Cortesía de la Dra.Gordillo Bases psiquiátricas de la depresión. Pueden consultar el manual Kaplan de Psiquiatría, sencillo de leer y muy bueno.

1. +
Dra.Lucina Gordillo

2. Definición:
 Depresión: Tristeza patológica, decaimiento, irritabilidad,
sensación subjetiva de malestar e impotencia frente a las
exigencias de la vida-, aunque, en mayor o menor grado,
siempre están también presentes síntomas de tipo cognitivo,
volitivo o incluso somático.

3. Historia
 Desde los tiempos de la Biblia se describía un síndrome
depresivo en el rey Saúl al igual que en el suicidio de Ayax
en la Ilíada de Homero.
 En el año 400 a.C. Hipócrates ya usaba los términos Manía
y Melancolía para describir Trastornos mentales.
 En 1899 Kraeplin se enfoco en un trastorno llamado
Psicosis-Maniaco Depresiva = Trastorno Bipolar I.
Ausencia de evolución demenciante y deteriorante la distinguía
de la Demencia Precoz.
También describió un trastorno Melancolía Involutiva.

4. Clasificación según DSM-IV
Trastorno Depresivo Mayor
Aparece sin antecedentes de episodio de Manía, Mixto o
hipomanía.
Debe durar al menos 2 semanas.
El paciente debe experimentar mínimo 4 síntomas incluidos:
Cambio de apetito, peso, sueño, actividad y falta de energía,
sentimiento de culpa, problemas para pensar y tomar decisiones
y pensamientos recurrentes de muerte o suicidio.

5. Epidemiología
INCIDENCIA Y PREVALENCIA en TDM
 Tiene una prevalencia mas alta a lo largo de la vida 17% entre todos
los trastornos psiquiátricos.
 Incidencia anual es de 1,59%. (Mujeres 1,89%, Hombres 1,10%)
SEXO
 Es el doble en mujeres que en los hombres. (Hormonas, Efectos del
Parto, Factores Estresantes Psicosociales)
EDAD
 Da en promedio, a los 40 años, el 50% aparece entre los 20 y 50
años.
 También puede amenazar en la infancia o edad avanzada.
 Este ha aumentado en los menores de 20 años debido al abuso de
alcohol y sustancias de abuso.

6. SITUACION CONYUGAL
 Mas común en personas que no mantienen relaciones
interpersonales estrechas o que están divorciadas o separadas.
FACTORES SOCIOECONOMICOS Y CUTURALES
 Es mas frecuente en zonas rurales que en las urbanas.
COMORBILIDAD
 Los trastornos asociados de abuso de sustancias y ansiedad
empeoran el pronostico de la enfermedad e incrementan el riesgo
de suicidio.

7. ETIOLOGIA
FACTORES BIOLOGICOS
AMINAS BIOGENAS:
 Noradrenalina- regulación negativa y sensibilidad en receptores B
adrenérgicos, esto afecta a la serotonina.
 Serotonina- se sabe que la disminución en LCR y lugares de captación en
plaquetas. (>Suicidio)
 Dopamina- Esta disminuida por disfunción de la vía mesolímbica
dopaminergica e hipoactividad en receptores D1.
Otros
 Acetilcolina- Niveles anormales causados por agonistas pueden ser
causantes de TDM.
 GABA- disminución causada por estrés crónico.
 Glutamato y Glicina- la excitación de receptores NMDA por estos puede
causar TDM.

8. ALTERACIONES DE LA REGULACION HORMONAL
 Experiencias traumáticas como deprivacion materna alteran
respuestas futuras al estrés.
 El estrés crónico y neurogenesis desde el inicio de la vida en los
mamíferos esta asociada a una alteración en el gen codificador del
factor de crecimiento neurotropo derivado de la neurocinina cerebral.
 Esto induce cambios en la función neuronal y consecuentemente
muerte celular.
 Todas las anteriores se relacionan con el aumento de la actividad HHS
acompañada de cambios estructurales en la corteza.

9. La hipercortisolemia de la depresión indica uno o mas de los siguientes:
 Disminucion del tono inhibidor de la serotonina
 Aumento de la estimulación por adrenalina, Ach u CRH Hormona
liberadora de corticotropina
 Disminución de la inhibición por retroalimentación desde el hipocampo.
Este aumento HHS se ven en:
 20-40% Pacientes ambulatorios con Depresión
 40-60% Pacientes ingresados con Depresión
La actividad elevada del eje HHS se nota por:
 excreción de cortisol libre en orina
 Concentraciones de cortisol libre en sangre venosa de 24hrs.
 Cortisol en saliva
 Prueba de integridad de la inhibición por inyección de dexametasona

10. ACTIVIDAD DEL EJE TIROIDEO
 5-10% TDM tienen disfunción tiroidea no evaluada, cn
concentraciones de TSH basal elevada o aumento de TSH tras
infusión de 500mg de Neuropeptido Hipotalámico que libera TRH.
 Estas concentraciones se relacionan a anticuerpos anti tiroideos,
corregible por tx hormonal.
 Un 20-30% de pacientes muestra una respuesta truncada de la
TSH a la provocación con TRH.
 El problema principal de esta respuesta anomalía es el aumento
de riesgo de recidiva a pesar del tratamiento.
 A diferencia de la prueba con dexametasona la respuesta trunca
de TSH ante TRH no mejora con tratamiento.

11. HORMONA DEL CRECIMIENTO
 La GH se segrega de la hipófisis por acción de la
Noradrenalina y DOPAMINA.
 La somatostatina y CRH inhiben la secreción de GH.
 Los niveles bajos de SOMATOSTATINA en el LCR se relaciona
a Depresión y su aumento a Manía.

12. Prolactina
 Su secreción desde la hipófisis se estimula por Serotonina y se
inhibe por DOPAMINA.
 En estudios no se han encontrado anomalías significativas de la
secreción basal o circadiana en la depresión.
 Aunque si la respuesta trunca de varios antagonistas de la
serotonina.
 Esta respuesta es frecuenten las mujeres menopaúsicas,
indicando un efecto de los estrógenos.

13. Neurofisiología de las Alteraciones del Sueño
TDM se relaciona a perdida prematura del sueño y al aumento de la vigilia
nocturna.
Signos de aumento de la Vigilia Nocturna:
 Aumento de los despertares nocturnos
 Descenso de las horas del sueño.
 Aumento del sueño REM.
 Aumento de la temperatura corporal central.
 Aumento del sueño REM + Disminución del sueño de onda lenta, disminuye la
duración del primer periodo de sueño no REM.
= Disminución de la latencia REM
La disminución de la latencia REM y los Déficits del sueño de onda lenta
(Secreción de GH truncada)persisten después de la recuperación del episodio
depresivo.
Disminución de la latencia REM + Aumento de la densidad del sueño REM +
Disminución del mantenimiento del sueño = 40% ambulatorios y 80% ingresados
TDM.

14. Trastornos Inmunitarios
 Los trastornos depresivos se asocian a anomalías como la
disminución de la proliferación de Linfocitos en respuesta a
mitogenos y otras alteraciones inmunes.
 Esos linfocitos producen Factor Liberador de Corticotropina (CRF) y
Citocinas (interleucinas)
 Puede haber una asociación entre Gravedad Clínica,
Hipercortisolismo y disfunción inmunitaria. (Interleucina 1 induce la
síntesis de Glucocorticoides)

15. Estudios radiológicos estructurales y
funcionales cerebrales
 Deprimidos tienen menor tamaño en el hipocampo, núcleo caudado o ambos.
 En la TEP se ve, disminución metabólica en cerebro anterior. (>pronunciada en lado
izq.).
 Asociado a un incremento de actividad en el hemisferio no dominante.
 Estudios muestran: disminución en flujo sanguíneo, metabolismo cerebral en tractos
de inervación dopaminergica de sistemas mesocorticales y mesolímbicos en la
depresión.
 Auemento del metabolismo de glucosa en varias regiones límbicas en depresión
recidivante grave y antecedente familiar de trastorno del estado de animo.

16. Factores genéticos
ESTUDIOS FAMILIARES
Si un padre tiene trastorno, el riesgo en el hijo es de 10 - 25% de
sufrir un trastorno del animo.
Si ambos padres lo tienen el riesgo es doble y es mayor si varios
miembros en la familia lo tienen. >+1◦
ESTUDIOS CON GEMELOS
Los genes explican el 50-70% de la etiología de los trastornos del
estado de animo.
Predisposición o susceptibilidad a la enfermedad es lo que se
hereda.
Tomando trastornos uni o bipolares la concordancia es de 70-90%
en Gemelos monocigotos y de 16-35% en Gemelos dicigotos del
mismo sexo.

17. Estudios del ligamento genético
 Mapa genético señala al locus de CREB 1 (cAM RESPONSE
ELEMENT BINDING PROTEIN) en el cromosoma 2.
 Hay relaciones en otras 18 regiones del genoma algunas de las
cuales mostraron interacción con el locus CREB 1.
 Otros estudios sugieren interacción génica-ambiental en el
desarrollo de TDM.
 Sujetos que sufrieron situaciones vitales adversas, en general
tuvieron aumento de riesgo.
 El mayor incremento de riesgo se encontró en los que tenían una
variante en el gen transportador de serotonina.

18. Factores psicosociales
SITUACIONES VITALES Y ESTRÉS AMBIENTAL
 Situaciones estresantes son anteriores a los trastornos
emocionales.
 Teoría: Estrés del primer episodio da cambios a la biología
cerebral, afecta neurotransmisores, sistemas de señalización
intraneuronal, perdida de neuronas y reducción de contactos
sinápticos.
 Suceso vital asociado mas a menudo a depresión es la perdida
de uno de los padres antes de los 11 años.
 Factor estresante del entorno asociado mas al inicio de un
episodio de depresión es la perdida de un conyugue.
 Otro factor de riesgo es la perdida del empleo.

19. +
Trastornos del estado de ánimo
 Episodios afectivos
 Depresivo mayor
 Maniaco
 Mixto
 Hipomaniaco
 Trastornos depresivos
 T. depresivo mayor
 T. distímico
 T. depresivo no especificado
 T. Bipolares
 Otros
DSM-4

20. +
Manifestaciones clínicas – T.
depresivos
 Estado de ánimo deprimido
 Pérdida de interés o placer
 Paciente refiere: Tristeza, sin esperanza, no vale la pena
(desecho). Dolor emocional angustioso, incapacidad de llorar o
mucho llanto. Suicidio, idea suicida.
 97% refiere menos energía, problema para terminar trabajos,
escolares o laborales, motivación nula para realizar proyectos
nuevos.
 Precaución: Paciente hospitalizado por intento de suicidio,
tiene más probabilidades de tener éxito que uno no
hospitalizado.

21. +
 80% con problemas de sueño (insomnio terminal – matutino),
despertar a lo largo de la noche (problemas).
 Menos apetito y pierden peso – aumenta y engordan. Dormir
más de lo normal.
 Agravan enfermedades comórbidas (DM, HTA, EPOC o
cardiopatía)
 Ansiedad 90% de los casos
 S. Vegetativos: Menstruación, menor interés y rendimiento en
actividades sexuales.
 Variación diurna: Energía que disminuye a lo largo del día
 84% No son capaces de concentrarse

22. +
Trastorno depresivo mayor –
episodio único
 Cualquier edad (mitad de 3ra década de vida)
 Puede tener episodios aislados separados por muchos años, sin
síntomas depresivos o agrupados.
 Puede aumentar la frecuencia con la edad.
 Número de episodios previos: predictor, presentar otro.
 50 – 60% TDM-EU – Tienen segundo episodio
 70% Segundo episodio – Tienen tercer episodio
 90% Tercer episodio – Tienen cuarto episodio
 5 – 10% TDM-EU – Episodio maniaco (T. Bipolar l)

23. +
 Pueden desaparecer completamente (2/3 casos), no hacerlo o
parcialmente (1/3 casos)
 1 año después 40% presenta síntomas
 Gravedad de episodio inicial – Predictor de persistencia
 Enfermedades médicas – Factor de riesgo para episodios
persistentes
 Producidos después de: estrés psicosocial grave (muerte ser
querido, divorcio). Enfermedades médicas crónicas y
dependencia de sustancias (cocaína y alcohol)
 Patrón familiar: 1.5 – 3 veces más frecuente en familiares de
1er grado del afectado. Dependencia alcohol en familiares de
1er grado.

24. +
T. Distímico Vs TDM
 Se distinguen por su gravedad, cronicidad y persistencia
 Dx difícil: comparten síntomas parecidos. Inicio, duración, persistencia
y gravedad difíciles de evaluar retrospectivamente.
TDM
 Mayor parte del día, casi diario, 2 semanas.
 1 o más episodios mayores, se distinguen de la act. normal de la
persona
T. Distímico
 Mayoría de días a lo largo de 2 años
 Síntomas depresivos menos graves y crónicos, por muchos años.
 Al menos 2: Pérdida – aumento apetito, insomnio – hipersonmio, fatiga,
baja autoestima, dificultad de concentración – toma de decisiones,
desesperanza.

25. +
Criterios diagnósticos – Trastorno
depresivo mayor
A. Presencia de 5 o + de los siguientes síntomas por un periodo
de 2 semanas, cambio de la actividad previa. Uno de los
síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo o (2)
pérdida de interés i de capacidad para el placer.
1. Estado de ánimo depresivo, mayor parte del día, casi todos los
días, referido por el paciente u otros (triste, vacío, llanto). Niños y
adolescentes : Irritabilidad
2. Disminución del interés o de la capacidad del placer en todas las
actividades, todo el día, diario (casi - paciente u otros)
3. Pérdida o aumento de peso importante (5% corporal en 1 mes).
Apetito. Niños: Fracaso en aumento de peso.
4. Insomnio o hipersomnia. Casi diario – diario.
5. Agitación o enlentecimiento psicomotor. Casi diario – diario.
(paciente u otros)

26. + 6. Fatiga o pérdida de energía. Casi – diario.
7. Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos (delirantes) Casi –
diario.
8. Disminución de la concentración, indecisión. Casi – diario.
(Paciente u otro)
9. Pensamientos de muerte (no solo temor), suicida (con o sin plan,
tentativa)
B. Síntomas no cumplen con los criterios para un episodio mixto
C. Síntomas provocan malestar clínicamente significativo o
deterioro social, laboral.
D. Síntomas debidos a efectos fisiológicos de consumo de
sustancia (droga, medicamento) o enfermedad médica
(hipotiroidismo)
E. Síntomas no se explican por presencia de duelo (muerte ser
querido), persisten > 2 meses, incapacidad funcional,
inutilidad, suicidio, psicóticos, enlentecimiento.

27. +
CIE - 10 Diagnóstico TDM-EU
 Presencia de un periodo libre de cualquier síntoma de
alteración del estado de ánimo (2 meses entre episodios)
 DSM-lV: Intervalo de 2 meses consecutivos, no se cumpla la
totalidad de criterios diagnóstico del EDM
Criterios para el diagnóstico de TDM-EU
 Presencia de 1 EDM
 Episodio depresivo mayor no es explicado por presencia de T.
esquizoafectivo, superpuesto a esquizofrenia, T. no
esquizofrenoide, T. delirante o T. psicótico no especificado.
 Nunca se ha producido un episodio maniaco, episodio mixto,
episodio hipomaniaco. (No aplica si es por sustancias, Tx.
médicos, efectos de una enfermedad médica)

28. +
Estado del episodio actual:
 0 Leve
 1 Moderado
 2 Grave sin síntomas psicóticos
 3 Grave con síntomas psicóticos
 En remisión parcial / Total
 No especificado
Especificaciones de gravedad/psicosis/remisión
 Crónico
 Con síntomas catatónicos
 Con síntomas melancólicos
 Con síntomas atípicos
 De inicio en el posparto

29. +
CIE-10 Diagnóstico TDM-R
 Presencia de 2 o + episodios depresivos mayores (intervalo de
2 meses sin cumplir criterios de TDM)
 No se explican por T esquizoafectivo, superpuesto a
esquizofrenia, T. no esquizofrenoide, T delirante o T. psicótico
no especificado.
 Nunca se ha producido episodio maniaco, mixto, hipomaniaco.
(No aplica si es por sustancias, Tx. médicos, efectos de una
enfermedad médica)

30. +
Estado del episodio actual:
 0 Leve
 1 Moderado
 2 Grave sin síntomas psicóticos
 3 Grave con síntomas psicóticos
 En remisión parcial / Total
 No especificado
Especificaciones de gravedad/psicosis/remisión
 Crónico
 Con síntomas catatónicos
 Con síntomas melancólicos
 Con síntomas atípicos
 De inicio en el posparto
Especificar el curso (con o sin recuperación interepisódica). Con
patrón estacional.

31. +
Gravedad

32. +

33. +
Descripción de episodio más
reciente
 Características psicóticas:
 Enfermedad grave, mal pronóstico
 Congruentes con el estado de ánimo (Castigo – Malo)
 Incongruentes con el estado de ánimo (T. Esquizoafectivo,
Ezquizofrenia)
 Fármacos antipsicóticos, antidepresivos y timorreguladores
 Síntomas melancólicos
 Hipócrates S. IV a.C. – Estado de ánimo oscuro de la depresión
 Anhedonía grave, despertar matutino precoz, pérdida de peso,
sentimientos de culpa, ideación suicida.
 Depresión endógena: Cambios en SNC y funciones endócrinas
 Surge en ausencia de factores precipitantes

34. +  Síntomas atípicos
 Reactividad del estado de ánimo (mejora situaciones positivas)
 S. vegetativos inversos: Sobrealimentación e hipersomnia (Patrón:
Distrofia histeroide)
 Edad de inicio más joven, enlentecimiento psicomotor, angustia,
dependencia de sustancias, abatimiento (miembros pesados)
 Síntomas catatónicos
 Centrales: Estupor, embotamiento afectivo, retraimiento extremo,
negativismo y retraso psicomotor.
 Esquizofrenia y TDM – con síntomas psicóticos
 Inicio en el post parto
 Inicio 4 semanas siguientes al posparto
 Síntomas psicóticos
 Crónico: 2 años con criterios completos de TDM
 Rápidos: 4 episodios en 12 meses. Farmacológico o estrés.

35. +
Tipificación
 Primeros 2 dígitos: F3
 3ro: 2 (único episodio depresivo mayor) o 3 (episodios depresivos
mayores recidivantes)
 4to: Gravedad, 0 (leve), 1 (moderado), 2 (grave con síntomas
psicóticos), 3 (grave sin síntomas psicóticos), 4 (remisión parcial –
total), 9 (no especificado)
Nombre del diagnóstico:
Trastorno depresivo mayor, único - recidivante, leve, moderado –
grave, especificaciones (atípicos, posparto, melancólicos),
especificaciones del curso (recuperación total interepisódica)
Ejemplo: F33.1 Trastorno depresivo mayor, recidivante, moderado,
con síntomas atípicos, patrón estacional, con recuperación
interepisódica.

36. +
Evolución y pronóstico
 Evolución prolongada y recidivantes
 Crónico
 Inicio: Antes de los 40 años (50%)
 Duración: No tratado 6 a 13 meses. Tratado 3 meses
 Retirar medicamentos antes de los 3 meses – Recidiva
 Evolución: Cada vez más frecuentes y duración más larga
 Media: 20 años – 5 a 6 años
 Pronóstico
 Bueno: Episodios leves, no S. psicóticos, amistades y familia
estable. No T. psiquiátrico ni T. de personalidad. 1 hospitalización
previa.
 Malo: Abuso de alcohol o sustancias, T. distímico, > 1 episodio
depresivo, T. ansiedad.

37. +
Tratamiento
 Objetivos:
 Seguridad del paciente
 Evaluación Dx completa
 Hospitalización vs ambulatorio
 Riesgo de suicidio y homicidio
 No capacidad para alimento y refugio
 Necesidad de realizar procedimientos diagnósticos
 Síntomas rápidos y progresivos
 Ruptura de apoyo habitual
 Ingreso involuntario
 Weltanschauung (negatividad y desesperansa)
 No introspección

38. +
Tratamiento farmacológico
 Farmacológico + Psicoterápia – Más eficaz (+ $$$)
 Antidepresivos: Efectos terapéuticos 3 – 4 semanas
 IMAO (Inhibidores de la monoaminooxidasa) y tricíclicos
 Sustituidos por los más modernos
 Más amistosos
 Aumentarse hasta dosis máxima (4-5 sem)
 No aumentar si mejora con dosis bajas
 Promedio 6 meses
 Suspender: Disminuir gradualmente durante 1 – 2 semanas

39. +
Inhibidores de la
recaptación de
noradrenalina
Dosis (mg) Efectos secundarios
Desipramina 75-300
Somnolencia, insomnio,
HO, agitación, AC, +
peso, anticolinérgicos
Protriptilina 20-60 Peso
Nortriptilina 40-200 Insomnio, agitación
Maprotilina 100-225 Insomnio, agitación, HO
Inhibidores de la
recaptación de
serotonina
Citalopram 20-60
Insomnio, agitación,
sedación, malestar GI y
disfunción sexual
Escitalopram 10-20
Fluoxetina 10-40
Fluvoxamina 100-300

40. +
Sertralina 50-150
Inhibidores de la
recaptación de
noradrenalina y
serotonina
Amitriptilina 75-300
Somnolencia, HO, AC, +
peso, anticolinérgicos
Doxepina 75-300 =
Imipramina 75-300
Insomnio, agitación,
malestar GI
Trimipramina 75-300 =
Venlafaxina 150-375
Cambios patrón del
sueño, malestar GI,
síndrome de suspensión
Duloxetina 30-60
Malestar GI, síndrome de
suspensión
Fármacos pre y
postsinápticos
Nefazodona 300-600
Sedación, precisa ajuste
de dosis
Mirtazapina 15-30 Sedación, + peso

41. Fármacos pre y
postsinápticos
Dosis (mg) Efectos secundarios
Bupropión 200-400
Insomnio, agitación,
malestar GI
Fármacos de acción
mixta
Amoxapina 100-600
Somnolencia, insomnio,
agitación, AC, + peso,
HO, anticolinérgica
Clomipramina 75-300 Somnolencia, + peso
Trazodona 50-600
Somnolencia, HO, AC,
malestar GI, + peso