroxismo maniacos Demencia Demence precoce (Morel) Hebefrenia (Hecker) •Dementia praecox (Kraepelin) Idiocia Demencia aguda (Esquirol) Estupidez (Georget) Confusión mental primitiva (Chaslín)
- 19. Las enseñanzas de los clásicosEsquirol • Las pasiones a la base de la alienación • Melancolía • Lipemanía • Monomanía Falret • La enfermedad mental • Mirada activa del enfermo • Curso natural de la enfermedad • Evolución y pronóstico Baillarger •Alucinaciones •Psicosensoriales •Psíquicas
- 20. Las enseñanzas de los clásicosW.Griesinger •Cualquier trastorno mental es ante todo una afección •"represión" (Verdrángung) •lmetamorfosis del yo" •modelo unitario de psicosis (Einheitspsychose) Morel •los trastornos mentales y del comportamiento son la expresión de una constitución anormal del organismo, transmitida hereditariamente y sujeta a una evolución progresiva; la degeneración es, por tanto, la desviación paulatina de un tipo primitivo {typeprimitif) perfecto e invulnerable que sucumbió al "pecado original" (chute originelle). VMagnan • Los "normales" • Maniacos • Melancólicos • Delirantes • Los degenerados • Idiotas • Imbéciles • Débiles • Degenerados superiores • Disforias • Obsesiones y fobias • Alcohólicos
- 21. La clasificación de Kreapelin: El Linneo de la psiquiatría I Locuras infecciosas: delirium febril e infeccioso, debilitamiento infeccioso. II Locuras de agotamiento: delirio agudo, amentia, neurastenia adquirida. III Locuras por intoxicaciones (delirio en drogadictos, p.ej.) IV Locuras tiroideas V Demencia Precoz VI Demencia paralítica VII Locuras por lesiones cerebrales VIII Locuras por involución: melancolía, demencia senil. IX Locuras maníaco-depresivas X Paranoia XI Neurosis generales XII Estados psicopáticos (locura degenerativa) XIII Detenciones en el desarrollo psíquico (oligofrenia, autismo, síndrome de Down)
- 22. El problema espistemológico Linneo El espécimen es un hecho natural Sus características son observables y verificables por otros Kraepelin Sigue el modelo de Linneo Se trata de enfermedad como entidad Sus características son conceptuales, basadas en la semiología de las funciones mentales
- 23. DSM Factores influyentes en la aparición de los sistemas DSM Veteranos de la II Guerra Compañías de seguros Las nuevas políticas en salud pública La industria farmacéutica
- 24. Línea del tiempo Psiquiatría clásica Psicoanálisis Psiquiatría dinámica Siglo XIX 1900 1980 Neurociencias Ind. Farmacéutica Psiquiatría biológica 2000 Biología molecular - Psicofarmacología Henri Ey 1900-1977 Adolf Meyer 1866 - 1950 Otto Kernberg 1928
- 25. La nueva psiquiatría “La vieja psiquiatría se deriva de la teoría, la nueva de los hechos” Jerrold Maxmen
- 26. DSM-III Factores influyentes en la aparición de los sistemas DSM-III Veteranos de Vietnam Compañías de seguros Las nuevas políticas en salud pública La industria farmacéutica El movimiento antipsiquiátrico Activistas políticos (movimiento homosexual)
- 27. El DSM-III El modelo ateórico “La vieja psiquiatría se deriva de la teoría, la nueva de los hechos” Jerrold Maxmen Spitzer y su grupo decidieron acoger la propuesta de colocar entre paréntesis el significante “neurosis” luego del término Trastorno Los psicoanalistas renuncian a la categoría neurosis La presencia del psicoanálisis se reduce a los trastornos de personalidad (Otto Kernberg)
- 28. El concepto de Enfermedad en medicina debe conocerse su causa, (Etiología) debe saberse su curso, (Evolución) debe poder ser reconocida, (Diagnóstico), y se debe conocer su porvenir (Pronóstico)
- 29. El fenómeno mental: ¿enfermedad o trastorno? ¿Cuál sería su causa natural? La PGP La apuesta de la psiquiatría biológica El cerebro como sustrato El cerebro no es la causa El trastorno es afín al psicofármaco La crítica del NIMH al DSM V
- 30. "En un comienzo me producía cierto efecto esa palabra loca que decía la verdad. Soñaba con ella. Ahora he progresado, ya no me hace nada cuando un alienado habla, llego rápidamente a clasificarlo en una categoría nosográfica. El saber sobre la enfermedad es algo que lo protege a uno”.
- 31. ESTRUCTURA DEL DISCURSO DE LA MEDICINA (PSIQUIATRÍA POS DSM-III) Enfermedad F44.x Trastorno de conversión DSM Sujeto (paciente) (psiquiatra) Psiquiatra
- 32. Fecha de aparición # DX #pgs Rasgos distintivos DSM I 1952 106 130 Noción de reacción (los trastornos mentales representan reacciones de la personalidad a factores psicológicos, sociales y biológicos). Influencia de Adolf Meyer DSM II 1968 182 134 Desaparece la noción de reacción y surgen las categorías de trastorno y enfermedad (Enfermedad maniaco depresiva). Las neurosis no son calificadas como trastorno o enfermedad DSM III 1980 265 494 Surge el sistema multiaxial. Desaparece la noción de neurosis. El psicoanálisis norteamericano queda con los trastornos de personalidad. Otto Kernberg. Se postula como a-teórico y a-etiológico “the old psychiatry derives from theory, the new psychiatry from fact” (Maxmen 1985) DSM III-R 1987 292 567 Búsqueda de compatibilidad con el CIE-9 DSM IV 1994 297 886 Definición de trastorno mental DSM V 2013 312 947 Aparece el Espectro,
- 33. Novedades del DSM V Trastornos del Espectro Autista Trastorno por Atracón Trastorno de Excoriación Trastorno de Acaparamiento Trastorno Disfórico Premenstrual Trastorno de Estado de Ánimo Disruptivo y No Regulado Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad Otros trastornos especificados y no especificados obsesivo- compulsivos y relacionados Síntomas no explicados medicamente El duelo no excluye el diagnóstico de depresión
- 34. “El diagnóstico psiquiátrico está facilitado por los métodos modernos, la mayor parte de manera automática, y la práctica psicofarmacológica no es tan complicada como para poder enseñarla en dos o tres semanas a los médicos generales e internistas brillantes y muy motivados” Lehmann
- 35. Katharina 18 años Cuadro clínico Me falta el aire; no siempre, pero muchas veces me agarra que creo que me ahogaré opresión sobre los ojos, la cabeza se pone pesada y me zumba, cosa de no aguantar, y me mareo tanto que creo que me voy a caer, y después se me oprime el pecho que pierdo el aliento Se me aprieta la garganta como si me fuera a ahogar Siempre creo que me voy a morir; yo de ordinario soy corajuda, ando sola por todas partes, por el silo y todo el monte abajo; pero cuando es un día de esos en que tengo aquello no me atrevo a ir a ninguna parte; siempre creo que alguien está detrás y me agarrará de repente siempre veo un rostro horripilante; me mira tan espantosamente; yo le tengo miedo
- 36. Criterios para la crisis de angustia. Ataque de pánico. DSM V Ataques de pánico imprevistos recurrentes; Un ataque de pánico es la aparición súbita de miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos y durante este, tiempo se producen cuatro (o más) de los síntomas siguientes: 1. Palpitaciones, golpeteo del corazón c aceleración de !a frecuencia cardíaca. 2. Sudoración. 3. Temblor o sacudidas. 4. Sensación de dificultad para respirar o de asfixia. 5. Sensación de ahogo. 6. Dolor o molestias en el tórax. 7. Náuseas o malestar abdominal. 8. Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo. 9. Escalofríos o sensación de calor. 10. Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo).. 11. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonaiízación (separarse de uno mismo). 12. Miedo a perder el control o de “volverse loco". 13. Miedo a morir
- 38. El a-teoricismo del DSM Se deja hablar al apaciente no para que surja un sujeto, sino para que surjan las huellas de su trastorno, la palabra es un vehículo de los signos Se pasa a un modelo eminentemente descriptivo Se empobrece la clínica. Se universaliza la categoría ; ! Se renuncia a una explicación psicopatológica El jardín psicopatológico Se multiplican los trastornos
- 39. Dx Psiquiátrico / Dx en Psicoanálisis Observación- Descripción Referente semiológico Proceder hipotético deductivo Escucha: El decir y lo dicho $ del enunciado /$ de la enunciación Abducción DxPsiquiátrico(médico) DxPsicoanalítico
- 40. Los consejos de freud Tratamiento de ensayo Diagnóstico (excluir psicosis) Tiempo Honorarios (No hay en la vida nada más costoso que la enfermedad y... la estupidez) El tratamiento de la transferencia Refrenar el furor sanandis El Timing Quien pretenda aprender por los libros el noble juego del ajedrez, pronto advertirá que sólo las aperturas y los finales consienten una exposición sistemática y exhaustiva, en tanto que la rehusa la infinita variedad de las movidas que siguen a las de apertura. Unicamente el ahincado estudio de partidas en que se midieron grandes maestros puede colmar las lagunas de la enseñanza. A parecidas limitaciones están sujetas las reglas que uno pueda dar para el ejercicio del tratamiento psicoanalítico.
- 41. La dirección de la cura «Digo que es una dirección de la Cura que se ordena, como acabo de demostrarlo, según un proceso que va de la rectificación de las relaciones del sujeto con lo real, hasta el desarrollo de la transferencia y luego la interpretación, donde se sitúa el horizonte en el que se entregaron a Freud los descubrimientos fundamentales... Queda planteada ahora la cuestión de saber si no es por invertir ese orden por lo que hemos perdido el horizonte» rectificación subjetiva → desarrollo de la transferencia → interpretación (secuencia lacaniana) consolidación de la transferencia → interpretación → rectificación de las relaciones del sujeto a la realidad (secuencia IPA).
- 42. El diagnóstico freudiano Neuropsicosis (1894-96) • Neurosis de defensa (históricas) • Histeria • N. Obsesiva • Psicosis alucinatoria • Neurosis actuales • Neurastenia • Neurosis de angustia Psiconeurosis (1914) •Neurosis narcisistas •Esquizofrenia, • Melancolía, • Parafrenia, •Paranoia •Neurosis de Transferencia •Histeria •Neurosis obsesiva Psicosis y neurosis (1924) • Psicosis • Paranoia • Esquizofrenia • Neurosis narcisista • Melancolía • Neurosis • Histeria • N. Obsesiva • Fobia Trauma Transferencia 2ª Tópica
- 43. Las estructuras freudianas Castración Verdrangung (represión) Neurosis Verwerfung (repudio o forclusión) Psicosis Verleugnung(renegación o desmentido) Perversión
- 44. El sujeto más allá de la clasificación Sujeto determinado por la estructura del significante y del discurso Lo particular con lo que se responde Lo universal del encuentro con la sexualidad
- 45. Lo paradojal del diagnóstico en psicoanálisis. Es un diagnóstico en suspenso Diagnóstico necesario para orientar la cura Cura Confirmación del diagnóstico
- 46. entrevistas preliminares Avaluacion Dx preliminar Identificar psicosis Fenómenos automatismo mental Fenómenos del cuerpo Fenómenos sentido y verdad
- 47. Localización subjetiva Enunciado – enunciación Modalidades del dicho La introducción del malentendido Rectificación subjetiva Conducción de analista Que el pcte deje de suponerse amo de su decir (asociación libre) La responsabilidad subjetiva entrevistas preliminares
- 48. El síntoma como respuesta particular del sujeto •Insiste en la historia del sujetoSíntoma y repetición •Hay una resistencia a dejarlo •En psicoanálisis los síntomas se curan por la exploración del inconsciente Síntoma como modo de satisfacción •El síntoma toma los ropajes de la época El síntoma en su envoltura formal •Es un síntoma si para el paciente lo es •Hay una diferencia entre el síntoma observable y el síntoma subjetivo •Es un síntoma que se presenta como significante de la transferenciaEl síntoma analítico