modulo neuroanestesia

1. ANESTESIA EN CIRUGÍA DE
COLUMNA Y TRAUMA
RAQUIMEDULAR
P R O F E S O R T I T U L A R :
D R . M I G U E L Á N G E L L Ó P E Z O R O P E Z A
R E S I D E N T E :
D R A . B E R E N I C E R A M Í R E Z V Á S Q U E Z
UMAE 25
MODULO: NEUROANESTESIA

2. CONTENIDO
• 1. Presentación clínica
• 2. Lesión Medular Aguda
• 3. Abordajes (Anterior/Posterior/360°)
• 4. Evaluación Preanestésica
• 5. Monitorización, Inducción, Manejo de la vía aérea y Posición Quirúrgica
• 6. Metas de Manejo
• 7. Mantenimiento Anestésico
• 8. Técnicas de analgesia postoperatoria

3. ANATOMÍA
• Dos curvas anteriores, o
lordosis (cervical y
lumbar)
• Dos curvas posteriores,
o cifosis (torácica y
sacra).

4. • Articulaciones facetarias proporcionan
estabilidad posterior
• Articulaciones del cuerpo proporcionan
estabilidad anterior y vertical.

5. COLUMNA CERVICAL
Permite movilidad
en tres dimensiones
que protegen de
daño a la médula
Flexión extensión
(de 130°- 140°)
Flexión lateral (de
85° - 90°)
Rotación axial (de
160° - 170°)
Articulación
occipitoatlantoidea
permite una ligera
flexión-extensión
Región C1-C2
permite la rotación
axial
Flexión máxima
ocurre en C4-C5-C6
a razón de 20° por
cada interespacio.

6. NERVIOS
• El diámetro
anteroposterior del cordón
cervical constituye
alrededor del 40% del
diámetro del canal
cervical.
• La médula espinal es
contigua al tronco del
encéfalo en el foramen
magnum.
• Adulto se extiende hasta el
cono medular L1-L2

7. Cuernos dorsales asociados con funciones sensoriales
Cuernos ventrales asociadas con funciones motoras y reflejos
espinales.
Tracto corticoespinal: conduce todos los impulsos motores
primarios.
Tractos vestibuloespinal y rubroespinal: función motora, se ubican en
las áreas ventral y lateral de la sustancia blanca.
Las áreas dorsales de sustancia blanca contienen los tractos de la
columna dorsal, tractos espinotalámicos y tractos espinoreticulares.

8. IRRIGACIÓN
MÉDULA ESPINAL
• Recibe sangre de la aorta a través de
las arterias vertebrales y segmentarias
o radiculares.
• Arterias principales:
• Arteria espinal anterior en el surco mediano
anterior o ventral
• Dos arterias espinales posteriores ubicadas
en el área de las raicillas nerviosas dorsales

9. • Flujo sanguíneo de la
médula:
• 60 ml/100 g/min
• La autorregulación en el
cordón
• PAM de 60 a 120 mmHg
• La hipoxemia y la
hipercapnia causan
vasodilatación, y la
hipocapnia causa
vasoconstricción

10. TRASTORNO
S
QUIRÚRGICO
S DE LA
COLUMNA
Columna
cervical
•Espondilosis cervical
•Mielopatía cervical
espondilótica
•Hernia de disco
cervical
•Siringomielia
Columna
torácica y
lumbar
•Disco herniado
•Espondilosis lumbar
•Estenosis raquídea
lumbar
•Espondilolistesis
degenerativa
Infecciones
•Osteomielitis
•Absceso epidural
Artritis
inflamatorias
•Artritis reumatoide
•Espondiloartritis
anquilosante
Osteoporosis

11. CLASIFICACIÓN
TUMORES ESPINALES

12. Escoliosis
Curvas torácicas mayores de 60°: disnea, enfermedad pulmonar restrictiva progresiva,
alteraciones cardiovasculares.
Relación directa entre la magnitud de la curva y la reducción de los volúmenes
pulmonares.
Síntoma inicial: dolor de espalda
Afecta más columna lumbar superior y toracolumbar inferior.
Conduce al acuñamiento de los cuerpos y discos vertebrales con rotación y traslación
progresivas de la columna
Proceso degenerativo

13. INDICACIONES
QUIRÚRGICAS:
• Dolor de espalda
persistente refractario al
tratamiento médico
• Déficits neurológicos
progresivos
• Deformidad espinal
progresiva
• Desequilibrio postural

14. PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Dolor (AGUDO/CRÓNICO)
• Procesos inflamatorios: dolor de predominio
matutino, acompañado de rigidez.
• Localizado, axial, lumbar o radicular.
CLAUDICACIÓN
NEUROGÉNICA DE LA
ESTENOSIS ESPINAL:
• Dolor difuso +
entumecimiento de
extremidades, al
levantarse, caminar y por
actividades que requieren
extensión de la columna.
• Mejora con el reposo, la
posición sedente y el
movimiento.
• Alteraciones respiratorias y cardiovasculares
(ESCOLIOSIS).
• Fracturas vertebrales por compresión
(OSTEOPOROSIS)

15. PRESENTACIÓN CLÍNICA
• SÍNTOMAS
NEUROLÓGICOS:
• Pérdida de la sensibilidad,
parestesias y debilidad en los
miembros superiores e
inferiores.
• Trastornos de la marcha,
espasticidad y disfunción de
esfínteres.
• Clonus típicos de lesión de
neurona motora superior
• Reflejos de estiramiento
muscular disminuidos
• Hiperreflexia generalizada
(RADICULOPATÍA / MIELOPATÍA)
• Atrofia muscular
• SIGNO DE LHERMITTE: Sensaciones
de descarga eléctrica en el brazo o la
espalda después de la flexión del
cuello.
SÍNDROME DE CAUDA EQUINA:
• Dolor lumbar
• Déficits sensitivomotores bilaterales en las
extremidades inferiores
• Disfunción de la vejiga, disfunción sexual y
pérdida de la sensibilidad perirrectal.

16. CLASIFICACIÓN MECANICISTA DE LAS LESIONES DE LA
COLUMNA CERVICAL. (ALLEN ET AL.)
Por fuerzas de impacto: tipos básicos
de trauma de la columna
• Hiperflexión
• Hiperextensión
• Compresión
• Rotación
• Cizallamiento
• Lesiones por avulsión
• Combinación de todos

17. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DESPUÉS DE UN
TRAUMATISMO
ESPINAL
Prevención de nuevas lesiones neurológicas
Mejora de la recuperación neurológica si existen déficits
Descompresión neurológica
Corrección quirúrgica de mala alineación o deformidad espinal.

21. LESIÓN MEDULAR
AGUDA
• Lesiones de la
columna tienen
predilección por áreas
móviles:
• Columna cervical
(75 % nivel C3-
C7)
• Unión
toracolumbar (16
% unión L1)

23. • FISIOPATOLÓGICA
IMPLICADA EN LA
LESIÓN MEDULAR
SECUNDARIA

25. ABORDAJES (ANTERIOR/POSTERIOR/360°)
• Procedimientos de
descompresión y estabilización.
• Extracción de material del
disco, hueso o tejido
ligamentoso.
• Instrumentación cervical
anterior: Trata lesiones
inestables de compresión-
flexión y flexión de distracción
+/- corpectomía descompresiva
ANTERIORES

26. • Alteración significativa de las estructuras
óseas o ligamentosas posteriores de la
columna cervical.
• Inestabilidad occipitocervical y
atlantoaxial.
• Inestabilidad espinal por lesiones de
flexión
• Lesión del ligamento posterior
• Luxación anterior
• Luxación facetaria bilateral
• Fracturas simples por compresión en
cuña.
POSTERIOR

27. • Lesiones significativas que involucran las
estructuras óseas o ligamentosas anteriores y
posteriores.
• Lesiones cervicales extensas
• Fracturas en lágrima por flexión
• Fracturas por estallido por compresión vertical
• Dislocación facetaria bilateral con compresión
discal
ANTERIOR-
POSTERIOR
COMBINADO

28. EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
VALORAR
COMORBILIDADES
USO DE
MEDICAMENTOS
ANALGÉSICOS
EVALUACIÓN
NEUROLÓGICA
VALORAR
INESTABILIDAD DE LA
COLUMNA
VÍA AÉREA
VALORACIÓN
CARDIOPULMONA
R
PROCEDIMIENTO
QUIRÚRGICO
(URGENCIAS/PROGRAMADA)
CONSIDERACIONE
S RADIOLÓGICAS

30. CONSIDERACIONES RADIOLÓGICAS
*Electromiografía y estudios de potenciales somatosensoriales*
Emisión computarizada de
fotón único tomografía por
emisión de positrones
(SPECT)
Tomografía
computarizada
Angiografía
por TC
Resonancia
magnética
Angiografía
por RM
Exploración ósea
Radiografía
simple
Tomografía
por emisión
de
positrones
(PET).

33. MONITORIZACIÓN
SISTÉMICA
• ECG
• Pulsioximetría
• Capnografía
• PANI
• Temperatura
• Sonda vesical
• PVC
• CVC
• Gases arteriales
NEUROFISIOLÓGICA
• BIS
• TOF
• Potenciales evocados
somatosensoriales corticales y
medulares (PESS)
• Potenciales evocados motores (PEM)
• Electromiografía espontánea y
estimulada
• Estimulación transcraneal

34. MANEJO ANESTÉSICO
MEDICACIÓN PREANESTÉSICA
• Broncodilatadores
• Procinéticos gástricos
• Ansiolíticos y analgésicos opioides dependerá del estado neurológico y ventilatorio
INDUCCIÓN
• Dependerá del estado cardiopulmonar, estabilidad hemodinámica y de la necesidad de
preservar la ventilación espontánea (paciente despierto).

35. MANEJO DE LA VÍA AÉREA
• Valorar la cinética generada en las estructuras cervicales
• INMOVILIZACIÓN MANUAL EN LÍNEA

37. • Algoritmo de manejo
de la vía aérea
sugerido para un
paciente con
sospecha de lesión
en la columna
cervical

38. INTUBACIÓN PACIENTE DESPIERTO
INDICACIONES
• Riesgo de aspiración (estómago lleno /retraso en
el vaciamiento gástrico
• Valorar inmediatamente el estado neurológico
• Columna cervical inestable
• Posibilidad de lesión medular postintubación
• Presencia de sistemas de tracción que impidan un
fácil acceso a la vía aérea

39. POSICIÓN QUIRÚRGICA
Sedente y
lateral
Dorsal /
Trendelenbur
g invertido
Prono

40. METAS DE MANEJO
ESTABILIZACIÓN DE LA COLUMNA
LIMITAR LA LESIÓN NEUROLÓGICA
ASEGURAR LA VÍA RESPIRATORIA
ESTABILIDAD HEMODINÁMICA
MANEJO DE FLUIDOS DIRIGIDA A OBJETIVOS
CONSIDERAR CUIDADOSAMENTE LA EXTUBACIÓN EN EL
CONTEXTO DEL NIVEL DE LESIÓN DE LA COLUMNA

41. MANTENIMIENTO ANESTÉSICO
• TÉCNICA EQUILIBRADA:
• Dosis bajas de un agente volátil junto con opioides.
• Óxido nitroso a 60% e isoflurano con un CAM< 0.5
• TIVA
• Propofol + fentanilo o remifentanilo
• ANESTESIA REGIONAL EN COMBINACIÓN CON ANESTESIA GENERAL:
• Control hemodinámico, disminución de la pérdida hemática y adecuado manejo del dolor
posoperatorio.

42. TÉCNICAS DE ANALGESIA POSTOPERATORIA
ABORDAJE
MULTIMODAL
• AINES
• Analgésicos opioides
• Anestesia regional y
neuroaxial central
Analgesia intravenosa
controlada por el
paciente

43. DESPERTAR
• EXTUBACIÓN PRECOZ: MAYORÍA DE LOS CASOS
• MANTENER LA INTUBACIÓN SÍ:
• Alteración de la ventilación causada por lesiones cervicales o torácicas altas
• Insuficiencia pulmonar preoperatoria
• Trastorno metabólico o debilidad muscular persistente
• Inestabilidad hemodinámica
• Cirugía mayor a 6 hr
• Edema facial importante

44. BIBLIOGRAFÍA
• Cotrell, J.E. (2016) Neuroanesthesia: Expert Consult: Online and print (6ta ed.)
Elsevier
• Raúl Carrilo E. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensivos neurológicos.
Editorial Alfil, S. A. de C. V.